林蘭教授異病同治甲狀腺結節、乳腺增生、子宮肌瘤

王秋虹，王師菡，易泳鑫

(中國中醫科學院廣安門醫院，北京100053)

甲狀腺結節是內分泌領域的常見病，劉星君等［1］調查顯示，無甲狀腺手術史的健康人群4 306例中，甲狀腺結節檢出率為15.7%，其患病率隨年齡增長呈增加趨勢，多發于女性。近年來，乳腺增生的發病率呈現上升趨勢，有研究［2］報道，其患病率達22.38%。子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤，其患病率達5.49%。甲狀腺結節、乳腺增生、子宮肌瘤三病嚴重危害廣大女性的身心健康。臨床發現多數患者常三疾或兩疾并患，林蘭教授認為雖然三者從西醫角度看屬于不同的疾病，但根據中醫理論，其病因病機相似，因而可異病同治。

1 “異病同治”的理論基礎

“異病同治”所體現的治療原則最早見于《黃帝內經》?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩鞔_提出“同病異治”“西北之氣，散而寒之;東南之氣，收而溫之，所謂同病異治也”。從側面體現了“異病同治”的治療學思想。《金匱要略》在辨證立法用藥上充分體現了“異病同治”的精神。后世諸多醫家在《黃帝內經》的基礎上結合自身臨床實踐均對其有所發揮，中醫“異病同治”的理論日臻完善。直至清·程文囿在《醫述·方論》中詳細記載:“臨床疾病變化多端，病機復雜，證候多樣，病勢的輕重緩急各不相同，故治法須變化萬千。人有強弱之異，病有新舊之分，時有四季之差，地有五方之別;有時同病須異治，有時異病須同治，而同一病的各個階段治法又不同。因此，只有隨證立方，隨病用藥，惟變所適，才能縱橫自如。”“異病同治”自此開始常為醫者所引用。

林蘭教授指出，中醫“異病同治”理論可從三個方面來闡述:一是不同疾病，病因相同，治法相同;二是不同疾病，病機相同，治法相同;三是不同疾病，患者體質相同，治法相同。中醫“異病同治”理論在甲狀腺結節、乳腺增生、子宮肌瘤三病合并的治療過程中有重要的指導作用。

2 情志不暢是三者的重要病因，疏肝散結是重要治法

《靈樞·經脈》對足厥陰肝經的循行作了詳細記載:“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……循股陰，入毛中，環陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于齒?！庇纱丝梢?，從發病部位看，甲狀腺、乳房和胞宮均位于足厥陰肝經所過之處，與肝經密切相關。從臨床發病特點來看，患甲狀腺結節、乳腺增生、子宮肌瘤者多存在長期的抑郁焦慮等情志不遂病史。甲狀腺結節屬于中醫學“癭瘤”范疇，多因情志內傷，痰濁凝結所致。《濟生方·癭瘤論治》曰:“夫癭瘤者，多由喜怒不節，憂思過度而成斯疾焉，大抵人之氣血，循環一身，常欲無留滯之患，調攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤。”而女性較之男性更易患甲狀腺結節。正如《圣濟總錄》所載:“癭瘤乃憂恚氣結所出，且婦人多有之，蓋憂恚甚于男子也。”乳腺增生癥屬中醫學中的“乳癖”范疇，明《外科正宗》記載:“乳癖乃乳中結核，形為丸卵，或重墜作痛，或不痛，皮色不變，其核隨喜怒消長，多由思慮傷脾，惱怒傷肝，郁結而成?！弊訉m肌瘤屬中醫學的“癥瘕”范疇，《女科經論·癥瘕痃癖》指出:“此證多兼七情虧損，五臟氣血乖違而成。”女子以肝為先天，肝體陰而用陽，由于女子經孕產乳的生理變化，常致肝血肝陰不足，肝失條達而為病。

林蘭教授指出在治療此三種疾病時，強調“異病同治，治肝為本”的治療原則［3］。提倡應遵循《內經》“木郁達之”的原則，采用疏肝散結的方法。甲狀腺結節、乳腺增生、子宮肌瘤均可因情志刺激引起，臨床上可具有肝氣郁結、肝郁脾虛、肝郁化火或肝陽上亢等共同的病機，故在治療時皆可從調理肝臟著手，采用疏肝、清肝、柔肝之法，調暢氣機，在治療中謹守病機，辨證用藥。

3 痰瘀互結是三者的主要邪實因素，化痰祛瘀是重要治法

由于七情內傷，肝失疏泄，肝氣郁結日久，橫逆犯脾，脾運失司，津液失布，聚濕生痰，痰濁黏滯，阻礙血循，氣血凝滯則痰瘀搏結而成包塊，痰瘀搏結于頸前，發為癭瘤;聚于乳絡，發為乳癖;聚于胞脈發為子宮肌瘤。瘀血、痰濁均是三病過程中形成的病理產物，二者可相互影響，或因瘀致痰，或因痰致瘀。痰瘀膠結難化，則疾病纏綿難愈。《外科正宗》亦指出“非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。

林師認為，痰瘀互結是三病的共同病機，在治療時都可以采用化痰活血散結的治法。臨證當明辨痰瘀的偏重，若因痰致瘀者，當理氣化痰為主，兼以活血化瘀;若因瘀致痰者，當活血化瘀為主，理氣化痰為輔;若痰瘀并重者，則化痰祛瘀并施。另外，治療甲狀腺結節同時應適當選用清利咽喉之品，以緩解頸部不適。治療乳腺增生除了要疏肝活血之外，還應注意溫補脾腎。對于子宮肌瘤患者還應根據辨證不同，注重溫補下焦，補氣養血。

4 “結節體質”的探討

在臨床診療中，常會發現患者往往因甲狀腺結節就診，但建議其做乳腺、子宮的彩超等檢查后發現合并有乳腺增生或結節、子宮肌瘤等。導師林蘭教授應用疏肝散結等方法治療甲狀腺結節的同時，發現患者乳腺增生及子宮肌瘤的癥狀可得到明顯緩解。林蘭教授將這種甲狀腺結節、乳腺增生癥、子宮肌瘤二疾或三疾共患的病人稱為“結節體質”患者?！爸嗅t體質，指人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎上所形成的形態結構、生理功能和心理狀態方面綜合的、相對穩定的固有特質，是人類在生長發育過程中所形成的與自然、社會環境相適應的人體個性特征［4］。個體體質的差異性決定了其對特定疾病的易感性，疾病證候的類型及疾病傳變、轉歸、愈后的傾向性。從調理體質的角度入手是防止其病情進展的重要環節。西醫重在治“人的病”，而中醫重在調“病的人”，通過多靶點用藥，從整體上調節人的內環境，使其恢復穩態。醫生可以指導女性在甲狀腺結節、子宮肌瘤和乳腺增生的高發年齡階段，病情較輕的階段，有針對性地指導患者通過飲食調養、藥物治療、調暢情志、體育鍛煉及生活習慣等途徑調整其病理體質，消疾病于萌芽狀態，防止其進一步發展變化。發現甲狀腺結節者，應建議患者查乳腺、子宮附件的超聲檢查。

5 西醫病理基礎相似

西醫學對三病的病因病理目前尚不十分清楚。一般認為是由于卵巢分泌功能紊亂尤其雌激素分泌過多影響和刺激甲狀腺細胞、乳腺組織和子宮平滑肌所導致的。體外試驗證實雌激素能促進甲狀腺、乳腺、子宮組織中細胞的生長，應用雌激素受體拮抗劑能抑制其細胞的增殖;這三種細胞中均存在雌激素受體(estrogen receptor，ER)，病變組織ER比周圍正常組織ER陽性率高。雌激素作為一種潛在的分裂原，可通過各種不同的方式促進三種細胞的增殖［5-6］。雖然甲狀腺結節、乳腺增生與子宮肌瘤的發病部位分別在甲狀腺、乳房和胞宮，三者屬于不同的疾病，但其有著相似的病理基礎，因而可異病同治，從多靶點進行整體調節。

6 小結

甲狀腺結節、乳腺增生、子宮肌瘤是三種具有多方面內在聯系的女性常見病、多發病。從中醫角度講，三者在疾病過程中部分病因病機相同，情志因素是三種疾病共同發病的病因，其病理基礎同為氣滯、痰凝、血瘀。從西醫角度講，三者均為雌激素相關性疾病，有著相似的病理基礎。林師認為，病人多屬“結節體質”，中醫治療應以疏肝散結為治療總則，以調暢氣機為主，兼以活血、化痰、軟堅散結。三者可采用相同的方法治療，體現了“異病同治”的中醫治療學思想。但三者終究是不同的疾病，其具體治法也應各有側重。三者都存在氣滯痰瘀互結，但甲狀腺結節以痰濁為主，乳腺增生以沖任失調為主，子宮肌瘤以瘀血為重;甲狀腺結節的治療重在化痰散結，乳腺增生的治療重在疏肝理氣、調補沖任，子宮肌瘤的治療重在活血通絡。三種疾病同中有異，異中有同，臨床當以辨證論治為活法，既考慮“證”的同一性，又注重“病”的差異性，病證結合，如是才能在臨床中取得較好的療效。

［1］劉星君，滕衛平，施秉銀，等.健康成人甲狀腺結節4 306例患病情況調查［J］.第四軍醫大學學報，2009，30(19):1982-1984.

［2］聶曉偉，談勇，錢云.盆腔炎、乳腺增生癥、子宮肌瘤、卵巢囊腫臨床流行病學現狀分析［J］.遼寧中醫藥大學學報，2012，14(7):108-110.

［3］鄭亞琳，黃達，林蘭.林蘭教授治療甲狀腺疾病經驗介紹［J］.新中醫，2013，45(9):175-176.

［4］中華中醫藥學會.中醫體質分類與判定(ZYYXH/T157-2009)［J］.世界中西醫結合雜志，2009，4(4):303-304.

［5］叢萍.外周血雌二醇水平與同時患有甲狀腺結節子宮肌瘤和良性乳腺疾病之間的關系［D］.濟南:山東大學，2009.

［6］華特波，孟憲瑛，王廣義，等.甲狀腺組織中COX-2、MMP-9、VFGF和RET的檢測及其在甲狀腺乳狀癌早期診斷中的意義［J］.吉林大學學報:醫學版，2011，37(4):712-717.