邵朝弟教授中西醫結合治療狼瘡性腎炎

董 文，曹寶岑，巴元明

(1.湖北中醫藥大學，武漢430061;2.湖北省中醫院，武漢430061)

狼瘡性腎炎(LN)是系統性紅斑狼瘡(SLE)最常見和最重要的內臟并發癥。我國LN發病率高，隨著社會工業化，環境污染加重，有不斷升高的趨勢［1］。SLE腎活檢腎受累幾乎為100%，其中50%以上有腎損害的臨床表現［2-3］。狼瘡性腎炎病情常遷延反復，易出現各種并發癥。西醫使用糖皮質激素、細胞毒性免疫抑制劑等治療，對病情的緩解及穩定起到了較好的作用，但在激素治療過程中易出現撤減困難、不良反應及并發癥多，患者依從性差等情況。據臨床總結［4］，在應用激素治療的同時，合理的結合中醫辨證治療，有利于激素的減量，也能減輕其不良反應和并發癥，在提高臨床療效等方面有著獨特的優勢。邵朝弟教授是全國著名的腎臟病專家、全國名老中醫、國家中醫藥管理局重點學科學術帶頭人，第二，三，五批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。邵老從事腎內科臨床、教學、科研五十載，對診治狼瘡性腎炎積累了豐富的臨床經驗，并自擬“狼瘡腎方”，隨證加減，療效確切。筆者有幸跟隨邵老門診，受益頗多。現就邵老臨床治療狼瘡性腎炎的經驗總結如下。

1 病因病機

本病中醫古籍中無確切的病名，但從其發病及臨床表現體征分析，屬中醫學“痹病”“陰陽毒”“丹毒”“水腫”“血證”等病范疇［5］。《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》有:“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽痛，唾膿血”“陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”。邵老認為，LN的發生多因先天不足，毒邪侵入，陰陽氣血失調，導致毒邪內蘊于臟腑經絡，血脈凝滯而致。正虛邪實是LN的主要病機特點，其中正虛以陰虛為主，攻注于腎，腎臟受損，致封藏無權，失于固攝，邪實以熱毒最為關鍵。本病基本病因病機為內、外火熱毒邪浸淫不能分清泌濁，開闔失司，加之熱毒擾動，邪毒閉阻經絡，血脈瘀滯，而加重腎臟損傷，共同導致精微下泄，形成蛋白尿、血尿、管形尿等。在LN早期和急性活動期或穩定期等病變不同階段，均有火熱毒邪灼傷血脈致血液瘀滯，故瘀血始終是重要病理因素之一，不僅能直接引起血尿等臨床癥狀，且熱壅血瘀，深入臟腑，攻注于腎，阻于腎絡，加重腎臟損害。同時瘀久化熱又可致瘀熱，瘀熱互結阻于腎絡，不僅引起血尿、蛋白尿等臨床癥狀，更加重腎臟損害，是病程中多個階段均可發生的重要病理因素。

通常本病早期和急性活動期多表現為一派熱毒熾盛之象，后隨著激素大劑量使用，病人又會出現陰虛火旺的表現，癥見:手足心熱、口干咽燥、頭暈耳鳴、舌紅少苔等表現。穩定期即激素撤減階段病人熱勢已退，以陰虛內熱，余熱未清為主，同時因長期使用大量激素后耗氣傷陰，故表現以肝腎陰虛和氣陰兩虛證為主。

2 治療原則

邵老遣方用藥時，重視穩定期的治療，認為此期關系控制病情的發展并減少復發率。根據LN病機特點，此期多表現為氣陰兩虛、肝腎陰虛之證，宜滋補肝腎、益氣養陰。針對穩定期的特點并結合臨證經驗，自擬“狼瘡腎方”，以“滋陰清熱，補腎益氣”為大法，靈活運用“活血、化瘀、理氣”等法。隨證加減，配合激素、免疫抑制劑，有利于激素減量，減少不良反應，調整機體陰陽氣血和臟腑功能，調節免疫平衡，提高生存質量，臨床療效卓著。

3 辨證論治

3.1 主方分析 自擬“狼瘡腎方”由生地黃、山藥、山茱萸、茯苓、知母、牡丹皮、炙甘草等藥物組成。本方以“六味地黃湯”為主方化裁而成。方中生地黃甘、苦、寒，歸心、肝、腎經，甘寒養陰，苦寒泄熱，入肝腎經而滋陰降火，養陰津而瀉伏熱，為君藥，《珍珠囊》謂:“涼血，生血，補腎水真陰”。山茱萸味酸微溫質潤，入肝經，滋補肝腎，秘澀精氣，為平補陰陽之要藥，于補益之中又具封藏之功;山藥甘平，主入脾經，補后天以充先天，同為臣藥。知母味苦、甘，性寒，入肺、胃、腎經，王好古云:“知母能瀉肺火，滋腎水，治命門相火有余”;茯苓健脾利濕;牡丹皮清泄相火，并制山茱萸之溫，俱為佐藥。生地黃、知母、甘草有激素樣增效作用，有利于激素的撤減。有研究［6］發現生地黃、知母、甘草能部分拮抗地塞米松對腎上腺皮質功能的抑制，從而使血漿皮質醇濃度升高。邵老認為，澤瀉可利水消腫、滲濕、泄熱，恐其傷陰傷津，故很少使用澤瀉。甘草為使藥，甘草清熱解毒，又可調和諸藥。

3.2 藥物加減 兼下焦濕熱者，癥見小便黃赤灼熱，心煩口渴，夜寐不安，舌紅，苔黃膩，脈數。常合小薊飲子之義加車前子、益母草、蒲公英等以清熱利濕，使濕從下利，則濕去熱孤，熱自易解。兼肝火亢者，癥見煩躁易怒，大便干結，舌紅苔少，脈弦數。常合一貫煎以滋水涵木，調暢氣機，從而使血循經而行。兼脾腎陽虛者，癥見腰膝酸冷，納呆便溏，舌淡胖有齒痕。常伍菟絲子、杜仲、懷牛膝、干姜、續斷等藥于大隊養陰藥中以合“陰中求陽”之義，同時配伍少量桂枝，兼取“少火生氣”之義。

同時，邵教授還善于根據患者主要伴隨癥狀不同，注意隨癥用藥。關節肌肉酸痛者，加用桂枝、威靈仙以溫經通脈，祛風通絡;面部蝴蝶紅斑、皮膚紫斑者，加用地膚子、赤芍、白花蛇舌草、酒制大黃等以清血分熱毒;兼有蛋白尿表現者，常加水陸二仙丹(金櫻子、芡實)及萆薢以收澀精微，分清別濁;尿少浮腫者，加冬瓜皮、玉米須;若患者因肝腎陰虛出的顏面潮紅、痤瘡、青春痘等，則在基礎方上加用重樓、蒲公英，往往能夠取得明顯的臨床改善效果［7］。

4 病案舉例

華某，女，20歲，2013年3月7日因“面部紅斑伴腎功能異常1年余”為主訴就診。患者1年前無明顯誘因出現面部對稱性盤狀紅斑，關節肌肉酸痛伴腰部不適，查腎功能示:CREA 110.2 uml/L。2011年12月于外院腎活檢示:狼瘡性腎炎(Ⅲ型)，治療后腎功能恢復正常，間斷復查尿常規示潛血波動在(+～±)，肌酐偶有異常。期間規律服用強的松(20 mg，1次/d)。入院癥見:面部對稱性盤狀紅斑，皮膚干燥脫皮，勞累后腰部不適。查體:一般可，心肺聽診無異常，雙腎區叩擊痛，舌尖紅，苔黃，脈弦細。輔檢:入院查腎功能示:CREA 98.0 uml/L，K+5.4 mmol/L。尿常規示:潛血(±)，蛋白(±)，紅細胞(+)。西醫診斷為:狼瘡性腎炎，中醫辨證屬肝腎陰虛內熱。治法:滋補肝腎，清熱涼血。處方:自擬“狼瘡腎方”加赤芍10 g，牡丹皮15 g，地膚子10 g，續斷 15 g。3 劑，水煎服，1劑/d，分2次早晚空腹溫服。2診:面部皮膚干燥較前好轉，不癢，仍訴關節肌肉酸痛，易疲勞，勞累后伴腰部不適，舌紅，苔薄白。尿常規示:潛血(±)，蛋白(－)，紅細胞(－)。辨證屬氣陰兩虛，以“益氣養陰，涼血止血”為法。處方:上方加茜草10 g，白茅根30 g，威靈仙10 g，桂枝9 g。7劑水煎服。3診(2013年3月22日)服藥后偶有氣短，余癥基本消失，舌紅，苔薄白，脈細。復查尿常規正常。為鞏固療效，守上方加黨參10 g，黃芪30 g，白術10 g。隨癥加減，繼服8個月，期間強的松規律減量至5 mg，定期復查腎功能、尿檢正常。

5 臨證體會

狼瘡性腎炎治療的最終目標是控制狼瘡活動、阻止腎臟病變進展、最大限度地降低藥物治療的不良反應［8］。對狼瘡性腎炎的治療，目前仍以激素治療為主，且患者需終身服用。邵老認為應采取辨病與辨證結合的中西醫結合診療模式。本病以腎陰虧虛為本，又因熱邪之毒久傷機體臟腑，再加上長期大量服用激素，導致陰虛之證嚴重，久病體虛，耗氣傷津，每易出現氣陰兩虛、肝腎陰虛之證。針對穩定期特點，自擬“狼瘡腎方”以滋補肝腎、益氣養陰為大法，以六味地黃湯為主方化裁而成。邵老認為，狼瘡性腎炎病人尤應避免感染而誘發或加重病情。SLE患者免疫功能低下，激素、免疫抑制劑的應用，亦能降低機體免疫力而引起嚴重感染。狼瘡腎病死因中42.8%～50.0%為感染，占本病死因的第1位［9］。《內經》云:“正氣存內，邪不可干”，在氣陰兩虛階段，常伍以黃芪、白術、黨參以健脾益氣、扶正固表，同時重用黃芪還能增強患者免疫力［10］。總之，邵老治療本病之特色在于重視陰虛之病機，并且貫徹整個病程之中。采用中西醫結合治療LN已取得成效，中藥在緩解癥狀，提高療效和減輕西藥的不良反應等方面具有優勢。在西醫辨病的基礎上結合中醫辨證，在紛繁諸癥中，馭繁為簡，用藥簡潔，療效甚佳。

［1］中華醫學會.臨床診療指南:腎臟病學分冊［M］.北京:人民衛生出版社，2011:59.

［2］王海燕.腎臟病學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:1334-1335.

［3］陸再英，鐘南山.內科學［M］.7版.北京:人民衛生出版社，2008:863-865.

［4］李曉穎.狼瘡性腎炎中醫藥治療進展［J］.長春中醫藥大學學報，2013，29(2):362-364.

［5］戴京璋.實用中醫腎病學［M］.北京:人民衛生出版社，2002:329.

［6］陳銳群，查良倫，顧天爵.祖國醫學“腎”的研究中有關滋陰瀉火藥作用的探討Ⅱ:生地黃、知母、甘草對地塞米松反饋抑制作用的影響(動物實驗)［J］.上海第一醫學院學報，1979，6(6):393-398.

［7］巴元明，謝立寒，李婷.邵朝弟治療腎病常用藥對舉隅［J］.湖北中醫雜志，2013，35(4):28-29.

［8］董競成，蔡定芳.腎虛與科學［M］.北京:人民衛生出版社，2007:262.

［9］劉新華，毛海萍，葉任高.急性重癥狼瘡性腎炎死因分析［J］.內科急危重癥雜志，2000，6(4):175-176.

［10］唐英，何立群，沈沛成，等.黃芪注射液合脈絡寧注射液治療慢性腎炎血尿臨床觀察［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2010，11(6):524-525.