代謝綜合征中醫(yī)證型與檢驗指標相關性研究進展

代謝綜合征中醫(yī)證型與檢驗指標相關性研究進展

方卉1，駱天炯2*

(1.南京中醫(yī)藥大學，南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院， 南京 210001)

摘要：中醫(yī)認為代謝綜合征的發(fā)生與先天稟賦不足、情志不暢、飲食不節(jié)、勞逸失調等密切相關。本虛標實是基本病機,不同患者在本病的不同階段病機各不相同。本虛包括氣血陰陽的虧虛,標實包括氣滯、水濕、痰濁、血瘀等。中醫(yī)辨證可將代謝綜合征分為氣滯濕阻、痰瘀互結、氣陰兩虛及脾腎氣虛4種證型。總結代謝綜合征不同中醫(yī)證型與臨床常用理化指標水平高低的關系，明確其在現(xiàn)代醫(yī)學常用檢測指標上的差異性,可為各證候判定提供可能的客觀化臨床檢測參考依據，為早期防治提供預測指標，為臨床治療提供新思路和方法。

關鍵詞：代謝綜合征；中醫(yī)證型；檢驗指標

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2015.06.079

中圖分類號：R259文獻標志碼：A

文章編號：2095-6258(2015)06-1317-04

基金項目：江蘇省中醫(yī)藥局科技項目“E-選擇素基因A561C多態(tài)性與代謝綜合征中醫(yī)證型的相關性研究”(LZ13111)。

作者簡介：方卉(1990-)，女，碩士研究生，主要從事中醫(yī)內科學老年病臨床研究。

收稿日期:(2015-05-23)

*通信作者：駱天炯 ，女，主任中醫(yī)師，電話-18951755199， 電子信箱-969914725@qq.com

Research progress about relationship between traditional Chinese medicine distinction of MS and lab examinations

FANG Hui1，LUO Tianjiong2*

(1.Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210029,China;

2.The Third Affiliated Hospital to Nanjing University of TCM，Nanjing 210001,China)

Abstract：Traditional Chinese medicine (TCM) believes that the occurrence of metabolic syndrome (MS) is closely related to congenital weakness, emotional disturbance, improper diet and physique difference. The basic pathogenesis is principal deficiency and secondary excess. Different patients have different pathogeneses during different periods of MS. Principal deficiency includes insufficiency of qi, blood, yin and yang and so on, while secondary excess involves qi stagnation, dampness stagnation ,phlegm turbidity and blood stasis and so on. TCM can classify MS into four distinctions which include qi and dampness stagnation, accumulation of sputum and blood, deficiency of qi and yin, qi deficiency of spleen and kidney. This thesis reveals the level relationship between TCM distinctions of MS and usual clinical lab examinations, and clarifies its variation within modern medicine usual examinations, which can offer possible and objective factors for determining various kinds of clinical manifestations, and offer predicted index for patients in the early stage of MS, as well as provide a new idea and method for treatment.

Keywords：metabolic syndrome;TCM distinction;lab examinations

隨著人民生活水平的日益提高，以代謝綜合征(MS)為代表的代謝異常疾病已成為當今影響人類健康的最主要非傳染性疾病之一[1]。 顧東風等[2]在全國35～74歲的成年人群中根據國際糖尿病聯(lián)盟2004年度推薦的有關中國人MS的標準選擇15 540例個體，結果MS患病率男女分別為10.0%和23.3%，其中北方居民患病率高于南方(23．3%vs． 11．5% )，城市居民高于農村(23 5%vs．14．7% )。近年來，各醫(yī)家對MS的認識持不同觀點，有將其分為胃強脾弱、陰陽兩虛、脾濕中阻、心腎不交、血脈瘀阻[3]，也有提出肝火亢盛、痰濁壅盛、陰虛陽亢的證型[4]，朱琳等[5]研究表明 MS 患者中氣陰兩虛型和痰瘀阻絡型最為常見，陰陽兩虛證患者數量相對較少。筆者借助相關硬性指標，在望聞問切的基礎上探討其與代謝綜合征中醫(yī)證型的相關性。

1病因病機

曹擁軍等[6]認為MS的主要病機可以概括為：素體肥胖，或飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，情志不暢，損傷脾、肺、腎之氣，釀生痰濕，阻滯氣機，化瘀阻絡，致使成為以痰濕(痰熱)、血瘀、火熱為標，脾虛、氣虛、陰虛為本的頑癥。2007年中華醫(yī)藥學會糖尿病分會發(fā)布《糖尿病中醫(yī)防治指南》，把MS主要辨證分為氣滯濕阻、痰瘀互結、氣陰兩虛及脾腎氣虛4型。以上4個證型按排列順序可以看作是MS病情由輕到重的發(fā)展規(guī)律。本病發(fā)展之初是氣滯濕阻證，機體氣機運行不暢，導致痰濕內停，由于此時正氣未衰，主要矛盾是陰陽失調，但臟腑有一定的自我調節(jié)作用。如果在此階段未及時進行治療，則氣血運行不暢，氣滯導致血瘀，痰濕與瘀血相互影響，形成痰瘀互結證。氣陰兩虛證可看作第3個階段,本階段正氣進一步耗傷，臟腑功能下降，痰瘀在體內久而化熱，耗氣傷陰，為虛實夾雜之證。若病情加重，臟腑功能嚴重受損，脾虛無以生化水谷精微，先天之精失于濡養(yǎng)，則最終導致脾腎兩虛。

2辨證分型

2．1氣滯濕阻證該證關鍵在于氣機閉阻。肺為水之上源，氣血津液的輸布都依賴肺的宣發(fā)肅降，否則就會形成痰濁、濕邪等。在MS患者的病程演變中，多有長期氣機郁滯不暢的因素影響[7]，“氣”的失調貫穿疾病始終。紀少秀等[8]認為本證乃疾病初期，常見到氣盛、氣郁相兼，隨著疾病對機體的不斷消耗，最后逐漸演變成氣郁兼夾氣虛。楊宇峰等[9]研究發(fā)現(xiàn)體內糖類、脂類、蛋白質的代謝紊亂會促使氣滯濕阻證的發(fā)生，從某一方面來說可以看成是MS中醫(yī)證候的物質基礎。渠昕等[10]在對這4種證型相關指標進行研究時發(fā)現(xiàn)氣滯濕阻證的腹圍及體質量指數(BMI)高于氣陰兩虛證及脾腎氣虛證。另外，氣滯濕阻證和痰瘀互結證的總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹胰島素、餐后2 h胰島素和瘦素均明顯高于其他二證。探討其中的原因，不能排除與“痰濕“有關。痰濕體質被認為是MS的一種易患體質。肥人多痰濕，痰濕患者多表現(xiàn)為體形肥胖，易患膏粱之疾。從基因層面上展開研究，發(fā)現(xiàn)痰濕體質與IR具有多種相關的因素,且這些因素多集中在糖脂代謝等方面,可能具有氧化應激、炎癥反應通路的交叉,或者胰島素誘導基因-2、過氧化物酶體增殖物活化受體等指標變化,同時可增加心腦血管疾病及腫瘤的發(fā)病趨勢[11]。因此，氣滯濕阻是可能導致脂肪代謝紊亂，鏈接肥胖，最終發(fā)展為IR相關疾病的重要因素。2．2痰瘀互結證本證主癥見頭重如裹，胸悶如窒，肢麻沉重，兼見皮膚增厚粗糙，舌質紫暗或有斑點，舌下絡脈青紫，脈滑或結代。分析該證可發(fā)現(xiàn)痰與瘀相互影響，痰為津液凝聚，瘀為血行停滯。津液與血液的正常運行惟賴于氣的推動。氣行不暢，妨礙氣化，津液停聚成痰，痰濁內阻，一則妨礙臟腑氣化，二則阻礙血之運行，導致瘀血內停，是因痰致瘀。反言之，瘀可生痰，瘀血內阻，氣機失和，津液輸布失調，結聚成痰，最終導致痰瘀互結，二者聯(lián)系緊密。 研究[12]顯示IR和高瘦素血癥在痰濁阻遏證中的作用更加顯著。而祝之明[13]研究發(fā)現(xiàn)在IR狀態(tài)下，胰島素失去了對血管的保護作用，動脈粥樣硬化風險上升，血液處于高凝狀態(tài)，可看作是中醫(yī)理論所述“瘀血”之范疇，進一步證實了中醫(yī)學關于本證痰、瘀相互聯(lián)系，相互影響的觀點。目前已經證實MS患者[14]血管內皮細胞功能嚴重受損，動脈粥樣斑塊逐漸形成。實驗結果[15]表明，動脈硬化程度與MS的發(fā)展程度相關。痰瘀[16-17]在MS中醫(yī)辨證論治中占有重要地位，被認為是最終導致心腦血管疾病的發(fā)生重要因素之一。曾靖等[18]在實驗第16周時，發(fā)現(xiàn)痰瘀組大鼠主動脈內膜下泡沫細胞和平滑肌細胞中度增生，伴有炎癥細胞浸潤，脂質沉積，彈力纖維紊亂及增粗；非痰瘀組大鼠主動脈內膜下只見上述細胞聚集，內膜輕度增厚，這都表明痰瘀與動脈粥樣硬化密不可分。另外，痰瘀互結型MS患者的血清總膽紅素水平低于非痰瘀互結型，血清總膽紅素聯(lián)合腹圍、BMI、頸動脈內膜中層厚度(IMT)、LDL-C可以作為MS痰瘀互結型辨證指標，痰瘀互結型MS患者IMT水平髙于非痰瘀互結型,其發(fā)生動脈粥樣硬化概率較大[19]。另一方面，梁潤英等[20]證實痰瘀互結證存在著明顯的脂代謝紊亂，尤其是TC、三酰甘油(TG)及LDL-C水平升高，這些都從微觀上成為中醫(yī)辨證依據，證實了不同血脂水平與中醫(yī)證候分型的關系。 隨著對MS研究的深入，大量證據表明作為MS中心環(huán)節(jié)的IR，其發(fā)生與炎癥有關[21]。炎癥是IR的觸發(fā)因素，當機體受到各種刺激后，體內細胞因子如腫瘤壞死因子α(TNF-α)和細胞因子白介素6(IL-6)分泌增加。TNF-α是一種促炎因子，其作用體現(xiàn)在血管內皮功能、IR、脂類代謝等各個方面，已經被公認是MS發(fā)病過程中重要的因子之一。IL-6不但可以抑制糖原合成，增加糖原分解，更能夠使血清中游離脂肪酸水平上升，從而產生抵抗胰島素的作用。王坤玲等[22]發(fā)現(xiàn)MS各組患者的TNF-α和IL-6高于正常對照組(P<0．01)，不同證型增高程度不同，結論是陰陽兩虛組 < 氣陰兩虛組 < 胃熱脾滯組 < 痰瘀阻滯組。提示TNF-α、IL-6的水平可反應MS的嚴重程度，這其中特別是對痰瘀互結證的客觀化分型具有指導意義。在IL-6、TNF-α等刺激下，肝臟合成和釋放C反應蛋白。朱亞琴等[23]研究發(fā)現(xiàn)痰濁瘀阻組的超敏C反應蛋白(hs-CRP)值位于各組首位。所以，TNF-α、IL-6及hs-CRP可以作為痰瘀互結證的分型依據。2．3氣陰兩虛證氣陰兩虛的患者可見氣短神疲，倦怠乏力等氣虛表現(xiàn)，兼伴心悸失眠，五心煩熱，自汗盜汗，口渴喜飲，尿赤便秘的陰虛癥狀，舌紅，脈細弱無力或弦細。劉晴晴[24]提出BMI、TG與氣陰兩虛證呈負相關，空腹血糖與氣陰兩虛證呈正相關。王旭等[25]發(fā)現(xiàn)在本文闡述的4組證型中，氣陰兩虛證的TG、LDL-C水平最低，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平位于第二，TC水平排名第三，說明隨著MS病情的進展,中醫(yī)證型的演變?yōu)橛商禎褡瓒糇C向氣陰兩虛證演變,且血脂水平隨證型變化呈下降趨勢。溫偉波等[26]將MS分為氣陰兩虛、肝郁氣滯、脾虛痰濕、氣虛血瘀4種證型，調查發(fā)現(xiàn)在4個證型中氣陰兩虛型患者最多，氣陰兩虛型的平均積分明顯高于其他3個證型，并與IR呈正相關(P<0．05) 。在所有患者中胰島素抵抗指數(HOMA-IR)越大，氣陰兩虛型所占比例越高。張效麗[27]研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)各證型之間,IR在氣陰兩虛證患者中體現(xiàn)最為明顯,指出本證為MS病情危重階段，可根據HOMA-IR數值的不同，為MS的中醫(yī)辨證分型提供參考指標。在前文中提到hs-CRP可以作為痰瘀互結證的分型依據，但韓菲[28]實驗結果表明hs-CRP水平在MS患者中普遍升高，其中以氣陰兩虛證最為明顯，痰瘀互結證僅排在實驗中所有6種證型的第4位，這可能與不同實驗研究的中醫(yī)證候分型標準、樣本所在地區(qū)、數量以及檢測方法、試劑有關，還需要更進一步大樣本的動物實驗及臨床試驗來驗證。2．4脾腎氣虛證主癥為神疲乏力，腰膝酸冷，或畏寒肢冷，食少納呆，次癥為心悸失眠，自汗易感，氣短懶言，脘腹脹滿，舌體胖大，色淡，脈沉細無力。脾腎氣虛是MS特別是老年患者發(fā)病的重要病理基礎。脾主運化，為后天之本，氣血生化之源，是人體氣機升降的樞紐。脾氣虧虛，則運化失調，水谷精微輸布障礙，聚于體內形成痰、濁、脂，發(fā)為本病。研究表明，脾氣虛證可引起消化功能失調及激素分泌障礙[29]。腎為先天之本，腎氣虛則會影響整個五臟六腑功能失調，《靈樞·刺節(jié)真邪篇》曰：“真氣者，所受于天，于谷氣并而充身者也。”說明真氣一方面來源于腎中精氣，同時也依賴于后天脾胃谷氣。若腎氣漸虧，久而可致脾失健運，津液輸布障礙，聚而成痰，發(fā)生眩暈、胸痹、中風等。 MS脾腎氣虛患者日久必然導致脾腎陽虛。脾陽虛可以減弱體內胰島素發(fā)揮正常的生理作用。林蘭等[30]研究發(fā)現(xiàn)，脾陽虛會導致胰島素自身功能喪失，此時血糖難以被真正利用，久而久之發(fā)展為糖尿病。同時，腎陽虛也會導致IR，這是因為腎陽虛促使β細胞釋放出一種未成熟顆粒，當它進入血液后會減少胰島素受體數量，影響受體發(fā)揮正常作用，進一步減少與胰島素的結合[31]。目前已通過復制脾虛證MS大鼠模型，采集血漿標本找到如N-乙酰基-D-葡萄糖胺、溶血磷脂酰膽堿等特征性代謝產物[32]。林士毅[33]提出MS脾腎氣虛與脂聯(lián)素(adiponectin,APN)下降關系密切，APN可作為MS中醫(yī)分型的一個參考指標，它的數值變化與MS的病程長短及危重程度呈正相關。隨著病情逐漸深入，患者正氣逐漸被消耗，邪氣日久入里，APN水平也明顯降低。血清腎上腺髓質素近年來也備受關注，研究發(fā)現(xiàn)其在肥胖小鼠的脂肪組織尤其是腹腔脂肪表達明顯增強。因其可發(fā)揮調節(jié)脂肪代謝、增加胰島素敏感性的作用，并且在IR的脂肪細胞中表達是上調的，表明它可能對機體發(fā)生肥胖有保護作用，且與IR密切相關。石劍華[34]指出與痰濕壅盛型相比，血清腎上腺髓質素的表達水平在脾腎兩虛組中表達較高，結果具有統(tǒng)計學意義。綜上所述，N-乙酰基-D-葡萄糖胺、溶血磷脂酰膽堿、APN、血清腎上腺髓質素可以考慮作為MS脾腎氣虛證辨證的客觀依據。

3結語

代謝綜合征是臨床常見疾病，中醫(yī)藥在防治代謝綜合征方面有獨特優(yōu)勢，但對 MS 的辨證認識還處在經驗層面，缺乏規(guī)范化標準及多中心、大樣本的臨床研究。除上述指標檢測以外，還有例如E-選擇素基因A561C多態(tài)性與MS的關系已成為研究熱門。E-選擇素作為一種新型促炎因子，存在基因多態(tài)性，目前已經證實E-選擇素A561C基因多態(tài)性與多種代謝疾病有關，包括高血壓、冠心病、糖尿病等。所以關于MS的證候相關預測指標研究仍需中醫(yī)工作者進一步研究和探索。

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