失眠的心理研究現狀

失眠的心理研究現狀

謝晨，趙娜，楊文佳*，陳云飛

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院中心實驗室，上海 200437)

摘要：失眠的發生與心理因素關系密切。失眠的西醫特征即急性失眠的發病與負性生活事件有關，而慢性失眠尤以人格和認知因素最為顯要。失眠的中醫心理主要是情志引起一系列的變化，為煩躁焦慮、驚悸不安、郁悶不舒、思慮過度、精神萎靡5種心理紊亂狀態；不同人群的失眠的心理特征、中醫證型分布及心理干預不同，對失眠的中醫心理治療方法主要有音樂療法、認知行為療法、心理調節等。

關鍵詞：失眠；心理因素；中醫證型；音樂療法

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2015.06.020

中圖分類號：R256.23文獻標志碼：A

文章編號：2095-6258(2015)06-1149-04

基金項目:上海市教委課題(2010JW33)；上海市教委課題(2012JW52)；上海市衛生局中醫藥科研基金(2012QL019A)；

作者簡介:謝晨(1987-)，女，博士研究生，主要從事針灸免疫方向研究。

收稿日期:(2015-01-22)

上海市科委項目(10DZ1973800)；上海市衛生局項目(20110423)。

*通信作者:楊文佳，女，博士，主治醫師，電話-(021)65161782，電子信箱-yangwenjia1030@163.com

Present Research Situation of Insomnia in Psychology

XIE Chen,ZHAO Na,YANG Wenjia*,CHEN Yunfei

(Central Laboratory，Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,

Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200437,China)

Abstract:The incidence of insomnia is closely related to psychological factors.The western medicine characteristics of insomnia,which includes the occurrence of acute insomnia is related to negative sex life events,while chronic insomnia is mainly dependent on personality and cognitive factors.The Chinese medical psychotherapy of insomnia is mainly on a variety of emotional changes,including five states of psychological disorders:dysphoria and anxiety,palpitation due to fright and restless,distressed,overstrung and loss of energy;Different people have diffrent psychology characteristics,distribution of TCM syndromes and psychological intervention.TCM psychological therapy includes music therapy,cognitive behavioral therapy,psychological adjustment and so on.

Keywords:insomnia;psychological factors;traditional Chinese medicine syndrome;music therapy

失眠是指主觀抱怨對睡眠質量和時間不滿意，難以入睡，睡而易醒，早醒，或者睡后不緩解疲勞，也包括日間主觀感覺如疲勞、無精力、認知功能障礙、情緒干擾等導致患者就醫的主要原因[1-5]。睡眠多導圖雖能客觀反映患者的夜間睡眠情況，但監測結果某些情況下往往與患者的抱怨不一致，而失眠的診斷主要以患者的抱怨為準[6]。而從失眠的診斷標準來看，失眠的診斷仍以主觀的感覺為準。因此，失眠的發生與患者的感覺密切相關，也就是說，失眠的發生與心理關系密切。

1失眠的中西醫心理及中醫證型

1.1失眠的西醫心理特征急性失眠的發病與負性生活事件有關。而慢性失眠大多與對睡眠的不合理的認知；歸因方式；不成熟型防御機制和中間型防御機制及不合理的應對方式；非功能性睡眠行為；負性情緒；人格因素有關。而人格、認知、情緒和行為在失眠的發病中發揮重要的作用，其中尤以人格和認知因素最為顯要。由急性失眠向慢性失眠的轉化，心理因素，特別是認知起到重要的作用[7]。1.2失眠的中醫心理特征中醫認為，情志因素與疾病的發生關系密切。而情志異常可以影響五臟功能，引起臟腑病變，同時臟腑的相關病變也會導致情志的異常。因此，可以通過調節情志治療臟腑病變，也可以通過調節臟腑功能調節情志。而失眠的發生，也是基于以上的機制。滕晶[8]對《內經》等中醫古籍文獻有關失眠癥進行整理、歸納和分析，并進行了臨床調研,確定出5種與失眠密切相關的心理紊亂狀態，分別為煩躁焦慮、驚悸不安、郁悶不舒、思慮過度、精神萎靡。認為失眠癥的治療應抓住導致失眠癥發生和持續的癥結因素，從中醫學心理紊亂狀態人手，重新構建一個新的辨治體系，通過對失眠癥患者晝夜病理變化的共同調治，盡快使患者恢復“晝精夜瞑”的最佳生理狀態。同時發現失眠癥中醫心理紊亂狀態與個性相關，失眠癥中醫心理素亂狀態與情志相關。齊向華教授在梳理古代相關文獻的過程中發現：古代醫者對患者白天和夜間的狀態給予同等重視，而不只是重視晚間的入睡時間這一點上，基于此，齊師發現失眠癥患者不僅有晚間的失眠癥狀，其白天的心理狀態也與常人相異，也提出了上述5種“中醫心理紊亂狀態”[9]。1.3失眠的中醫證型由于中醫情志學說認為情志影響睡眠，筆者總結中醫各家對失眠患者證型研究成果也就對失眠的中醫心理及治療起到了指導作用，即辨證施治。臨床研究發現失眠患者的證型主要有陰虛火旺、心脾兩虛、肝郁化火、痰熱內擾、心膽氣虛和其他證型，其中以陰虛火旺和心脾兩虛2個證型最為常見,失眠患者證型分布受到性別、年齡、文化程度、地域和婚姻狀況等多個因素的影響[10-11]。文獻研究發現痰火擾神、心脾氣血虛、肝郁氣滯、陰虛火旺、肝火熾盛和心腎不交為常見證型,占57.13%；證候病位主要在心和肝，虛證實證病機比例相同，治療則要注意重視疏肝解郁和活血祛瘀方的應用[12]。

2不同的失眠類型的心理特征及中醫證型

2.1原發性失眠心理特征及中醫證型原發性失眠分為急性失眠和慢性失眠。急性失眠大多數是由于急性的生活事件所致，而急性失眠日久可能發展成為慢性失眠。原發性失眠患者具有神經質人格傾向,以焦慮素質最為明顯;兩性的個性差異可能是失眠的影響因素[13]。原發性失眠的理論包括3種，即:認知理論強調對睡眠缺陷的扭曲感知、對睡眠的錯誤信念、控制睡眠的意向和努力以及對睡眠的憂慮等認知和情緒因素的作用；心理生理抑制模型認為正常的認知和情緒去喚醒被抑制是導致原發性失眠最根本的原因；注意—意圖—努力模型認為睡眠的自動性先后被選擇性地注意睡眠、明顯的睡眠意圖以及為入睡作出的直接或間接努力所破壞[14]。原發性失眠的中醫證型中心膽氣虛證占比例最高，其次為氣陰兩虛證，再次為痰熱內擾證，肝郁化火證、脾虛濕盛證、心脾兩虛證、陰虛火旺證所占比例較低[15]。2.2繼發性失眠心理特征繼發性失眠主要是由于其他疾病(心理或者生理疾病)、藥物或者外界環境等影響而引起的失眠。繼發性失眠的發病原因較多，由于疾病引起的繼發性失眠發生的具體原因尚無系統的解釋，大多因具體的疾病各異，但基本上都是對具體疾病的擔憂而引起了失眠發生，即焦慮因素起到重要的作用。

3不同人群分布的失眠心理現狀

3.1大學生失眠的心理特征、中醫證型分布及心理干預目前失眠在大學生中也逐漸增多,失眠報告率達到18.06%。失眠學生與非失眠學生可能存在不同的認知、行為模式,失眠的發生與一定個體的素質相關[16]。生活事件(主要為學習壓力過重)；人格特征(主要為內向型人格)；情緒(主要為失眠的過分擔心甚至恐懼);社會支持不夠(自責消極的應付方式)是影響大學生失眠的主要心理社會因素[17]。失眠大學生中醫證型以肝郁化火型、陰虛火旺型為主，其次為心脾兩虛型，痰熱內擾型，心膽氣虛型，其他類型，大學生失眠證型具有特異性，主要為陽熱過亢和心脾兩虛[18]。綜合心理干預方法比安眠藥物組效果保持更好更持久，但是起效慢[19]。催眠綜合心理治療可緩解和降低失眠大學生在應激情況下產生精神性焦慮程度及改善患者的軀體感覺[20]。大學生睡眠狀況與心理狀態有密切的正相關性，有氧健身操結合耳穴貼壓的方法，對改善大學生失眠及心理問題均有較好效果[21]。體育行為與心理調控相結合的方法對失眠癥大學生進行干預，有效率達到92.1%[22]。3.2老年人失眠的心理特征、中醫證型分布及心理干預老年人出現睡眠問題的概率也較高，特別是女性患者，很可能是由于圍絕經期失眠遷延而致。老年失眠癥患者存在普遍的焦慮、抑郁、恐懼、緊張情緒、人際關系敏感，并伴軀體的不適感[23]。臟腑虛損、精血不足是老年失眠的生理病理基礎，情志內傷是老年失眠的誘發因素，痰瘀膠結為老年失眠的病理特點。老年失眠虛型有心脾氣血兩虛型；心肝血虛型；心膽氣虛型；腎陰虛火旺型。實證肝郁氣滯型；痰火內擾型；食滯內擾型[24]。系統評價發現各種形式的心理治療可用于治療老年失眠癥，提高其睡眠質量和睡眠效率，且優于藥物治療等其他治療方法[25]。綜合心理干預能有效緩解老年失眠癥患者的焦慮、抑郁情緒，有利于失眠癥的改善和康復[26]。心理干預配合氟西汀治療老年抑郁癥伴失眠癥，是科學、有效的方案，臨床療效較佳[27]。3.3運動員失眠的心理特征、中醫證型分布及心理干預運動員受到高強度的體力訓練，同時受到各種的心理壓力，這也是失眠發病的關鍵因素。心理誘因致運動員失眠無性別和年齡差異，而與運動等級和失眠持續時間有一定關系，心理誘因致失眠伴隨其他癥狀者的發病率顯著高于非心理誘因所致失眠[28]。提示心理因素是專業運動員失眠的主要誘因之一。陜西省射擊隊運動員賽前失眠的人數高于普通人群，其相關心理因素包括賽前過分激動，賽前精神性焦慮，不良性格特征，缺乏社會支持[29]。運動員失眠的中醫分型為筋肉疲勞型、脾胃失調型、腎陰虛型[30]。催眠與心理暗示這一心理綜合治療的方法對大學生運動員應激性失眠療效顯著[31]。

4中醫心理治療

4.1音樂療法白潔等[32]運用五行音樂干預大學生失眠癥，取得了較好的療效，同時使用音樂避免了由于藥物帶來的不良反應及患者對藥物產生的依賴感覺。但是也存在著認同率低等困難。馮淑娟等[33]運用性沖和，具有悠揚沉靜、敦厚莊重、典雅和諧等特點的五行宮調對住院的失眠患者進行治療，改善失眠患者睡眠狀況，臨床療效滿意。4.2認知行為療法中醫學認為事物是一個整體，強調形神的統一性。中醫古代醫案早就有行為認知療法的使用。近年來，在國際的文獻中大量記載行為認知療法的有效性，以及在早期失眠的干預中起到重要的作用，但是需要個體化治療和患者配合[6]。國內外研究[34]均顯示，失眠的心理治療有效，特別是行為認知療法。由于失眠可能是焦慮抑郁等的先導因素，在早期的干預治療中，行為認知療法可能起到重要的作用。首先，就病人的不良情緒予以情志上的干預，可以根據中醫的情志相勝原理，然后根據具體的證候調整五臟六腑，通過對臟腑的調節，進一步調節情志，最后，根據患者的睡眠習慣告知患者的不良行為，使其意識上認知，然后予以行為矯正。現在在臨床上，對于中醫門診出現的失眠患者，醫生在治療的同時，大多告知其不良的行為習慣，囑其改善行為習慣，并堅持調節情志[35]。4.3心理調節其目的就是調節患者的身心狀態，使之達到平和的狀態，進而促進睡眠。主要為調節外在環境和內在心理狀態，已達到最佳的睡眠環境。包括內容廣泛，有現在醫學上的睡眠衛生學等內容。如：晚飯后不要喝濃茶、咖啡等興奮性飲料，睡前可以喝適量的熱牛奶有利于睡眠；保持臥室環境安靜，光線、溫度適宜，床鋪和被褥清潔、舒適；睡前不宜飲酒等[36]。

5小結

中醫和西醫均認為心理干預對失眠的治療起到積極的作用，可以減少藥物引起的不良反應，降低藥物耐受、成癮、濫用的風險，睡眠心理知識應該得到廣泛的宣傳和普及。由于男女生理上的差異，使得兩性的睡眠問題不盡相同，失眠的發病率、干預方法等也不盡相同。據研究失眠可能是焦慮癥發病的一個先導，因此，對失眠的早期心理干預就顯得至關重要。但是，就認知行為治療在西方的發展局限來講，行為認知只是一種輔助的治療手段，存在著時間和技術能力的障礙。這個問題同樣存在于中醫，首先，中醫治療的原則，具體的方法不統一，治療者的中醫心理治療的素質不統一，方法多樣，沒有統一的指導方案，沒有專門的從業人員，更缺乏法律的保護及認可。其次，門診失眠患者繁多，進行專門的心理干預不太現實，需要專門的輔助科室的開放；大規模的睡眠衛生教育及情志調節方法需要得到實施，個體化的治療方案需要設立。此外，由于治療的方法不統一，大規模的臨床試驗也受到限制，需要進行大樣本的臨床試驗驗證有效率，評價是否有利，是否值得花費大量時間或話費，其對失眠的改善到底處于何種水平。最后，行為認知療法受到治療時間長，經濟支出大的限制，同時由于具體的人群分布，失眠的發病具體原因并不一致，針對具體人群的心理衛生知識的普及將對失眠的預防和治療起到積極的作用。

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