急性心梗行IABP需警惕合并腹主動(dòng)脈閉塞

邱創(chuàng)業(yè)尹良紅吳 瓊 閆 冰 黃盛玲 羅麗花

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州510630）

?論著／冠心病?

急性心梗行IABP需警惕合并腹主動(dòng)脈閉塞

邱創(chuàng)業(yè)*尹良紅▲吳 瓊 閆 冰 黃盛玲 羅麗花

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州510630）

患者，男，44歲，司機(jī)，因“突發(fā)胸痛4小時(shí)”于2014年5月20日凌晨00：30分入我院。患者4小時(shí)前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)突發(fā)胸痛，為胸骨中斷、段后部壓榨樣痛，疼痛向后背放射，伴大汗淋漓，不伴心悸、呼吸困難，無(wú)發(fā)熱、燒心、反酸、惡心、嘔吐等，自含服速效救心丸后未見(jiàn)明顯緩解，遂就診于廣州紅十字會(huì)醫(yī)院，行心電圖檢查提示“急性廣泛前壁、后壁ST段抬高型心肌梗死”，給予抗凝抗栓等對(duì)癥治療，癥狀持續(xù)不能緩解，急診轉(zhuǎn)入我院，轉(zhuǎn)院途中出現(xiàn)心跳驟停，伴小便失禁，立即予心肺復(fù)蘇、腎上腺素靜推等，約4分鐘患者心跳呼吸恢復(fù)，擬以“急性心梗”收入我科。既往有“高血壓病”史4年，最高達(dá)155/120mmHg，未規(guī)律服藥，未監(jiān)測(cè)血壓。否認(rèn)冠心病、糖尿病等病史，否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病病史，無(wú)外傷及手術(shù)史，未發(fā)現(xiàn)藥物過(guò)敏，預(yù)防接種史不詳。查體：體溫37℃，脈搏106次／分，呼吸18次/分，血壓126/79mmHg。神倦，自動(dòng)體位，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，雙肺叩診清，雙肺呼吸音清，雙肺底可聞及濕性啰音。心尖搏動(dòng)不明顯，心界不大，心率106次/分，律欠齊，心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫。病理征（-）。入院心電圖提示急性廣泛前壁、后壁ST段抬高型心肌梗死。急診心梗三項(xiàng)：肌紅蛋白＞400ng/ml，肌鈣蛋白I 7.35ng/ml，肌酸激酶同工酶質(zhì)量＞80ng/ml。入院診斷：1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；急性廣泛前壁、后壁ST段抬高型心肌梗死；心肺復(fù)蘇術(shù)后泵功能III級(jí)。2、高血壓病3級(jí)，很高危。入院后給予抗血小板聚集、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、控制心室率，同時(shí)急診行冠脈造影+PCI術(shù)，穿刺右橈動(dòng)脈成功后置入6F鞘，5FTIG冠脈造影示：右冠優(yōu)勢(shì)型，LM（-），LAD近中段彌漫狹窄95%并見(jiàn)大量附壁血栓，前向血流TIMI2級(jí)，LCX近中遠(yuǎn)段斑塊形成，前向血流TIMI3級(jí)，RCA中遠(yuǎn)段斑塊，前向血流TIMI3級(jí)。穿刺股靜脈成功后，置入起搏器電極至右心室，設(shè)置好參數(shù)后備用。未能觸及右股、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，穿刺股動(dòng)脈成功后，置入7F血管鞘，多次嘗試送入鋼絲受阻，造影見(jiàn)：右髂總動(dòng)脈閉塞，觸摸左股、足背動(dòng)脈未見(jiàn)明顯搏動(dòng)，考慮腹主動(dòng)脈閉塞或嚴(yán)重狹窄，遂未用IABP。經(jīng)橈動(dòng)脈PCI。經(jīng)橈動(dòng)脈路徑，5F Pigtail至腹主動(dòng)脈約L2水平作腹主動(dòng)脈造影，見(jiàn)腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端L2-L3水平閉塞，見(jiàn)有少量側(cè)枝循環(huán)。術(shù)畢拔除橈動(dòng)脈鞘，橈動(dòng)脈止血帶壓迫止血，安返CCU病房。患者術(shù)后無(wú)不適，3天后要求出院。

討論

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)是一項(xiàng)介入治療方法。是在X光引導(dǎo)下，用導(dǎo)管經(jīng)皮膚導(dǎo)入一個(gè)30-50cc的球囊放入主動(dòng)脈，球囊會(huì)因應(yīng)心作膨脹或收縮。它的原理是將一個(gè)帶氣囊的特別導(dǎo)管置于降主動(dòng)脈近端，氣囊連接在壓力泵上，由壓力波形或心電圖R波與T波自動(dòng)程序控制與心動(dòng)周期同步。當(dāng)心室舒張時(shí)，氣囊快速充盈膨脹，以增加主動(dòng)脈內(nèi)舒張壓，從而提高冠狀動(dòng)脈灌注壓；心室收縮時(shí)，在主動(dòng)瓣開(kāi)放前，氣囊快速抽空排氣，以減輕左室射血的阻力，降低左室后負(fù)荷，從而減少左室做功，改善心功能[1]。通過(guò)物理作用，提高主動(dòng)脈內(nèi)舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈供血和改善心肌功能，已廣泛應(yīng)用于心功能不全等危重病患者的搶救和治療。特別在行PCI術(shù)進(jìn)行血運(yùn)重建時(shí)，IABP可使外周循環(huán)和血流動(dòng)力學(xué)明顯得到改善，有利于維持心肌氧供和氧耗的平衡，減少心肌梗死的范圍，輔助糾正心源性休克[2]。

IABP在臨床上作為改善左室功能的輔助治療方式，在急性心肌梗死并發(fā)泵衰竭及心源性休克方面已漸為臨床廣泛運(yùn)用，但也有很多方面需要注意。本例中，有幾點(diǎn)值得思考：（1）急性心梗病人，由于時(shí)間倉(cāng)促，心電圖和心肌酶特異性高，診斷較明確，往往不會(huì)再去詳細(xì)的體格檢查和適當(dāng)?shù)妮o助檢查便送往介入室，因此容易忽略是否合并其他疾病，特別是老年人，容易合并腹主動(dòng)脈病變、腎功能不全等。（2）假如腹主動(dòng)脈不完全狹窄，阻力不大，而導(dǎo)絲剛好盲穿能通過(guò)，使用了IABP，可能會(huì)導(dǎo)致斑塊脫落栓塞全身各臟器的動(dòng)脈，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，或氣囊壁被尖銳物或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊刺破，嚴(yán)重可出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂，后果嚴(yán)重。（3）時(shí)間緊迫的話可以簡(jiǎn)單而重點(diǎn)體格檢查，如可以觸摸股、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等，必要時(shí)彩超了解腹主動(dòng)脈情況，術(shù)中避免過(guò)力盲推，造影明確。如以上方面能引起臨床醫(yī)生的重視，IABP術(shù)中、術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥將大大減少。

［1］ 計(jì)樂(lè)群,胡大一.主動(dòng)脈球囊反搏的臨床運(yùn)用.合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2003：35-42.

［2］ 劉大為.實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：175.

*邱創(chuàng)業(yè)為在讀碩士研究生。

▲尹良紅為本文通信作者，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師。