應用PDCA循環降低嬰幼兒靜脈血標本不合格率效果及體會

奎莉越，蔣鴻超，楊俊逸，楊光能

（昆明市兒童醫院 檢驗科，云南 昆明 650034）

靜脈血是常用的檢驗標本之一，靜脈采血是否順利，直接關系到采集標本是否合格。嬰幼兒血管細小、不易定位且不具備主動配合能力，靜脈采血難度較大，成功率低于成人，二次采血除給嬰幼兒帶來痛苦，還延遲診斷和后續治療，所以提高嬰幼兒靜脈采血成功率是臨床工作中亟待解決的問題。同時，血液檢驗的項目不斷增加，血液標本類別也越分越細。一個有價值的血液檢驗結果的產生，除了檢驗過程準確無誤外，也離不開血液標本的正確采集。因此，護士在采集血液標本時要規范，保證血液標本的質量，以提高檢驗結果的準確性。為降低嬰幼兒靜脈采血標本的不合格率，提高檢驗結果的準確性和服務對象的滿意度，我院于2013年12月應用PDCA循環建立相應的質量控制體系，降低靜脈采血標本的不合格率。本文對運用PDCA循環找尋嬰幼兒靜脈血標本不合格原因，為提高嬰幼兒靜脈采血成功率提供經驗。

一般資料 某地兒童醫院2013年1月-12月18 655份血標本，對其中262例不合格血標本進行分析（包括血細胞分析、出凝血時間、生化檢驗）。2014年1月-9月9 285份血標本，對其中83例不合格血標本進行分析。不合格組次日晨護士再次抽血，二次送檢，結果均合格，為合格組。

方 法 一、血標本采集及送檢 患兒入院后常規次日晨靜脈采血，禁食水4h，次日晨1∶30喚醒患兒進食奶或水等流食，6∶00靜脈采血。護士根據嬰幼兒血管情況選擇采血部位，選擇順序為：肘正中靜脈、頭皮靜脈、頸外靜脈、腳踝靜脈、手部靜脈。靜脈抽血護士為工作滿2年且能獨立承擔夜班工作的同一組護士。采血用具均為某公司生產的一次性使用真空采血組件和真空采血管。血液注入真空采血管順序為生化檢驗一出凝血時間一血細胞分析。出凝血時間和血細胞分析標本采集后，上下輕搖5～6次以混勻抗凝劑。標本采集后，由同一名工勤人員按時送至檢驗科，采集完畢至送至檢驗科的時間不超過2h。

二、不合格血標本的處理 血標本是否合格由檢驗科判斷，標本不合格會在標本送達后1h以內由檢驗科告知科室，夜班護士在接到血標本不合格的通知后收集資料，包括：患兒一般資料（性別、年齡）、距離抽血禁食水時間、最后進食量（唇腭裂患兒因自身吸吮母乳能力下降及口鼻腔貫通，母乳喂養率低，且要求手術后不可使用奶嘴進食以減低局部傷口張力，故人院后一律采用帶軟勺的奶瓶進食，進食量記錄較為準確）、靜脈采血部位、采血耗時（進針到拔針的時間，采血室內配備計時工具，給1歲以內嬰幼兒抽血時需記錄采血耗時）及血標本不合格原因；次日晨抽血護士再次收集資料，包括：距離抽血禁食水時間、最后進食量、靜脈采血部位、采血耗時。其中距離抽血禁食水時間和最后進食量通過詢問陪護人員獲知。

三、統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件包，計數資料使用例數、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數、標準差描述，組間比較采用t檢驗。

結 果 不合格血標本項目和原因 18 655份血標本中有262份不合格，占1.40%。涉及262例患兒，其中男性151例，女性111例，年齡1～12個月。不合格項目主要為血細胞分析和出凝血時間。262份血標本不合格原因見表1。經過PDCA管理后83份血標本不合格原因見表2。

從標本不合格前5位的原因分析如下：

⑴無可查尋原因的結果異常可能與病人在醫生不知情的情況下服用過某些藥物或者某些食物；抽血不暢或者采血管不合規格等原因有關。

⑵溶血原因：主要是因為抽血不暢，反復用注射器抽拉及標本采集量不足，管內剩余真空的存在造成血球破裂；用注射器采血轉裝于采血管時，未卸下注射器針頭（血樣在一定壓力下，通過狹小的通道受到擠壓，血細胞變形或破裂）。

⑶標本凝固原因：使用注射器采血時，分裝量超過采血管額定量；抗凝管沒有搖勻或未及時搖勻、搖勻方式錯誤；血液粘度高的病人，選擇采血針型號過小，采血速度過慢；異常的開塞操作（即水劑的抗凝劑常吸附在丁基膠塞上），異常開塞后膠塞會帶走部分預加的抗凝劑，導致抗凝劑劑量不足；由于患者疾病或自身因素造成血管條件不理想，致使抽血時間過長而導致血液凝固；多項采血時將血常規標本放在最后，導致拔針后針管內的血液返入試管，造成血量過多而凝固；止血帶使用時間過長。

⑷抗凝劑比例不符、采血量過少原因：護士對檢驗相關業務和一些新開展業務不熟，造成對標本采集的容器選擇和采血量缺乏正確的認識。檢驗結果與患者病情不相符患者留取標本前，護士的宣教力度不夠或解釋不到位，導致患者對標本留取方法、量及相關注意事項不清楚。

綜上所述，溶血和標本凝固是標本不合格的主要原因，其中溶血占14.1%。溶血是臨床生化檢驗中最常見的一種干擾和影響因素，常見的紅細胞、血小板、白細胞等血細胞破壞所釋放的某些細胞內成分干擾或影響臨床生化指標的測定。如果血細胞中某一分析物濃度明顯高于血漿，則溶血會導致血漿中該成分濃度增高，使測定結果高于真值。個別護理人員穿刺技術不熟練，采血時針頭在靜脈中探查，甚至為增加血量而擠壓或反復拍打穿刺部位，造成血標本溶血。為了保證實驗室檢驗結果的準確性與可靠性，對不合格標本都要求進行重新采集和處理，可產生多方面的不良影響，給患者的生理、心理造成傷害。采血時患者心理上的焦慮與恐懼，往往會引起呼吸和心率的陡變，從而使pH值升高。因此，我們必須采取對策，除了熱情接待服務對象、改善環境之外，我們應該努力提高采血技術，降低標本不合格率，進一步提高服務對象的滿意度。

表1 標本不合格原因分布情況

表2 PDCA管理后83份血標本不合格原因分布情況

PDCA實施對策 一、首先成立靜脈采血指導小組，通過選任三基培訓骨干任組長。

二、采血前護士應區分標本類別，將檢驗的目的、項目和要求向患兒家屬解釋清楚，取得患兒配合；血液標本采集前，患兒需保持平靜狀態，避免劇烈運動。

三、規范采血操作程序。原采血流程：核對醫囑化驗單—扎壓脈帶選血管—消毒皮膚—穿刺見回血—采血—松壓脈帶—拔針。壓脈帶使用束縛過長，容易導致標本溶血。改變流程：核對醫囑化驗單—扎壓脈帶選血管—消毒皮膚—待干后穿刺見回血—松壓脈帶—采血—拔針，從而減少壓脈帶使用束縛時間。

四、改變不規范的工作習慣。皮膚必須用碘伏消毒2遍，待干燥方可進針。囑患兒握拳，注意在采血前不要拍打采血部位，避免用力揉搓血管產生溶血，力求“一針見血”，避免針頭在同一部位來回穿刺J。掌握拔針技巧，在針頭即將拔出皮膚的瞬間用干棉簽壓迫穿刺點，使針頭在沒有壓力的情況下退出血管腔，避免針尖對血管壁造成機械性傷害。

五、培訓護理人員壓脈帶使用方法，采血時壓脈帶在穿刺點上方約6CM處，不能過近，不能過遠，力量不宜過大，囑患兒握拳。

六、規范多管采血試管使用順序，督促護理人員采血后將試管豎直放在試管架上，不能平放，混勻標本時應將抗凝管置于兩掌心來回搓動，避免用力過猛。

七、護士長、骨干不定期現場督導檢查指導，組織護理人員學習靜脈采血操作流程和檢驗相關知識，熟記各檢驗項目具體要求，科室打印一份書面材料，每人一份，以便工作中查閱。

結 果 為檢測對策實施效果，我們于2014年1～9月對9285份血標本進行統計，并與2013年1月～12月檢查結果進行對比，詳見表2。

結果顯示，靜脈血標本不合格率從1.4%下降到0.88%。尤其是溶血標本、標本凝固、標本量少、無可查尋原因的結果異常的標本不合格前5位的原因改進效果明顯。

討 論 一、凝血原因分析及對策 本研究顯示，嬰幼兒靜脈血標本不合格原因以溶血（14.1%）及標本凝固（30.90%）為主。靜脈血標本所用真空采血管均有抗凝劑，文獻也顯示[1-3]，涉及抗凝血標本凝固或有細小凝塊的化驗項目以出凝血時間、血細胞分析、血沉等為主。血標本出現凝固的常見原因有：止血帶過緊致抽血不順利，使采血時間過長；同一患者采集多份血標本時，最后注入抗凝管，造成血液在注射器里凝固；血液注入試管后未立即搖勻，或搖晃時間和次數不夠；試管內血標本過多而抗凝劑相對不足等。避免采血時定位、進針不準，針尖在靜脈內反復探查，易造成血腫、血標本凝血，或因采集難度大，為增加血流直接擠壓穿刺部位，均可造成標本凝固。因此熟練掌握穿刺技術，力求“一針見血”尤其重要，護理人員應該熟練掌握技能，提高靜脈穿刺成功率，避免凝固，合理選擇血管，減少操作時間。

二、溶血原因分析及對策 本研究顯示，血標本不合格第2位原因是溶血（14.1%），文獻顯示常見溶血原因有：系止血帶時間太長；穿刺不順，損傷組織過多；用力振蕩等[4-7]。使用止血帶1min以內血中各檢驗指標沒有明顯改變，但止血帶壓力過大或壓脈時間過長，可使血管內皮細胞釋放組織性纖溶酶激活物，使纖溶活性增強或加速血小板的激活，引起標本溶血，使血鉀上升。據文獻報道，止血帶扎得過緊、時間過長，可使局部組織充血、血液濃縮、pH降低、PCO2升高；當患者淺表靜脈不明顯時，醫護人員讓患者反復攥拳或拍打止血帶以下的靜脈，會使血鉀升高。因此，血液采集時要正確使用止血帶，合理掌握扎帶時間和松緊度，在檢測血鉀、肌酸激酶同工酶時應禁止反復攥拳或拍打止血帶以下的靜脈[8-10]。

綜合以上分析，溶血可能也與采血不順利有關[11-12]。嬰幼兒患者血管難以準確定位，護士常在扎止血帶后反復拍打，使組織淤血缺氧，紅細胞易破壞引起溶血；同時在采血不順利時，為避免凝血，護士會一邊擠壓組織促進血液流出，一邊搖晃真空采血管，使其盡可能與管內抗凝劑融合，由于管內負壓，紅細胞被擠壓破壞出現溶血，采血時間延長造成凝血，這也使標本既凝血又溶血。提示護士盡量減少拍打血管和系止血帶時間。

同時在采血、檢驗過程中必須注意：采血器具注射器、針頭試管保持清潔和干凈，注射器針頭不能用乙醇或碘伏消毒，抽血和將血液注入試管時不宜過快，以免血泡過多引起血細胞破裂；已收集血液標本，應溫和地處理，要防止因操作幅度過大造成溶血。

三、護士應與檢驗人員多溝通，加強合作，了解血標本的基本要求，熟悉影響血標本的因素，掌握血標本的保存方法等。總之，血樣標本從患兒到護理，再到檢驗，中間環節多，流程長，需要處理好每一個環節，因此，一個有價值的血液化驗結果需要護理、檢驗、患者等多方面的密切配合。規范血液標本的采集程序，履行告知義務，保證高質量的血液標本，以提高檢驗結果的準確性。

四、保證患兒飲食入量可增加血標本合格率相關研究顯示[13-14]，患兒禁食水時間及最后一次進食量也是采血成功的重要因素。人體由于正常吸收的食物成份可引起檢驗結果升高，臨床上生化標本必須空腹采血，特別是血糖、血脂、肝功能的采集必須禁食10～12h，嬰幼兒的代謝旺盛，水分流失快，體內糖原儲存不足，禁食時間過長易增加脫水的風險進而導致低血壓，同時血管充盈度下降也會增加采血難度。嬰幼兒飲食較為單一，水排空時間為1.5～2h，母乳2～3h，牛乳3～4h，因此，生化標本采集前禁食4h即可滿足檢驗需求。

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