雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷在12例兇險(xiǎn)型前置胎盤的臨床應(yīng)用

李科珍，楊奕梅，孫 宇，宋 英

（昆明市婦幼保健院 產(chǎn)科，云南 昆明 650031）

兇險(xiǎn)型前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP）的概念在1993年由Chattopadhyay等[1]于歐洲婦產(chǎn)科及生殖生物學(xué)雜志首次提出，其定義為：既往剖宮產(chǎn)史孕婦，此次妊娠為前置胎盤且胎盤附著于前壁子宮瘢痕處，伴或不伴有胎盤植入。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生率也相應(yīng)上升，其主要表現(xiàn)為高胎盤植入率及產(chǎn)后大出血率，可導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮切除甚至死亡，直接威脅著母嬰安全。隨著放射血管介入治療在婦產(chǎn)科的廣泛應(yīng)用，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)為治療難治性產(chǎn)后出血，開辟了一條新的途徑，為挽救產(chǎn)婦生命，保全子宮，改善患者生活質(zhì)量作出了里程碑式的貢獻(xiàn)。本院自2012年采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)性球囊置入術(shù)，治療兇險(xiǎn)型前置胎盤12例，均取得了良好效果，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

資料與方法 一、一般資料 2012年11月-2014年6月我院產(chǎn)科收治兇險(xiǎn)型前置胎盤患者12例，患者年齡23～38歲，平均年齡29.3歲，孕周32～39周，平均孕周為35+4周，均有一次剖宮產(chǎn)史。

二、方法 1．術(shù)前準(zhǔn)備：⑴術(shù)前對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤孕婦進(jìn)行全面評(píng)估，包括B超及磁共振判斷胎盤位置，進(jìn)一步了解胎盤植入的狀況，確定子宮切口位置。提示膀胱植入可能者，剖宮產(chǎn)術(shù)前行膀胱鏡檢查，視情況放置輸尿管支架。其他圍手術(shù)期管理包括：多學(xué)科（產(chǎn)科、新生兒科、婦科、泌尿外科、介入科、輸血科、麻醉科等）術(shù)前及術(shù)中會(huì)診。⑵充分的病情告知。⑶準(zhǔn)備充足血源。⑷中心靜脈置管。

2．本研究中6例患者因考慮胎盤植入嚴(yán)重，對(duì)周圍臟器損傷，有可能切除子宮，術(shù)前放入輸尿管支架。12例剖宮產(chǎn)均采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)性球囊阻斷術(shù)，剖宮產(chǎn)即刻髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞治療8例，4例術(shù)前做好切除子宮準(zhǔn)備，故未做栓塞。5例患者切除子宮。介入方法：介入科醫(yī)師自股動(dòng)脈將帶球囊導(dǎo)管插至髂內(nèi)動(dòng)脈前干備用。麻醉成功后，產(chǎn)科醫(yī)生切開子宮取出胎兒時(shí)同時(shí)給予充液阻斷髂內(nèi)血流，球囊注液后，分別給予雙側(cè)球囊導(dǎo)管造影管內(nèi)注入預(yù)先準(zhǔn)備好的明膠海綿懸濁液，阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈，結(jié)合局部縫扎、宮腔填塞等進(jìn)行止血。雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)主要阻斷子宮動(dòng)脈血流，因植入嚴(yán)重，做子宮切除術(shù)，術(shù)中行子宮動(dòng)脈結(jié)扎，故不做髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞。

3．術(shù)后護(hù)理 按剖宮產(chǎn)及產(chǎn)后出血常規(guī)護(hù)理；雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)性球囊置入術(shù)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)者，術(shù)后置管處加壓包扎12h，雙下肢制動(dòng)24h；觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及雙足皮溫；預(yù)防及監(jiān)測(cè)相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。

結(jié) 果 本組12例分娩前均經(jīng)彩超診斷前置胎盤并附著于剖宮產(chǎn)瘢痕處。入院后均行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，術(shù)前均大量備血。6例術(shù)前放入輸尿管支架。12例均采用放射性介入治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)中央型胎盤10例，邊緣型2例。胎盤植入4例。其中5例患者切除子宮，7例保留子宮，4例宮腔填塞紗條。術(shù)中出血量500～4800ml，平均2041ml。9例發(fā)生產(chǎn)后出血，8例輸血。有一例雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞+宮腔填塞紗條保守治療無效，二次開腹行子宮全切術(shù)。新生兒出生體重1750～3000g，平均體重2600g，新生兒輕度窒息1例，無孕產(chǎn)婦及新生兒死亡。具體資料見附表。

討 論 一、兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生胎盤植入的病因：病因尚不清楚，一般認(rèn)為蛻膜發(fā)育不良及過度的滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲是其發(fā)生的原因，可能與胎盤絨毛組織侵襲能力與蛻膜組織之間的平衡失調(diào)有關(guān)。剖宮產(chǎn)可致子宮內(nèi)膜受損、切口處瘢痕愈合不良。再次妊娠時(shí)，因子宮瘢痕處組織結(jié)構(gòu)改變使蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛容易植入子宮肌層。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[2,3]，有1次剖宮產(chǎn)史發(fā)生率為14%～24%，有2次剖宮產(chǎn)史為23%～40%，有3次剖宮產(chǎn)史為35%～50%，甚至有部分胎盤植入膀胱。對(duì)植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤處理較為棘手，即使歐美發(fā)達(dá)國(guó)家也強(qiáng)調(diào)及時(shí)將患者轉(zhuǎn)至綜合實(shí)力強(qiáng)，具備高素質(zhì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及高水平NICU的醫(yī)療中心治療。

二、兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷：產(chǎn)前診斷主要依靠彩色超聲多普勒。對(duì)既往有剖宮產(chǎn)史孕28周后彩超發(fā)現(xiàn)前置胎盤附著于剖宮史疤痕處即可診斷，一經(jīng)診斷，即要明確是否有胎盤植入。胎盤植入彩色多普勒超聲圖像特征：胎盤后間隙消失，胎盤中血竇豐富，血流湍急累及肌層。胎盤種植后的血管直接位于胎盤之下，部分區(qū)域子宮肌層缺失甚至完全中斷[4]。彩超在我國(guó)已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，因其技術(shù)可靠，價(jià)格實(shí)惠，已經(jīng)成為兇險(xiǎn)型前置胎盤的首選診斷方法。而MRI由于其儀器復(fù)雜、費(fèi)用昂貴、檢查所需時(shí)間長(zhǎng)，臨床并未廣泛用于兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷。對(duì)于少數(shù)彩超確診有困難的病例，可選擇MRI進(jìn)行補(bǔ)充。兇險(xiǎn)型前置胎盤患者大多數(shù)表現(xiàn)為孕中晚期無痛性陰道出血，是否伴有胎盤植入無特異性臨床表現(xiàn)。故對(duì)該病的臨床判斷，臨床經(jīng)驗(yàn)與警惕性非常重要。對(duì)于既往有剖宮產(chǎn)病史，尤其多次剖宮產(chǎn)病史，孕中晚期無痛性陰道出血的患者應(yīng)警惕植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤的可能。

三、兇險(xiǎn)型前置胎盤的處理：文獻(xiàn)報(bào)道，前置胎盤胎伴胎盤植入患者，圍產(chǎn)期子宮切除率為66%[1]。本院12例中5例行子宮切除可見其對(duì)孕婦的危害性，平均陰道出血量約為2041ml。植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤均采用剖宮產(chǎn)終止妊娠，原則上最好是擇期手術(shù)，盡量避免急診手術(shù)。術(shù)中可能出現(xiàn)的嚴(yán)重出血及并發(fā)癥需備充足的血源及多個(gè)科室的協(xié)助。近年來采用放射介入治療，一定程度上減少了產(chǎn)后出血量及子宮切除率。介入導(dǎo)管下行盆腔血管栓塞術(shù)越來越多應(yīng)用于產(chǎn)科大出血。且栓塞劑選擇為明膠海綿懸濁液，此栓塞劑為短期栓塞劑，自栓塞起第3日開始吸收，最長(zhǎng)為90d內(nèi)完全吸收，血管重新復(fù)通，恢復(fù)對(duì)子宮的血供和卵巢動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，不影響今后的生育功能[5]。但即使有介入治療手段，對(duì)大面積穿透性植入胎盤也不宜保留子宮，術(shù)中出血多，應(yīng)及時(shí)果斷切除子宮[6]。

附表 12例兇險(xiǎn)型前置胎盤患者的臨床資料

總之，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷聯(lián)合剖宮產(chǎn)即刻動(dòng)脈栓塞治療，為兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入患者最大限度的減少出血并保全子宮提供了一種安全的新選擇。同時(shí)提高產(chǎn)科質(zhì)量，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，可從源頭上減少兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生。

［1］CHATTOPADHYAY SK,KHARIF H,SHERBEENI MM.Placenta previa and accreta after previous caesarean section[J]．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1993，52(3)：151-156．

［2］MILLERDA,CHOLLETJA,GOODWINTM.Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta[J]．Am JObstet Gynecol，1997，177(1):210-214.

［3］鄭美云．剖宮產(chǎn)次數(shù)與前置胎盤、胎盤植入相關(guān)因素分析[J]．中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2003，10(3):299-300.

［4］劉興會(huì)，姚強(qiáng)．兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷及處理[J]．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27（002）：85-89．

［5］GALA G，CHABROTP，CASSAGNES L，et al．Menses recovery and fertility after artery embolization for PPH：a single-center retrospective observational study[J]．Eur Radiol，2009，19(2)：481-487．

［6］戴建榮，陶建英，侯順玉．孕晚期股動(dòng)脈預(yù)置管動(dòng)脈栓塞治療兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入4例[J]．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27（5）：388-390.