鞘內注射甲氨蝶呤加地塞米松治療神經精神狼瘡的臨床分析

鄭朝恩，劉昱岑，楊 嫻，楊 云

（普洱市人民醫院 血液風濕免疫科，云南 思茅 665000）

神經精神狼瘡和狼瘡性腎炎一樣是SLE較為嚴重的并發癥之一，其發生殘疾和死亡率很高，目前主要使用大劑量激素及環磷酰胺（CTX）沖擊治療，但此方法副作用大療效不佳。尋找一種有效而安全的治療方法具有重要意義。2012年1月-2014年12月我科對神經精神狼瘡住院患者采用甲氨蝶呤（MTX）和地塞米松（DXM）鞘內注射，取得較好效果，現報道如下。

資料與方法 一、病例選擇：36例患者均具備下列條件：①符合1997年美國風濕病學會修訂的SLE分類標準[1]；②臨床上具有精神和神經異常表現，腦脊液（CSF）和/或頭顱CT、MRI檢查有異常，36例患者均為女性，年齡17～46歲，病程0.5～6年。臨床表現為癲癇13例，精神異常12例，腦膜炎樣6例，意識障礙5例。

二、入選標準：①具有精神異常、意識障礙、癲癇、腦膜炎樣表現和肢體感覺遠動障礙之一者；②除外其他因素；③相當于強的松≥1mg·kg-1·d-1。糖皮質激素連續用藥15d以上不能緩解。

三、治療方法：MTX加DXM各10mg，用生理鹽水3ml溶解稀釋，按常規脊髓穿刺術注入鞘內。注射過程中一定要緩慢推入，邊推邊用腦脊液稀釋，鞘內注射時間不少于5min，拔針后局部無菌沙布包扎，去枕平臥4～6h，嚴密監測生命體征。在接受該治療方法的同時，給予口服或靜脈注射相當于潑尼松1mg·kg-·1d-1，停用環磷酰胺針。

四、療效判斷：①緩解：臨床上神經精神癥狀完全消失，CSF壓力及蛋白恢復正常；②有效：臨床癥狀基本控制，CSF壓力及/或蛋白部分恢復正常；③無效：癥狀無好轉或死亡。

結 果 一、鞘內注射劑量和療效情況：見表1。

二、鞘內注射前后CSF蛋白及壓力的變化情況：見表2。表2所示，36例患者有18例CSF蛋白及壓力異常，而鞘內注射前后CSF蛋白及壓力差異均有顯著性。

表1 36例患者鞘內注射MTX加DXM的劑量和療效

討 論 以往神經精神狼瘡較為常用的治療方法為甲潑尼龍（MP）或加CTX靜脈沖擊治療，但此法因使用了500～1000mg甲基潑尼松龍針沖擊，常出現消化道出血、皮質醇性糖尿病、血壓升高、股骨頭缺血環死等副作用，使用了大劑量環磷酰胺針（CTX）常出現骨髓抑制而引起白細胞減少、血小板減少而出現難以控制感染及出血，以及胃腸道反應如惡心、嘔吐等副作用，使用此法在臨床上受到限制。

在國外Valesini等[2]首次報道采用MTX 15mg+DXM 20mg鞘內注射治療神經精神狼瘡的治療效果顯著。國內北京協和醫院張奉春等[3]首次報道采用同樣方法治療10例神經精神狼瘡獲得了較好療效。我科采用鞘內注射MTX+DXM治療神經精神狼瘡患者36例，均收到較好的治療效果。所有患者臨床癥狀都得到緩解，獲緩解時間最短者僅8h，最長者在第4次鞘內注射18～24h得以緩解。36例患者中有1例鞘內注射1次，17例重復鞘內注射2次，13例3次，5例4次，間隔時間為7d。

表2 36例患者鞘內注射前后CSF的變化情況

通過對本組病例的臨床研究，可以得出，鞘內注射MTX+DXM是治療神經精神狼瘡患者一種有效而安全的方法，值得臨床研究和推廣使用。該方法之所以有效而安全，主要原因可能是由于藥物直接作用于病變組織而不受血腦屏障的影響，從而獲得較好的療效。同時，避免使用了全身大劑量激素及環磷酰胺沖擊治療，減少了激素劑量及停用了環磷酰胺而減少全身不良反應，但在選擇此方法時應掌握其適應癥，只針對神經精神狼瘡，尤其合并糖尿病、高血壓、嚴重感染時為宜，對有顱內感染者禁用該方法，以防感染進一步擴散。對于重癥神經精神狼瘡除鞘內注射MTX+DXM外，應同時考慮予以潑尼松（MP）全身治療，以控制免疫反應，而及時控制病情。對甲氨蝶呤及地塞米松的用量一般各用10mg，在此次研究中未發生不良反應，而國外Valesini等及北京協和醫院張奉春等報道MTX及DXM用量各以15～20mg治療，但報道中有不良反應發生，為確保安全，故推薦MTX及DXM的用量以10mg為宜。本組病例研究中，5例鞘內反復注射4次，未發生不良反應，故在治療中如病情不緩解可給予4次鞘內注射治療，在原則上如注射5次而不緩解者視為無效，應停用此法，因鞘內反復注射可引起顱內感染、低顱壓等中樞不良反應。

［1］中華醫學會．臨床診療指南風濕病分冊[M]．北京：人民衛生出版社，2005：49.

［2］VALESINIG,PRIONR,FRANCIA A,et al.Central nervous system involvement in systemic lupus erythematosus：a new therapeutic approach with dexamethasone and methotrexate[J]．Annu Rev lmmunol，1994，16，313-321.

［3］張奉春，田新平，起巖，等．甲氨蝶呤和地塞米松鞘內注射治療狼瘡中樞受累的臨床觀察[J]．中華風濕病學雜志，1999，3：27-29.