68例急性小腦梗死患者的顱腦磁共振特點與病因及預后的關系

郝悅含　何志義

110001　沈陽，中國醫科大學附屬第一醫院神經內科[郝悅含　何志義(通信作者)]

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68例急性小腦梗死患者的顱腦磁共振特點與病因及預后的關系

郝悅含何志義

110001沈陽，中國醫科大學附屬第一醫院神經內科[郝悅含何志義(通信作者)]

小腦梗死屬于腦梗死中較為少見的類型，最早記錄是1938年Gremarin經尸體解剖首次提出來的[1]，由于小腦供血動脈之間有廣泛的吻合，其發病率較低，約占缺血性腦卒中的1.5 %～3 %[2-4]。臨床表現通常為頭暈、惡心、嘔吐、步態不穩等首發癥狀，沒有特異性，缺乏神經系統定位體征，臨床經常誤診、漏診。小腦梗死面積較大時易引起腦積水及下部腦干受壓，臨床癥狀較重，病死率較高。提高對小腦梗死臨床特點的認識，對早期診斷、治療及防治嚴重并發癥及評估預后至關重要。本研究以68例經MRI證實的小腦梗死患者為研究對象，總結其臨床癥狀、體征、并發癥及不同供血動脈受累的相關病因及預后評價。

1材料與方法

1.1研究對象收集本院2012年1月～2013年10月收治經臨床及影像學檢查確診的68例急性小腦梗死患者。入選標準：(1)符合全國第四屆腦血管病會議修定的診斷標準；(2)入院48 h內行頭顱MRI+DWI或頭顱MRI顯示小腦急性缺血性病灶，且病灶為此次缺血性腦卒中的責任病灶；③癥狀、體征在入院24 h內采集，且臨床癥狀經美國國立衛生院神經功能缺損量表(NIHSS)評分<26分。排除標準：(1)小腦梗死病灶最大直徑<2.0 cm的腔隙性梗死及小腦相鄰動脈交界區梗死(分水嶺梗死)；(2)既往曾患缺血性腦卒中且遺留神經功能障礙者；(3)不能完成頭顱MRI檢查者；(4)顱內感染、CO中毒及中樞神經系統脫髓鞘疾病等；(5)有嚴重肝腎疾病、腫瘤、感染及自身免疫性疾病等。

1.2方法

1.2.1按供血動脈分組根據Amarenco’s圖解[5](圖1)，按小腦受累動脈供血區將患者分組：SCA組(小腦上動脈受累)、AICA組(小腦前下動脈受累)、PICA組(小腦后下動脈受累)、CA+組(兩條以上供血動脈受累)、ST組(同時伴幕上受累)。

1.2.2采用腦卒中病因學分型(TOAST分型)大血管動脈粥樣硬化型(LAA)、心源性栓塞(CE)、其他已知原因的急性梗死(SOE)及原因不清的腦梗死(SUE)。應用Modified Rankin Scale(改良的Rankin量表，mRS)對出院患者及3個月后的隨訪患者的獨立生活能力進行評分。

圖1 Amarenco's解剖

1.2.3生活能力評分應用Modified Rankin Scale(改良的Rankin量表，mRS)對患者出院及3個月后隨訪時獨立生活能力進行評分。將mRS評分≤2分作為劃分腦卒中患者是否殘疾的分界值[6]：mRS=0～2分表示可以獨立完成日常生活；mRS=3～5分表示生活依賴。

1.2.4統計學處理采用SPSS 13.0統計軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料的組間比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

收集的68例急性小腦梗死患者中，男47例(69.1%)，女21例(30.9%)，男∶女=2.2∶1。年齡22～86歲，平均年齡(61.1±13.4)歲。腦血管病危險因素：高血壓病42例(61.8%)，糖尿病16例(23.5%)，心源性疾病18例(26.5%)(其中冠心病12例、房顫4例、感染性心內膜炎2例)，血脂異常38例(55.9%)，吸煙17例(25%)，既往腦卒中史或TIA史19例(27.9%)(缺血性16例，出血性3例)。

均為急性起病，首發癥狀為眩暈53例(77.9%)，惡心和(或)嘔吐44例(64.7%)，走路不穩20例(29.4%)，言語不清16例(23.5%)，飲水嗆咳16例(23.5%)，耳鳴或耳聾11例(16.2%)，頭痛26例(38.2%)。體征出現共濟失調31例(45.6%)，構音障礙13例(19.1%)，眼震6例(8.8%)，復視11例(16.2%)，嗜睡或昏迷6例(8.8%)，Horner’s征3例(4.5%)。

單側小腦梗死54例(79.4%)，其中左側28例，右側26例。雙側小腦梗死14例(20.6%)，小腦蚓部受累6例(8.8%)。按受累動脈供血區域分組(圖2)：PICA組30例(44.1%)，SCA組11例(16.2%)，AICA組7例(10.3%)，CA+組8例(11.8%)，ST組12例(17.6%)。

腦干受累18例(27.5%)，其中PICA組發生腦干受累例數最多為10例(受累部位均為延髓，其中發生wallenberg’s syndrome 3例)，其余分布為ST組3例(受累部位中腦1例、腦橋1例、橋臂1例)，AICA組2例(受累部位均為橋臂)，CA+組2例(受累部位為腦橋1例、中腦1例)，SCA組1例(受累部位為腦橋)。

大動脈粥樣硬化44例(64.7%)，心源性18例(26.5%)，其他3例(4.4%)，原因不明3例(4.4%)。小腦梗死的TOAST病因分型與受累動脈的關系(表1)。

圖2 a~c為小腦后下動脈供血區T1低信號,T2高信號;d~f為小腦前下動脈供血區T1低信號,T2高信號;g~i為小腦上動脈供血區T1低信號,T2高信號

表1　小腦梗死的TOAST病因分型與受累動脈的關系

注：PICA為小腦后下動脈；SCA為小腦上動脈；AICA為小腦前下動脈；CA+為兩條以上小腦動脈；ST為同時伴幕上受累；LAA為大血管動脈粥樣硬化型；CE為心源性栓塞；SOE為其他已知原因的急性梗死；SUE為原因不清的腦梗死；與SCA組、AICA組、CA+組、ST組比較，*P<0.05；與PICA組、SCA組、AICA組、CA+組比較，△P<0.05

出院時多動脈受累組(CA+組與ST組)比單動脈受累組(PICA組或SCA組或AICA組)預后差(P<0.05)(表2)。3個月后隨訪多動脈受累組(CA+組與ST組)比單動脈受累組(PICA組或SCA組或AICA組)預后差(P<0.05)(表3)。

表2　出院時多動脈受累與單動脈受累mRS值比較(例)

注：與多動脈受累(ST+CA+)組比較，*P<0.05

表3　3個月后隨訪多動脈受累與單動脈

注：與多動脈受累(ST+CA+)組比較，*P<0.05

小腦梗死合并腦干梗死患者18例(27.5%)，住院期間死亡4例，占總死亡患者4/6(66.7%)，mRS≥3患者9例(50%)。3個月后隨訪死亡1例，mRS≥3患者10例。

3討論

急性小腦梗死好發于50～80歲，平均發病年齡是62歲，男性明顯多于女性[7]。本文患者平均發病年齡(61.1±13.4)歲，男∶女性=2.2∶1，與文獻報道基本一致。小腦梗死的危險因素與腦血管病的危險因素一致，包括高血壓病、糖尿病、心源性疾病、血脂異常、吸煙、既往腦卒中史或TIA史[8-10]。臨床癥狀常表現為眩暈、惡心、嘔吐、步態不穩等，約3/4患者可出現眩暈[11-12]，與本研究一致。其原因是影響了前庭小腦通路或由于前庭神經核及其傳導通路缺血，也可能為腦干本身的缺血所致。前庭神經核是腦干中最大的神經核團，位置表淺，對缺氧敏感而易出現癥狀。但這些首發癥狀沒有特異性，缺乏神經系統定位體征，臨床經常誤診、漏診。

急性小腦梗死累及單側遠比累及雙側者為多，有報道指出88%的小腦梗死患者累及單側小腦[2]。本研究單側小腦梗死占79.4%，比文獻報道略低。本研究患者以PICA受累(44.1%)最為常見，其次為SCA受累(16.2%)、AICA受累(10.3%)，與文獻報道一致[13-14]。

小腦梗死常常合并腦干受累，與小腦供血動脈的走行相關。PICA主干分出供應延髓外側部的小支是終動脈，故當主干閉塞時可發生延髓背外側梗死。本組10例合并腦干梗死的PICA閉塞患者均合并延髓背外側綜合征。SCA閉塞死較少引起腦干梗死，本研究僅1例SCA閉塞患者合并腦干梗死。小腦組織水腫向前壓迫腦干、第Ⅳ腦室，使網狀上行系統受損，故合并腦干梗死的小腦梗死患者死亡率較高，預后差[15]。本研究合并腦干梗死的小腦梗死患者死亡數占總死亡患者4/6(66.7%)。

不同動脈供血區受累的組間比較發現，小腦梗死的TOAST病因分型與受累動脈有一定關系。大動脈粥樣硬化是PICA閉塞的主要原因(P<0.05)，心源性栓塞是伴幕上受累的小腦梗死的主要原因(P<0.05)，其余動脈供血區梗死未見明顯相關病因(P>0.05)。

大多數小腦梗死患者NIHSS評分較低，mRS評價小腦梗死預后優于NIHSS評分。出院時及3個月后隨訪時mRS≥3或死亡患者例數多動脈受累組明顯多于單動脈受累組(P<0.05)。多動脈受累(CA+組與ST組)比單動脈受累(PICA組或SCA組或AICA組)預后差。

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(2014-12-30收稿)

【摘要】目的探討急性小腦梗死患者顱腦磁共振特點與病因及預后的關系。方法收集臨床及影像學檢查確診的68例急性小腦梗死患者，總結其顱腦磁共振特點，分析不同供血動脈受累的相關病因及預后。結果PICA組比例最高為44.1%，SCA組占16.2%，AICA組占10.3%，多動脈受累組占11.8%，同時伴幕上受累組占17.6%。大動脈粥樣硬化是PICA梗死的主要原因(P<0.05)，心源性栓塞是伴幕上受累的小腦梗死的主要原因(P<0.05)，其余動脈供血區梗死未見明顯相關病因(P>0.05)。出院時及3個月后隨訪時mRS≥3或死亡患者例數多動脈受累組明顯多于單動脈受累組，且差異明顯(P<0.05)。結論TOAST分型中的大動脈粥樣硬化型和心源性栓塞與受累動脈供血區有一定關系，多動脈受累比單動脈受累預后差。

【關鍵詞】小腦梗死小腦后下動脈小腦上動脈小腦前下動脈病因預后

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2015.04.010

Correlation analysis between brain magnetic resonance characteristics and the etiology and prognosis in 68 cases with acute cerebellar infarctionHaoYuehan,HeZhiyi.DepartmentofNeurology,TheFirstAffiliatedHospital，ChinaMedicalUniversity,Shenyang110001

【Abstract】ObjectiveTo explore the relation between different areas affected artery and etiology and prognosis of stroke by the observation of brain MRI features of acute cerebellar infarction.MethodsCharacteristics of brain MRI were summarized and etiology and prognosis of different artery involvement were analyzed in 68 patients with acute cerebellar infarction confirmed by clinical and radiographic examination.ResultsPICA group accounted for the highest percentage of 44.1%.SCA group accounted for 16.2%.AICA group accounted for 10.3%.Multiple arteries involvement group accounted for 11.8%, and simultaneous impairment of supratentorial territories with the group accounted for 17.6%. Large-artery atherosclerosis was the main etiology of PICA infarction (P<0.05), and Cardioembolism was the leading cause of involvement on the supratentorial infarction (P<0.05) with the remaining artery territory infarction cause no significant correlation (P>0.05). Number of patients with mRS≥3 or died in multiple arteries involvement group were significantly more than the single artery involvement group at discharge and 3 months follow-up , and the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionsThere is relevance between TOAST classification of large-artery atherosclerosis and cardio embolism and affected artery territory. Multiple arteries involvement group has worse prognosis than the single artery involvement group.

【Key words】Cerebellar infarctionPICASCAAICAEtiologyPrognosis

【中圖分類號】R743 R445

【文獻標識碼】A

【文章編號】1007-0478(2015)04-0230-04