動脈瘤顯微夾閉術后遠隔部位小腦出血13例診療體會及文獻復習

劉寶輝　王軍民　田道鋒　張申起　陳治標　徐海濤　李明昌蔡　強　吳立權　王　龍　冀保衛(wèi)　朱曉楠　鄧　剛　陳謙學

430060　武漢大學人民醫(yī)院神經外科[劉寶輝　王軍民　田道鋒　張申起　陳治標　徐海濤　李明昌　蔡　強　吳立權　王　龍　朱曉楠　鄧　剛　陳謙學(通信作者)]

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動脈瘤顯微夾閉術后遠隔部位小腦出血13例診療體會及文獻復習

劉寶輝王軍民田道鋒張申起陳治標徐海濤李明昌蔡強吳立權王龍冀保衛(wèi)朱曉楠鄧剛陳謙學

430060武漢大學人民醫(yī)院神經外科[劉寶輝王軍民田道鋒張申起陳治標徐海濤李明昌蔡強吳立權王龍朱曉楠鄧剛陳謙學(通信作者)]

神經外科開顱手術后手術部位及周邊出血常見，在遠離手術部位的硬膜下、硬膜外、腦內及蛛網膜下腔出血則少見，而幕上開顱手術或椎管手術后出現小腦出血，稱為遠隔性小腦出血(remote cerebellar hemorrhage, RCH)，則更為少見，本研究回顧性分析武漢大學人民醫(yī)院神經外科自2013年9月～2014年12月行開顱動脈瘤顯微夾閉術后發(fā)生的13例遠隔部位小腦出血，并結合文獻探討其臨床表現特征、治療、預后及發(fā)病機制，旨在提高對本病的認識。

1材料與方法

1.1一般資料

收集2013年9月～2014年12月在武漢大學人民醫(yī)院神經外科行開顱動脈瘤顯微夾閉術并且術后發(fā)生RCH的13例患者。本研究已經通過經武漢大學倫理委員會認可，并獲得了患者/監(jiān)護人同意。所有患者經DSA或/和CTA檢查，經有經驗的影像科醫(yī)生及神經外科具備高級職稱的醫(yī)生共同閱片。

1.2術前準備

所有病例術前均行CT、DSA或/和CTA檢查，由神經外科具備高級職稱的醫(yī)師與放射科醫(yī)師共同診斷動脈瘤，并進行Fisher分級及Hunt Hess分級，同時分析DSA和/或CTA結果，了解顱內血管狀況，術前常規(guī)檢查患者凝血功能及肝腎功能。術前全科討論決定最佳手術方案。

1.3手術

手術均由武漢大學人民醫(yī)院神經外科具備動脈瘤夾閉術資歷并具備高級職稱的醫(yī)師完成，術中經翼點入路進行顯微夾閉術，為充分暴露，術中通過脫水聯合釋放腦脊液降低顱內壓，麻醉醫(yī)師由我院麻醉科腦外組完成，術中血壓控制在120/70 mmHg以下。

1.4術后患者管理

術后所有患者控制血壓在130/80 mmHg以下，術后24 h內由麻醉醫(yī)師、神經外科醫(yī)師及重癥醫(yī)學科醫(yī)師共同管理患者，術后24 h內常規(guī)行頭顱CT檢查，有病情變化隨時復查頭顱CT，病情穩(wěn)定時7 d復查1次頭顱CT，由我科室至少一名具備高級職稱的醫(yī)師和放射科醫(yī)師進行閱片判斷患者出血情況。并根據出血情況給予大劑量脫水(甘露醇250 mL/q6h+呋塞米20 mg/q6+甘油果糖250 mL/12 h)醒腦及支持對癥處理。出血量較多者行小腦血腫清除術+去骨板減壓術+腦室外引流術。

2結果

13例患者發(fā)生遠隔部位小腦出血，其中男6例，女7例，年齡42～67歲，平均年齡57歲；大腦中動脈動脈瘤5例，前交通動脈瘤5例，后交通動脈瘤2例，頸眼動脈瘤1例；Fisher分級Ⅰ級患者2例，Ⅱ級3例，Ⅲ級7例，Ⅳ級1例，Hunt-Hess分級0級1例，Ⅰ級2例，Ⅱ級2例，Ⅲ級7例，Ⅳ級1例，Ⅴ級0例。13例患者經CTA或/和DSA檢查未發(fā)現小腦血管有明顯異常，無凝血功能障礙及抗凝治療。

13例患者術后表現為頭痛10例，神志恍惚3例，嘔吐5例，一側肢體肌力降低2例，昏迷3例，麻醉蘇醒延遲2例。13例患者中有6例發(fā)生于雙側，7例發(fā)生于單側，3例因出血多(超過10 mL)，神志昏迷，行二期或者三期手術(顱內血腫清除術+去骨瓣減壓術+腦室外引流術)，10例經保守治療出血全部吸收，13例經積極治療均恢復良好，順利出院

3討論

術后遠隔部位小腦出血罕見，國外神經外科文獻報道約100例RCH[1-3]，而目前國內報道的術后遠隔部位小腦出血僅有4例，1例發(fā)生于右側額顳頂硬膜下積液引流術后[4]，3例發(fā)生于腦膜瘤術后[5]，對于動脈瘤顯微夾閉術后RCH國內尚未見相關報道，本研究報道13例動脈瘤顯微夾閉術后RCH，對于提高人們對動脈瘤顯微夾閉術后RCH的認識與理解有重要意義。

3.1臨床表現

本組病例中最常見的臨床表現為頭痛(發(fā)生率為77.2%)，其次是術后意識水平下降，而章凱敏[5]等認為最常見的是術后患者的意識水平降低或昏迷，其次是麻醉蘇醒時間延長。分析原因可能是章凱敏分析的3個病例全部是腦膜瘤，而本組13個病例全部為動脈瘤，不同原因引起的RCH主要癥狀可能不完全相同。除頭痛及意識水平下降外，嘔吐、一側肢體肌力降低也常見在臨床上也應該引起臨床醫(yī)生的重視。

3.2影像學表現遠隔性小腦出血典型CT表現為小腦表面溝或小腦葉裂弧條線高密度影，此表現稱為“斑馬征”[1-2]。出血可能是單側或雙側，雙側分布占53.3%，單側占46.5%[3-5]，本組13例6例為雙側。7例為單側，與之前結果報道相似。RCH常發(fā)生于小腦上表面，但可有小腦實質出血，多為表淺實質出血，如大量出血和水腫可產生占位效應(圖1)，壓迫第四腦室，造成阻塞性腦積水，本組病例中有2例小腦出血量超過10 mL，壓迫四腦室，造成阻塞性腦積水。腦蚓部出血約占9%，但單純累及蚓部者少見；此外還有蛛網膜下腔出血、腦葉出血，混合出血少見，大小各異[4-5]。RCH可根據CT平掃的出血典型表現作出診斷，即小腦單側或者雙側表面溝或者腦葉裂弧條線高密度影，呈“斑馬征”為期特征性CT表現(圖2)，結合開顱手術史，診斷不難，但如遇隱形或遲發(fā)性RCH則要行MRI檢查才能發(fā)現。

圖1 頭顱CT顯示小腦出血量超過10mL a為動脈瘤顯微夾閉術前CT顯示小腦無出血;b為CTA顯示大腦中動脈動脈瘤動脈瘤;c為術后復查頭顱CT示小腦出血;d為經治療后血腫基本吸收

圖2 a為動脈瘤顯微夾閉術前CT顯示小腦無出血;b為CTA顯示左側頸內動脈眼動脈段動脈瘤;c為術后復查頭顱CT示小腦雙側出血;d為經治療后血腫基本吸收

3.3治療

對于患者術后發(fā)生頭痛、蘇醒時間延長，蘇醒后意識水平下降的患者，應該引起臨床醫(yī)生的高度重視，并及時根據上述情況決定是否行CT復查。其它常見的癥狀如運動障礙、共濟失調等，如遇到上述癥狀、體征改變或術后患者的意識障礙無法用麻醉和手術創(chuàng)傷來解釋時，應及時復查CT，有學者建議患者術后6～12 h應常規(guī)行頭顱CT檢查，以了解顱內情況。對于術后沒有癥狀的患者，也最好在開顱術后1～2 d行顱腦CT復查。我們的經驗是患者術后如果有意識水平的改變，應隨時復查頭顱CT，對于沒有癥狀的患者，術后24h內行頭顱CT復查，隨后每過7天至少復查1次頭顱CT。對于術后發(fā)生RCH的患者，應該引起高度重視，在患者術后出現昏迷或者出血量超過10 mL時應積極手術治療，同時配合大劑量脫水，降低顱內壓，防止發(fā)生腦疝，并根據患者病情變化，隨時復查頭顱CT，以防止再次出血及水腫引起腦疝發(fā)生。發(fā)生機制：

RCH發(fā)生機制目前尚不明確，有各種學說，有學者認為手術時腦組織移位可能造成腦血管牽拉撕裂，形成小腦出血[2-3,6-7]，脊液丟失學說認為脊液丟失引起小腦下垂，導致后顱窩表面靜脈橋一過性閉塞形成小腦出血性梗死[8-9]。另外還有術中頭位旋轉學說、低灌注腦組織擴張的血管再灌注學說，即血管再灌注時容易撕裂小血管[6]，目前多數學者認為RCH發(fā)生機制為顱內壓變化學說，即顱內壓驟然下降或升高，可使腦組織移位，腦血管牽拉撕裂，本組13例動脈瘤術中均有釋放腦脊液降低顱內壓，以提供手術操作空間，因此本研究結果支持顱內壓變化學說，即術中及術后顱內壓變化(術中顱內壓降低，術后顱內壓相對升高)，導致后顱窩表面靜脈橋一過性閉塞形成小腦出血性梗死，形成小腦表面溝或葉裂弧條線高密度影，同時動脈瘤顯微夾閉術后RCH病例多無明顯占位效應(10例無明顯占位效應)，復查時RCH大小、形態(tài)無改變，上述影像表現也支持小靜脈出血。

3.4預后

文獻報道RCH的病死率為10%～15%，在本組病例中無1例死亡，我們的體會是在發(fā)生RCH時，及早發(fā)現，及早治療，非常關鍵。本院醫(yī)護人員對患者圍手術期的治療與護理高度重視，動脈瘤患者術后，全部回重癥醫(yī)學科進行治療，有醫(yī)護人員24 h床邊觀察患者意識水平及瞳孔變化，如有問題，及時復查頭顱CT，并進行處理。在本組病例中，其中有3例出血量較多，患者術后回重癥后突發(fā)意識水平下降，床邊護士立即通知值班醫(yī)師，急查頭顱CT，發(fā)現小腦出血量達到手術指征，立即行小腦血腫清除術+去骨板減壓術+腦室外引流術，經治療(雖有1例患者昏迷時間長達1月)三個患者全部恢復良好。

總之，動脈瘤顯微夾閉術后遠隔性小腦出血的典型臨床表現為頭痛、嘔吐、醉蘇醒延遲術后意識水平下降及肢體肌力降低。典型CT 表現為小腦單側或雙側表面溝或小腦葉裂弧條線高密度影，呈“斑馬征”，結合開顱手術史，診斷不難。術中顱內壓的驟然改變可能是RCH發(fā)生的機制，一旦發(fā)生RCH，及早發(fā)現，及早治療，可以降低患者的病死率，改善患者的預后。

參考文獻

1Brockmann MA， Groden C. Remote cerebellar hemorrhage: a review. Cerebellum, 2006, 5(1):64-68.

2Amini A, Osborn AG, McCall TD, et al. Remote cerebellar hemorrhage. Am J Neuroradiol, 2006, 27(2):387-390.

3Cloft HJ, Matsumoto JA, Lanzino G, et al. Posterior fossa hemorrhage after supratentorial surgery. AJNR Am J Neuroradiol, 1997, 18(8):1573-1580.

4嚴杰, 徐新民. 術后遠隔部位小腦出血一例. 中華神經外科雜志, 2010, 26(12):1070.

5章凱敏，杜希劍，管漢雄，等. 遠隔性小腦出血CT 表現. 放射學實踐, 2013, 28(1):38-41.

6王曄，郭大文，王德生. 遠隔性小腦出血. 沈陽部隊醫(yī)藥, 2008, 21(2):134-135.

7王誠，卓志平，劉松. 顱內腫瘤開顱手術并發(fā)遠隔部位出血分析. 山東醫(yī)藥, 2010, 50(1):14.

8Ha SH, Kim EM, Ju HM, et al. Remote cerebellar hemorrhage after unruptured cerebral aneurysm surgery: two cases report. Korean J Anesthesiol, 2014, 67(3):213-216.

9Kerr EE, Prevedello DM, Jamshidi A, et al. Immediate complications associated with high-flow cerebrospinal fluid egress during endoscopic endonasal skull base surgery. Neurosurg Focus, 2014, 37(4):E3.

(2015-02-16收稿)

【摘要】目的探討動脈瘤顯微夾閉術后遠隔部位小腦出血的臨床表現、發(fā)生機制、治療及預后。方法收集2013年9月～2014年12月發(fā)生的13例動脈瘤顯微夾閉術后遠隔性小腦出血的臨床病例，分析其臨床表現、治療方法、預后及發(fā)生機制。結果13例患者術后表現為頭痛10例，神志恍惚3例，嘔吐5例，一側肢體肌力降低2例，昏迷3例，麻醉蘇醒延遲2例。13例患者中，有6例發(fā)生于雙側，7例發(fā)生于單側，3例因出血多(超過10 mL)，神志昏迷，行二期或者三期手術(顱內血腫清除術+去骨瓣減壓術+腦室外引流術)，10例經保守治療出血全部吸收，13例經積極治療均恢復良好，順利出院，分析13例手術記錄發(fā)現，術中均釋放腦脊液降低顱內壓操作。結論頭痛、嘔吐、麻醉蘇醒延遲、意識水平下降及肢體肌力降低為動脈瘤顯微夾閉術后遠隔小腦出血的常見表現。一旦發(fā)生遠隔部位小腦出血，及早發(fā)現，及早治療，可以降低患者的病死率，改善患者的預后，術中顱內壓的驟然改變可能是遠隔部位小腦出血發(fā)生的機制。

【關鍵詞】動脈瘤遠隔部位小腦出血臨床表現發(fā)生機制治療

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2015.04.008

Clinical analysis on 13 patients with remote cerebellar hemorrhage and review of the literatureLiuBaohui,WangJunmin,TianDaofeng,etal.DepartmentofNeurosurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060

【Abstract】Objectiveto investigate the clinical,imaging manifestation, mechanism, treatment and outcome of remote cerebellar hemorrhage (RCH) after aneurysms microsurgical clipping.MethodsA retrospective analysis was made on 13 cases of RCH after aneurysms microsurgical clipping from September 2013 to December 2014 in neurosurgery department of Renmin Hospital Wuhan University. Clinical and imaging manifestation, treatment, outcome and mechanism were analyzed．ResultsAmong 13 patients, headache in 10 cases, mind wanders in 3 cases, vomit in 5 cases, lower muscle strength in one side in 2 cases，unconscious in 3 cases, delay of recovery from general anesthesia in 2 cases. Among 13 cases, RCH happens in both sides in 6 cases and in single side in 7 cases. Cerebellar hemorrhage was more than 10ml and unconscious in 3 cases. 3 cases were done secondary operation or three-stage operation. Blood was absorbed completely in 10 cases through conservative treatment. All 13 cases was good clinical recovery. Cerebrospinal fluid (CSF) was leaked in all 13 cases of RCH.ConclusionsHeadache, vomit, delay of recovery from general anesthesia, unconscious and lower muscle strength in one side are the most common clinical manifestation in RCH, Early detection and early treatment were important in improving the prognosis of RCH patients. The mechanism of RCH may be leaking of the CSF which induce the intracranial pressure sudden decrease.

【Key words】AneurysmsRemote cerebellar hemorrhageClinical and imaging manifestationMechanism Treatment

【中圖分類號】R739 R743

【文獻標識碼】A

【文章編號】1007-0478(2015)04-0222-04