CT引導下肺部小結節(≤1 cm)穿刺活檢術結果分析

CT引導下肺部小結節(≤1 cm)穿刺活檢術結果分析

代文靜1何彬普2孫建1

李云輝1李萬成1

作者單位： 610500 成都，成都醫學院第一附屬醫院呼吸內科1

610000 成都，中國五冶集團有限公司醫院放射科2

【關鍵詞】CT斷層掃描；同軸穿刺；單針穿刺；經皮穿刺活檢術

影像學檢查對肺內結節性病灶的定性診斷價值有限，CT引導下經皮穿刺活檢可有效提高診斷準確性并確定病變的組織來源[1-2]。經皮肺穿刺活檢對于肺部結節的診斷價值可高達90%，然而對于難以定性的肺部小結節(≤1 cm)穿刺活檢診斷準確性分析，卻少有相關文獻報道[3]。本研究對98例影響肺部小結節(≤1 cm)穿刺診斷結果的相關因素進行了統計學分析，旨在為提高肺部小結節穿刺診斷結果準確性提供依據。

材料與方法

一、一般資料

選擇2010年12月至2013年12 月在我院就診的胸部CT發現肺部小結節(≤1 cm)患者共98 例，其中男性患者50例，女性患者48例，年齡28～77歲，中位年齡51歲，術前患者凝血功能正常。所有患者均隨訪1 年以上。患者的流行病學、病灶和穿刺特點，見表1。

二、研究方法

1. 穿刺方法： 采用美國GE公司Light Speed 128排螺旋CT根據肺內結節位置選擇合適體位，一般掃描層厚為3 mm，選擇最佳穿刺層面體表放置金屬定位標記并確定最佳穿刺點進針深度和角度。穿刺點常規消毒、鋪巾、2%利多卡因局麻，根據事先設計的方向和深度進針，當標記刻度達到預定的深度后再次掃描了解針尖有無達到病灶位置。當針尖位于病灶內時，根據病灶大小選擇切取組織塊的長度，將切取的組織取出后放進裝有4%甲醛固定液的器皿中，直至取出較滿意的組織。同軸活檢均選擇用19 G同軸活檢針(TruGuide, Bard, Tempe, AZ, USA)，當活檢針位于病灶內時，拔出針心，接20 G切割針(Magnum Needles, Bard)進行活檢。單針抽吸選用美國Angiotech 20G 軟組織活檢針，確定針尖抵達微結節后抽出針芯，連接60 ml注射器，負壓狀態下囑患者屏氣，呈扇形提插旋轉穿刺針數次抽吸取材。術后患者取穿刺點向下臥位，5 min后再次平掃觀察有無肺出血、氣胸發生。回病房后繼續觀察1 d，如患者出現咯血、胸悶等不適情況或已有癥狀加重需再次CT 掃描排除遲發性出血和氣胸的發生。

表1　98例患者的流行病學、病灶和穿刺特點

2. 診斷標準: 惡性結節診斷標準: 手術證實； PET-CT證實；經臨床和隨訪證實其病程發展為惡性腫瘤。良性結節診斷標準：手術證實； PET-CT證實；隨訪>1年病灶未見變化或出現縮小[4]。

三、統計學方法

采用SPSS 13.0統計分析軟件進行統計學分析，把患者分為診斷成功組(真陽性和真陰性)和診斷失敗組(穿刺未取得病理結果，假陽性和假陰性)；連續型變量通過獨立樣本t檢驗、分類變量通過卡方檢驗先行單因素分析篩選出有統計學意義的自變量再行多因素Logistic回歸分析，OR>1.00提示較大可能造成診斷失敗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結果

一、診斷結果

穿刺活檢得到診斷的結節共85例(86.7%)，診斷失敗(假陽性+假陰性+未得到結果)的結節為13例(13.2%)。總診斷準確率為：90.3%，本組中該方法對惡性結節診斷敏感性為：88.1%，對良性結節診斷特異度為97.0%。陽性預測值和陰性預測值分別為：98.1%，82.5%。根據穿刺方法和結節特點對診斷結果的分析，見表2、3。

表2　不同穿刺方法穿刺結果(例)

表3　不同病灶特點穿刺結果(例)

二、診斷失敗相關因素分析

診斷正確成功組病灶結節大于診斷失敗組，但差異無統計學意義(P=0.072)；診斷成功組取材次數多于診斷失敗組，差異有統計學意義(P=0.004)；同軸活檢診斷失敗與單針抽吸診斷失敗病例數比較，差異有統計學意義(P=0.003)；而患者年齡、性別、病灶位置、結節特點等因素未對診斷結果造成明顯影響，見表4；多因素logistic回歸分析顯示單針活檢是對診斷結果造成影響的獨立危險因素(odds ratio, 6.499;P=0.002)。

討論

肺部小結節的診斷和鑒別診斷一直是臨床和影像學診斷的難題，然而肺部小結節的性質決定患者治療策略的制訂，因此明確肺結節性質成為亟待解決的問題[1]。Wallace等[5]報道CT引導下單針活檢對小于1 cm的結節診斷準確性為87.7%。Ng等[6]報道CT引導下單針活檢對小于1 cm的結節診斷準確性為78.8%，而本中心單針活檢對小結節診斷的準確度(90.3%)稍高于上述研究結果。

本研究發現取材次數在診斷成功組和診斷失敗組中差異有統計學意義。Hiraki等[7]報道取材次數越多，診斷準確性就越高，明顯避免了單次取材錯誤造成的假陽性或假陰性結果。然而，取材次數增加相應發生氣胸的風險也就增加。這就需要穿刺者在權衡取材滿意程度和造成相關并發癥風險方面進行合理的評估。我們運用同軸活檢，明確穿刺針位于病灶后，可反復取材，避免了調針對胸膜的損傷，明顯降低了氣胸發生的機率(17%)。

表4　診斷結果影響因素分析

研究發現單針活檢是造成診斷失敗的唯一獨立危險因素。分析可能是：雖然單針活檢比切割活檢陽性率高，但相比較，它要求取得的組織較多，這在很大程度上取決于操作者的熟練程度及豐富的實踐經驗。對于初學者來講，抽吸病變組織往往較為困難，僅能抽出極少量組織，這就大大降低了活檢結果的陽性率。在旋轉抽吸時，有時會遇到胸膜纏繞活檢針，導致活檢針活動受限，活檢針很難拔出，即使拔出，往往也會看到有纏繞胸膜組織帶出，這樣不但會破壞胸膜，還增加了并發癥風險。并且，我們發現對于后入路病灶的活檢，由于背部肌肉較厚，活檢針到達肺內病灶后進行旋轉切割時，阻力較大，取材較困難。本組35例患者單針活檢中，8例需要后入路進針，取材深，胸壁組織厚，阻力大，在很大程度上影響了抽吸病變的組織量，不能取到滿意的組織。同軸穿刺活檢是近年來采用較多的活檢技術，相比較其能一次穿刺，多次取材，避免了反復穿刺帶來的創傷，降低了病變經穿刺通道種植轉移的發生率，提高了活檢的安全性。而內套的活檢針可被反復引入病變組織，確保了活檢針每次都能在病變組織內獲取組織，從而提高了活檢的準確性[8]。

同軸活檢小結節操作中需注意的一些問題：①穿刺路徑的選擇：穿刺過程中盡量避開肺大泡 、葉間裂；②根據病變部位選擇最佳穿刺體位、穿刺層面、和穿刺點并囑患者在掃描定位及穿刺過程中絕對制動，穿刺前訓練患者屏氣也是非常重的，閉氣不佳將導致穿刺小結節的難度明顯增大，并發癥發生的機率增高，我們均采用呼氣末屏氣進行掃描和穿刺操作；③分段進針，對于遠離胸膜的小結節采用分段進針也很有必要，可避免大范圍調針對肺部的損傷，但分段進針不可避免會增加患者的輻射計量，這就要求操作者準確把握分段進針的尺度。

總之，使用同軸穿刺活檢對患者的損傷非常小，能夠解決許多單針抽吸活檢遇到的棘手問題，可提高穿刺成功率和準確率，在臨床應用中效果顯著。

參考文獻

1Shimizu K, Ikeda N, Tsuboi M, et al. Percutaneous CT-guided fine needle aspiration for lung cancer smaller than 2 cm and revealed byground-glass opacity at CT[J]. Lung Cancer, 2006, 51(2): 173-179.

2Gupta S, Sultenfuss M, Romaguera JE, et al. CT-guided percutaneous lung biopsies in patients with haematologic malignancies and undiagnosed pulmonary lesions[J]. Hematol Oncol, 2010, 28(2): 75-81.

3宋勇, 姚艷雯. 肺部小結節的診斷和治療近況[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版, 2012, 5(4): 295-299.

4Lee SM, Park CM, Goo JM, et al. Transient part-solid nodules detected at screening thin-section CT for lung cancer: comparison with persistent part-solid nodules[J]. Radiology, 2010, 255(1): 242-251.

5Wallace MJ, Krishnamurthy S, Broemeling LD, et al. CT-guided percutaneous fine-needle aspiration biopsy of small (

6Ng YL, Patsios D, Roberts H, et al. CT-guided percutaneous fine-needle aspiration biopsy of pulmonary nodules measuring 10 mm orless[J]. Clin Radiol, 2008, 63(3): 272-277.

7Hiraki T, Mimura H, Gobara H, et al. CT fluoroscopy-guided biopsy of 1,000 pulmonary lesions performed with 20-gauge coaxial cuttingneedles: diagnostic yield and risk factors for diagnostic failure[J]. Chest, 2009, 136(6): 1612-1617.

8朱琥, 黃漢平, 張麗. CT引導下同軸活檢系統對肺部占位病變診斷的臨床意義[J]. 武漢大學學報, 2012, 33(3): 387-389.

(本文編輯：黃紅稷)

代文靜，何彬普，孫建，等. CT引導下肺部小結節(≤1 cm)穿刺活檢術結果分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(4)： 459-461.

·短篇論著·

收稿日期：(2014-08-17)

文獻標識碼：中圖法分類號： R563 B

通訊作者：李萬成，Email: 316608439@qq.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.04.013