隱裂所致牙髓炎誤診的原因分析

譚必政

牙隱裂屬于一種非齲性疾病，是指患者牙冠表面出現(xiàn)的非生理細小裂紋，形成于活髓牙的不完全折裂[1]。該病多見中老患者，裂紋常延伸到患者牙本質(zhì)，也是常見的引發(fā)牙痛的主要原因之一，同時裂紋還常延伸至牙髓，也是導致牙自發(fā)痛的誘因之一。隱裂所致牙髓炎雖然在臨床上較常見，但是由于牙隱裂早期裂紋小，患者臨床癥狀和體征不明顯，在診斷時仍然存在誤診問題[2]。為引起臨床醫(yī)師們的對該問題的重視，避免發(fā)生誤診，本研究回顧性分析11例隱裂所致牙髓炎誤診患者資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析廣西來賓市人民醫(yī)院自2012年3月～2013年3月收治11例隱裂所致牙髓炎院外誤診患者資料，其中男4例，女7例；年齡33～70歲，平均（56.8±2.4）歲。確診前除2例在一家醫(yī)院由同一位醫(yī)師經(jīng)治外，另外9例患者均在兩家或兩家以上醫(yī)院由多位醫(yī)師診治，具體資料如下所示。見表1。

1.2 典型病例 錢某某，女，34歲，左上牙出現(xiàn)陣發(fā)性劇痛9d，反復求治未愈，激發(fā)痛1h，來本院急診。9d前患者由于左上牙陣發(fā)劇痛在外院就醫(yī)，經(jīng)檢查診斷成齲齒，采取了開髓引流處理，未能夠止痛。8d前將該牙拔除，然而仍疼痛不止。之后到另一醫(yī)院就醫(yī)，檢查后診斷另一牙為逆行性牙髓炎，再次采取了牙開髓引流，仍然未能夠止痛。9d共6次赴3家醫(yī)院就醫(yī)，并經(jīng)由5位醫(yī)師診治，檢查后分別診斷為齲齒、逆行性牙髓炎以及三叉神經(jīng)痛。采取局部治療并且服用卡馬西平全身治療后，依然沒有達到止痛的目的。檢查：患者面容極為痛苦，為了能夠緩解疼痛，采用撞擊頭部并且反復搓揉左面部。檢查發(fā)現(xiàn)D區(qū)牙列完整，沒有發(fā)生異常。+7面發(fā)現(xiàn)人工引流道，依然為敞開引流，經(jīng)探，發(fā)現(xiàn)牙周袋基本正常。5+，4+檢查未見異常。6+沒有發(fā)現(xiàn)齲損，合面遠中發(fā)現(xiàn)隱裂線，開髓后發(fā)現(xiàn)患者隱裂線深達髓腔，表現(xiàn)為輕度染色。這條隱裂線越過遠中邊緣嵴后被+7遮擋。檢查+6叩（-），松（-），冷熱試驗(±)，檢查牙周袋低于3mm，確診為+6隱裂致急性牙髓炎。

表1 11例隱裂所致牙髓炎患者誤診臨床資料

2 結果

就診醫(yī)院數(shù)：3個3例，2個4例，1個4例。經(jīng)治醫(yī)生數(shù)方面：5個1例，4個1例，3個2例，2個6例，1個1例。侵入性治療的牙數(shù)共有2顆。在錯誤診斷數(shù)方面，3 次1例，2次4例，1次5例。

3 討論

從本研究中收集的11例隱裂所致牙髓炎資料來看，誤診原因是由多種原因引起，多數(shù)患者存在確診前就診次數(shù)多且就診醫(yī)院多的現(xiàn)象，經(jīng)治醫(yī)生人數(shù)和誤診次數(shù)較多。從中我們也能夠看出隱裂所致牙髓炎確診上的確存在一定難度。導致隱裂所致牙髓炎誤診的原因，主要包括以下幾個方面：

3.1 臨床醫(yī)生輕信患者述說的主觀癥狀，沒有重視牙髓炎早期牽涉痛具有定位不準確的特征 患者發(fā)病時牽涉痛常往往出現(xiàn)在單側后牙，部分情況下可牽涉到鄰牙、對合牙和三叉神經(jīng)分布的其他區(qū)域，比如常見的有上頜牙痛容易牽涉到顴骨和太陽穴，而患者如果下頜牙痛也容易牽涉到鎖骨、耳以及枕部[3]。通常情況下，牽涉痛不發(fā)生于前牙，也不會發(fā)生于牙髓治療過程中以及治療后的患牙，一般來說牙周炎以及有瘺管的患牙也不會發(fā)生牽涉痛現(xiàn)象[4]。

3.2 臨床醫(yī)生檢查方法不全面 檢查醫(yī)生在檢查時忽視了咬合不協(xié)調(diào)因素導致的牙痛問題，沒有重視牙齒對稱磨耗情況的比較和觀察[5]。頜創(chuàng)傷所造成的牙體受力過大通常是引發(fā)牙隱裂的一個關鍵誘因，受到多種因素的影響造成的牙面磨耗不均或者牙尖斜度增大，均會導致正常頜力產(chǎn)生水平分力發(fā)生增加現(xiàn)象，而一旦牙尖超出其所能承的頜力負荷必然會造成牙隱裂病癥。牙隱裂以及牙體磨耗都應當視作咬合相關的一些慢性硬組織損傷性疾病，而其中患者牙體的不均勻磨耗又是引發(fā)牙隱裂出現(xiàn)的重要原因，牙體磨耗也可以導致咬合關系發(fā)生改變[6]。

3.3 認識不足 從本研究結果可以看出，多數(shù)患者都經(jīng)過多個醫(yī)院和多個醫(yī)生的診斷，在這種情況下，如果醫(yī)生未能夠對隱裂所致牙髓炎有充分的認識，就會很容易受到其他醫(yī)生的既往診治誤導，發(fā)生誤診。

3.4 部分病例癥狀與體證隱蔽，導致診斷困難 部分患者由于癥狀較為隱蔽，也容易造成誤診。因而對頜面部疼痛的患者，醫(yī)生的首要任務應當是盡可能詳細地詢問病史，同時進行全面認真的口腔檢查，根據(jù)對疾病的特點進行鑒別。如果有疑慮的話應當綜合采用多項輔助檢查手段，以確保可以做出較為正確的診斷[7]。另外，對于一些非常復雜、癥狀不典型者，如果無法做出明確診斷，建議采取會診策略。

3.5 未能準確定位 主要是指臨床醫(yī)師對可疑患牙或者患者自己所指牙未能夠準確定位，繼續(xù)觀察做得不到位。實際診斷中，臨床醫(yī)生如果實在對疼痛不能定位，那么患者牙痛的癥狀會隨時間的推移而慢慢局限，禁止在診斷不明的條件之下，就貿(mào)然對可疑患牙甚至是患者自己所指牙采取侵入性治療[8]。

綜上所述，臨床醫(yī)生輕信患者述說的主觀癥狀、檢查方法不全面、對疾病認識不足都容易導致隱裂性牙髓炎，部分病例癥狀與體癥隱蔽、定位困難則增加了確診的難度，導致常有誤診發(fā)生，因而臨床醫(yī)生必須高度重視，盡可能的避免發(fā)生誤診。

[1] 楊濤.隱裂性牙髓炎188例根管治療的療效觀察[J].當代醫(yī)學，2012，18(30):113.

[2] 林妍.78例隱裂牙的綜合治療臨床療效分析[J].當代醫(yī)學，2011，17(29):66-67.

[3] 賈建衛(wèi).體征不典型的急性牙髓炎臨床分析[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學雜志，2010,24(1):26-28.

[4] 陳宇，林正梅，凌均棨.牙隱裂患者咬合特征及牙體磨耗特點的臨床觀察[J].中華口腔醫(yī)學雜志，2009，44(9):520-523.

[5] 岳林.牙體牙髓病臨床問題解析Ⅲ.牙髓炎臨床診斷中的問題[J].中華口腔醫(yī)學雜志，2009，44(9):565-569.

[6] 陳燕，黎石堅，方萍，等.熒光素鈉檢測牙隱裂的臨床應用觀察[J].口腔醫(yī)學，2011，31(9):558-560.

[7] 劉洪飛，趙寶榮.牙髓炎與三叉神經(jīng)痛之間誤診誤治的探討[J].牙體牙髓牙周病學雜志，2008,18(9):526.

[8] 吳勝.牙源性牙痛誤診誤治68例分析[J].牙體牙髓牙周病學雜志，2011(8):469-471.