乳腺粒細(xì)胞肉瘤1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

高宇哲 賈琦 陳華建

（貴州省人民醫(yī)院醫(yī)院乳腺外科，貴州 貴陽550002）

粒細(xì)胞肉瘤（granulocytic sarcoma，GS）是發(fā)生于髓外由未成熟髓系細(xì)胞構(gòu)成的局限性惡性腫瘤。自1970年起共報(bào)道乳腺粒細(xì)胞肉瘤30余例［1］，易誤診。本文總結(jié)我院收治的1例乳腺粒細(xì)胞肉瘤臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高臨床醫(yī)師對本病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 患者女性，24歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳包塊1個(gè)月”于2013年10月23日入院?；颊哂?個(gè)月前無意間發(fā)現(xiàn)右乳外下方有一包塊，約鴿蛋大小，不伴疼痛，無乳頭溢血、溢液，無發(fā)熱、乏力、盜汗。自發(fā)病以來包塊未見明顯變化。既往1年前曾行剖腹產(chǎn)術(shù)。月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，G2P1，流產(chǎn)1次。體檢示雙乳對稱，未見乳頭偏斜、內(nèi)陷，乳房皮膚無紅腫及破潰，右乳外下象限8點(diǎn)距乳暈1cm處可捫及一約2．5cm×2．0cm大小包塊，質(zhì)地較硬，類圓形，界清，表面光滑，活動度一般，無觸痛及波動感，與皮膚及胸大肌無粘連，無乳頭溢液，右腋下未捫及腫大淋巴結(jié)。左乳及左腋下未見異常。輔助檢查：B超示右乳外下象限探及一實(shí)性包塊，約2．3cm×1．4cm大小，橢圓形，未見包膜，邊界清，低回聲，不均質(zhì)，CDFI示條狀血流信號，腋窩未探及腫大淋巴結(jié)。乳腺鉬靶示右乳外側(cè)皮下腫塊，考慮良性病變可能性大，BI－RADS分級為2級。血常規(guī)未見異常。于2013年10月24日在局麻下行右乳包塊切除活檢術(shù)，術(shù)中見包塊與周圍腺體分界不清，無包膜，其外側(cè)可捫及一稍小包塊，性質(zhì)相似，遂行兩包塊及周圍腺體切除術(shù)。術(shù)中快速冰凍病理右乳A處及右乳B處均提示乳腺小細(xì)胞腫瘤，傾向惡性。

1．2 方法 手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)10%甲醛固定，常規(guī)脫水、包埋、切片。免疫組化采用EnVision法，按說明書操作，EnVision試劑盒及 MPO、CD34、CD68等抗體購于福建邁新生物有限公司。

2 結(jié) 果

2．1 巨檢 右乳包塊 A，大小2．5cm×2．5cm×1．5cm，切面呈灰綠色，與周圍分界清。右乳包塊B，直徑約1cm，切面呈灰綠色，與周圍組織分界清。

2．2 鏡檢 HE染色光鏡下觀察兩塊組織來源的切片均見腫瘤細(xì)胞呈片狀、索條狀列兵樣排列，彌漫分布，中等大小，形態(tài)單一，彌漫片狀分布，細(xì)胞間可見較多嗜酸性粒細(xì)胞（見圖1）。

圖1 瘤細(xì)胞中等大小，形態(tài)一致（HE，×100）

2．3 免疫組化染色 瘤細(xì)胞抗髓過氧化物酶（MPO）、CD68、CD34、CD117、Vimentin均（＋）（見圖2～4），LCA（±）、Ki－67（40%＋），EMA、Mammaglobin、CD7、Lysozyme、CD3、CD20、CD235a、CD61、CK8／18、CD79a、CDl9均（－）。病理診斷：右側(cè)乳腺粒細(xì)胞肉瘤。

圖2 瘤細(xì)胞MPO陽性表達(dá)（免疫組化，×400）

圖3 瘤細(xì)胞CD68陽性表達(dá)（免疫組化，×400）

圖4 瘤細(xì)胞CD34陽性表達(dá)（免疫組化，×400）

2．4 骨髓檢查 術(shù)后據(jù)病理診斷完善骨髓檢查，提示骨髓增生明顯活躍，粒系高度增生，原始階段比例輕度增高（原始粒細(xì)胞2%，早幼粒細(xì)胞4%），少數(shù)異常幼粒細(xì)胞，少數(shù)異常嗜酸粒細(xì)胞，紅系百分率重度減少，形態(tài)正常，淋巴、單核、組織細(xì)胞、漿細(xì)胞正常，血小板易見。臨床診斷：粒細(xì)胞白血病。

2．5 治療及隨訪 局部乳腺包塊切除后接受全身化療DA方案（柔紅霉素＋阿糖胞苷）。隨訪6個(gè)月，乳腺未發(fā)現(xiàn)腫塊，外周血及骨髓檢查正常。

3 討 論

GS是最常見的髓系肉瘤（myeloid sarcoma，MS），由原始粒細(xì)胞或不成熟粒細(xì)胞組成的髓細(xì)胞在髓外增生和浸潤形成，因瘤組織呈綠色故又稱綠色瘤。GS包括局部孤立性GS即非白血病性GS和白血病髓外浸潤GS即白血病性GS。GS可累及任何部位，常見部位是淋巴結(jié)、皮膚，其它好發(fā)部位是骨、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、子宮和卵巢等，累及乳腺者少見。3．1 臨床特點(diǎn) 乳腺GS發(fā)病年齡16～72歲，平均年齡38．4歲，好發(fā)于青壯年，大部分患者因偶然發(fā)現(xiàn)乳腺無痛性腫塊就診，一般無乳頭溢液和乳頭凹陷等表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。診斷前多無急性髓性白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）病史。本例患者就是無意間發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊就診，影像學(xué)檢測無特征性表現(xiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。乳腺的GS大多伴發(fā)AML，也可發(fā)生于慢性粒細(xì)胞白血病急變前期或骨髓增生異常綜合征轉(zhuǎn)化期，少數(shù)乳腺孤立性GS可先于髓系腫瘤發(fā)生［2］。本例患者外周血檢測未見異常，因病理提示乳腺GS后進(jìn)一步行骨髓檢查發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞白血病。總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對于粒細(xì)胞肉瘤以乳腺包塊為首發(fā)癥狀者，若外周血涂片未提示急性髓細(xì)胞白血病，需進(jìn)一步行骨髓涂片，必要時(shí)完善染色體及融合基因檢測，以明確是否存在AML。

3．2 病理特點(diǎn) 乳腺GS臨床表現(xiàn)缺乏特異性，鏡下形態(tài)易和其它小細(xì)胞腫瘤混淆，易誤診。診斷及鑒別診斷主要依靠病理組織學(xué)檢查。病理組織學(xué)診斷依據(jù)包括形態(tài)學(xué)改變和免疫組織化學(xué)檢測。形態(tài)學(xué)改變主要表現(xiàn)為：（1）局部占位性病變，大體標(biāo)本切面呈綠色；（2）光鏡下觀察見瘤細(xì)胞中等大小，形態(tài)單一，大小一致，呈彌漫性增生和浸潤。免疫組織化學(xué)檢測是診斷和鑒別診斷的重要手段。乳腺GS至少表達(dá)一種以上髓系相關(guān)抗原，如MPO、溶菌酶（1ysozyme）、CD34、CD43、CD68、CD45、CD117等，其中MPO、CD68、lysozyme的敏感性和特異性均較高。因MPO對髓系細(xì)胞的高敏感性和特異性，故被認(rèn)為是診斷GS的特異性抗原標(biāo)記物。CD68可表達(dá)于粒系和單核細(xì)胞系中，是單核細(xì)胞的特異性標(biāo)記，在 MS中的陽性率為72．5%～93%。lysozyme主要表達(dá)于粒系和單核系細(xì)胞漿，是髓細(xì)胞最敏感的標(biāo)志物之一，陽性率達(dá)60%～93%，是鑒別GS和淋巴瘤的一個(gè)重要指標(biāo)，但由于人體內(nèi)很多組織都含有溶菌酶，故其特異性低于MPO。CD34是造血干細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞的標(biāo)記，可特異性標(biāo)志造血干細(xì)胞，但僅1／3的GS患者呈陽性表達(dá)［3］，其它輔助診斷的指標(biāo)有CD117、CD13等。目前普遍認(rèn)為，一組抗體的聯(lián)合檢測更有助于診斷。本例患者術(shù)中快速冰凍切片曾考慮乳腺小細(xì)胞惡性腫瘤可能，但術(shù)后免疫組化明確診斷為粒細(xì)胞肉瘤，故對于乳腺GS的診斷和鑒別診斷應(yīng)結(jié)合形態(tài)學(xué)與免疫表型結(jié)果進(jìn)行綜合分析。

3．3 治療和預(yù)后 乳腺GS主要治療措施包括手術(shù)切除、化療、局部放療和干細(xì)胞移植。研究認(rèn)為即使臨床上僅有局部乳腺腫塊，無白血病表現(xiàn)，仍應(yīng)按AML進(jìn)行全身化療和／或放療［3］。聯(lián)合化療方案治療GS優(yōu)于單純手術(shù)切除及局部放療［4］。首選的化療方案是蒽環(huán)類聯(lián)合阿糖胞苷為基礎(chǔ)的方案。雖然放療對部分患者有效，但不能延緩孤立性GS向AML轉(zhuǎn)化，也不能提高長期緩解率。從1991年首次應(yīng)用異基因干細(xì)胞移植治療回腸GS開始，近年來不斷有文獻(xiàn)報(bào)道干細(xì)胞移植技術(shù)在GS中的應(yīng)用。Chevallier等［5］的研究提示接受異基因造血干細(xì)胞移植的GS患者5年生存率為48%，無白血病生存率為36%，高于非干細(xì)胞移植者。但另一個(gè)回顧性分析［6］卻發(fā)現(xiàn)干細(xì)胞移植患者生存期無明顯延長。因此，干細(xì)胞移植是否能延長GS患者生存期有待大樣本多中心研究。

GS預(yù)后差，平均生存期為2．5～22個(gè)月，但也有部分患者通過化療可以得到長時(shí)間緩解。Garcia等［7］報(bào)道2例完全緩解達(dá)10年之久，其中1例還曾2次復(fù)發(fā)，通過化療完全緩解，長達(dá)31年仍存活。本例患者確診后除進(jìn)行局部乳腺腫塊切除外，還按AML采用DA方案進(jìn)行全身化療，隨訪6個(gè)月，乳腺無腫塊，外周血及骨髓涂片未見異常。

總之，乳腺GS臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易誤診，病理組織形態(tài)改變和免疫組化染色是確診的主要手段，早期確診和早期全身化療是提高生存率的關(guān)鍵。

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