糖尿病酮癥酸中毒的急救與臨床護(hù)理

盧亞麗

吉林省白城中心醫(yī)院，吉林白城 137000

酮癥酸中毒是糖尿病的一種急性并發(fā)癥，胰島素治療不當(dāng)、感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、飲食不當(dāng)?shù)萚1]是主要發(fā)病誘因。該病發(fā)病急，臨床表現(xiàn)有嗜睡、乏力與呼吸有爛蘋(píng)果氣味，嚴(yán)重會(huì)有失水過(guò)度、血壓下降，病情繼續(xù)發(fā)展，患者會(huì)出現(xiàn)昏迷。糖尿病酮癥酸中毒的病死率在1%~5%，是糖尿病患者最為常見(jiàn)的死亡原因，有60%~90%的患者是因未有效控制酸中毒出現(xiàn)的腦水腫而死亡[2]。糖尿病酮癥酸中毒病情發(fā)展迅速，如果患者沒(méi)有得到及早發(fā)現(xiàn)和及早治療與護(hù)理，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，糖尿病酮癥酸中毒患者的急救與臨床護(hù)理極為重要。為此。筆者總結(jié)分析糖尿病酮癥酸中毒的急救與臨床護(hù)理措施如下，促使患者及早康復(fù)。

1 急救措施及其護(hù)理

1.1 補(bǔ)充血容量

脫水是糖尿病酮癥酸中毒患者最常見(jiàn)的表現(xiàn)，為有效恢復(fù)患者的血容量，應(yīng)遵醫(yī)囑補(bǔ)液擴(kuò)容來(lái)糾正失水，降低血液滲透壓。在緊急救治過(guò)程中，建立靜脈通道補(bǔ)液是首要的關(guān)鍵措施。輸入液體的原則是先快后慢、先鹽后糖，達(dá)到及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡的目的。

在搶救輸液2 h中，應(yīng)先快速輸入1 000~2 000 mL的生理鹽水，較快補(bǔ)充患者的血容量，改善血液循環(huán)與腎功能。隨后根據(jù)輔助檢查獲得的每小時(shí)尿量、心率、血壓與中心靜脈壓等數(shù)據(jù)，確定隨后的輸液量與輸液速度，一般每3~6 h輸入1 000 mL液體量，確保當(dāng)天24 h內(nèi)進(jìn)入機(jī)體體內(nèi)的液體量不低于4 000 mL；對(duì)于嚴(yán)重失水的患者，視情況可增加至6 000 mL或以上。如患者出現(xiàn)低血壓和休克昏迷等表現(xiàn)，可以輸入膠體溶液，以保證血液滲透壓足夠。對(duì)于神志清晰和心功能不全的老年患者，建議采用口服補(bǔ)液的方式，這不僅達(dá)到了補(bǔ)充血容量的目的，同時(shí)還能減輕患者的心臟負(fù)擔(dān)。

1.2 胰島素治療及其護(hù)理

小劑量滴注胰島素可以避免或降低腦水腫、低血鉀、低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)，達(dá)到穩(wěn)定降低血糖的目的，是治療糖尿病酮癥酸中毒最為有效簡(jiǎn)便的方法。在持續(xù)滴注時(shí)，要嚴(yán)格控制滴速，胰島素的通常用量為4~6 U/L，一般每小時(shí)血糖下降3.5~5.8 mmol/L左右較為適宜，讓最后的血糖在10 mmol/L附近，直至尿酮消失。每2 h檢測(cè)血糖1次，密切觀察滴注過(guò)程中的患者是否出現(xiàn)異常變化，根據(jù)患者的血糖和胰島素敏感情況，合理調(diào)整胰島素的劑量，避免出現(xiàn)手抖、心慌、大汗、眩暈、饑餓等低血糖反應(yīng)，一旦出現(xiàn)及時(shí)報(bào)告，并根據(jù)患者情況采取相應(yīng)的升糖措施。

1.3 補(bǔ)鉀

由于糖尿病酮癥酸中毒患者的鉀離子由細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，其血鉀正常或者有輕度升高。在糾正酸中毒的過(guò)程中，鉀離子會(huì)不斷進(jìn)入到細(xì)胞內(nèi)，加之高糖出現(xiàn)的滲透性利尿等原因，尿鉀過(guò)多地排出體外，嘔吐與少食等使患者體內(nèi)不能及時(shí)補(bǔ)充丟失的鉀離子，所以補(bǔ)鉀對(duì)維持機(jī)體生理具有重要的意義。

在補(bǔ)鉀的過(guò)程中，要根據(jù)患者血鉀、尿量、心電圖的變化和具體情況，決定補(bǔ)鉀的時(shí)間與劑量，要見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，切忌補(bǔ)鉀滴注速度過(guò)快，一般濃度要在3%以下，1 h補(bǔ)鉀量在1.5 g以下，24 h補(bǔ)鉀量在10 g以下，不得采用靜脈推注的方式。如果患者無(wú)尿或者疑似腎功能障礙的患者，不宜補(bǔ)鉀。

1.4 糾正酸中毒

由于糖尿病酮癥酸中毒患者缺乏胰島素、過(guò)多生成酮酸導(dǎo)致酸中毒的發(fā)生。經(jīng)過(guò)補(bǔ)液、胰島素治療急救救治后，酮體會(huì)停止生成，在三梭酸循環(huán)作用下先前產(chǎn)生酮體消失，所以輕、中度的糖尿病酮癥酸中毒的患者一般不需要補(bǔ)堿。如果患者血液pH值在7.0以下，可靜脈緩慢滴注100 mL5%碳酸氫鈉溶液。檢測(cè)血液pH值，當(dāng)檢測(cè)值在7.1以上時(shí)，靜脈滴注應(yīng)立即停止[3]。

2 臨床護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

糖尿病是無(wú)法治愈的終身性慢性代謝性疾病，需要長(zhǎng)期飲食控制和服用降糖藥物，疾病負(fù)擔(dān)較為嚴(yán)重，尤其對(duì)于較為困難的家庭。所以患者容易產(chǎn)生悲觀、恐懼、抑郁等負(fù)性心理狀態(tài)。而糖尿病酮癥酸中毒的患者因病情加重，消極心理較快滋生，會(huì)使患者失去治療信心，降低治療依從性，所以必須做好心理護(hù)理工作。

這要求護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)合理運(yùn)用護(hù)理程序評(píng)估患者的心理變化，之后運(yùn)用溝通交流技巧，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，關(guān)注患者的每個(gè)細(xì)節(jié)變化，嚴(yán)格各項(xiàng)護(hù)理操作，不論在何種條件下護(hù)士不得有不耐煩的情緒，要耐心地開(kāi)導(dǎo)患者，多與患者及其家屬溝通，進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的健康教育，使其理解治療與護(hù)理的意義和重要性，盡可能得到支持，順利完成治療和護(hù)理過(guò)程。

2.2 一般護(hù)理

加強(qiáng)衛(wèi)生與消毒，給患者提供良好舒適的治療環(huán)境，防止患者出現(xiàn)感染并發(fā)癥和院內(nèi)感染。要幫組行動(dòng)不便的患者勤翻身，督促其講究個(gè)人衛(wèi)生，避免和降低壓瘡的發(fā)生機(jī)會(huì)。

因?yàn)榛颊叽x紊亂，可降低其抵抗病原微生物的能力，所以應(yīng)加強(qiáng)患者口腔與體表皮膚的護(hù)理，避免口腔出現(xiàn)潰瘍與炎癥等病變。要督促與協(xié)助患者早晚刷牙洗臉。

對(duì)留置尿管的患者，要及時(shí)更換引流袋與尿管，保持尿管通暢，保持尿道口及其周?chē)M織皮膚的清潔。對(duì)于昏迷患者，加強(qiáng)吸痰與嘔吐物的清潔與護(hù)理，保持患者呼吸道通暢[4]。

2.3 病情的密切觀察

護(hù)士要密切觀察患者的病情與生命體征的變化，注意觀察其呼吸頻率、深度、氣味與節(jié)律是否發(fā)生異常變化，每1~2 h測(cè)量患者的血壓與脈搏，注意觀察患者意識(shí)、神志等神經(jīng)方面是否出現(xiàn)異常情況。

在輸液過(guò)程中，要準(zhǔn)確記錄患者的24 h出入液體量，嚴(yán)密觀察脫水糾正情況。要根據(jù)患者的具體情況，定時(shí)不定時(shí)檢測(cè)患者的血糖、血鉀、尿酮體等的變化，避免和降低低血糖反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂和呼吸性酸中毒的出現(xiàn)機(jī)會(huì)。在患者尿酮體轉(zhuǎn)陰后，根據(jù)患者的具體情況檢查肝腎功能是否出現(xiàn)異常變化。

2.4 感染的預(yù)防性護(hù)理

糖尿病，特別是糖尿病酮癥酸中毒患者易繼發(fā)各種感染，做好基礎(chǔ)護(hù)理是促進(jìn)疾病康復(fù)的護(hù)理關(guān)鍵[5]。①皮膚護(hù)理：鼓勵(lì)病人勤洗澡、勤換衣服、保持皮膚清潔，以防皮膚感染。②呼吸道和口腔護(hù)理。預(yù)防上呼吸道感染，避免接觸呼吸道感染者，指導(dǎo)病人保持口腔清潔衛(wèi)生，做到睡前早起刷牙，重癥病人每天口腔護(hù)理1次。③泌尿道護(hù)理：因尿糖刺激，患者會(huì)陰部皮膚常有瘙癢，尤其女病人。所以每次小便后，要清洗并檫干外陰部，避免和減少瘙癢和濕疹的發(fā)生機(jī)會(huì)，留置尿管患者每日護(hù)理會(huì)陰部2次，保持會(huì)陰清潔，預(yù)防尿路感染。④昏迷時(shí)保持呼吸道通暢。按醫(yī)囑給氧，將患者頭部偏向一側(cè)，并及時(shí)清除患者呼吸道內(nèi)分泌物，如呼吸道內(nèi)痰液過(guò)多或黏稠，可遵醫(yī)囑霧化吸入治療，避免窒息和吸入性肺炎的發(fā)生。

3 討論

糖尿病已經(jīng)成為威脅人群健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題，酮癥酸中毒是糖尿病最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。糖尿病酮癥酸中毒是由于患者體內(nèi)的胰島素相對(duì)或絕對(duì)值下降，1型糖尿病患者在初診時(shí)如沒(méi)有采取科學(xué)的治療方法或者胰島素使用不當(dāng)，很容易降低機(jī)體內(nèi)胰島素的含量和相對(duì)值，導(dǎo)致某些激素分泌異常，出現(xiàn)糖類(lèi)和脂類(lèi)代謝紊亂，外周組織器官利用葡萄糖的能力發(fā)生障礙，提高了血糖與血液滲透壓水平，此時(shí)脂解作用產(chǎn)生大量的乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮酸，出現(xiàn)酸中毒；升高的血液滲透壓又會(huì)促進(jìn)尿液排出體外，患者極易出現(xiàn)脫水與電解質(zhì)紊亂[6]。創(chuàng)傷、感染、藥物等[7]應(yīng)激因素是引起2型糖尿病患者發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的主要誘因。所以，控制糖尿病酮癥酸中毒病情的關(guān)鍵是盡快恢復(fù)機(jī)體胰島素濃度，恢復(fù)正常的糖類(lèi)、脂類(lèi)和蛋白質(zhì)代謝，根據(jù)患者的實(shí)際情況，采取合理應(yīng)用胰島素制劑、補(bǔ)充水電解質(zhì)、糾正酸中毒等治療措施。

糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病急、病情發(fā)展迅速，搶救和護(hù)理稍有不當(dāng)或不及時(shí)，會(huì)危及患者生命安全。治療該病的根本原則是合理使用胰島素，但胰島素充分發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)是以末梢組織微循環(huán)灌裝良好為前提的。因此，維持有效循環(huán)血量與腎臟功能是治療糖尿病酮癥酸中毒的又一關(guān)鍵措施。糖尿病酮癥酸中毒的患者均有不同程度的脫水癥狀，嚴(yán)重失水會(huì)降低患者血容量，組織器官灌注不足，補(bǔ)液時(shí)應(yīng)首先應(yīng)用等滲氯化鈉溶液，依據(jù)患者體質(zhì)量的10%計(jì)算其補(bǔ)液量，控制好補(bǔ)水速度，預(yù)防肺水腫與腦水腫的出現(xiàn)[8]。同時(shí)，在輸液過(guò)程中可能?chē)?yán)重丟失鉀離子，所以要密切觀察患者的腎臟功能與排尿情況，視具體情況及時(shí)補(bǔ)鉀。

上述急救和治療措施的實(shí)施必須有相應(yīng)高質(zhì)量的護(hù)理作保證。只有這樣，才能糾正酮癥酸中毒，促使血和尿酮體轉(zhuǎn)陰，良好地控制血糖在正常范圍，避免和降低并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)，提高救治成功率，降低病死率。所以，要采取相應(yīng)措施，及時(shí)、合理地?fù)尵忍悄虿⊥Y酸中毒，要加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，詳細(xì)記錄液體的出入量，同時(shí)做好心理護(hù)理與基礎(chǔ)護(hù)理。

綜上所述，糖尿病酮癥酸中毒的急救與護(hù)理受到很多人為因素的影響。盡管本病發(fā)病急、病情發(fā)展迅猛，但是及時(shí)、有效、積極地采取相應(yīng)的措施，是能夠大大提高救治成功率，降低病死率的。在救治和護(hù)理過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)持續(xù)靜脈注射小劑量胰島素在控制病情中可發(fā)揮關(guān)鍵作用，應(yīng)以合理、大量補(bǔ)充液體保證末梢組織微循環(huán)灌注充足為前提，促使患者恢復(fù)正常代謝[9]。

[1]黃健寧,林紅專(zhuān).糖尿病酮癥酸中毒的搶救及護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2008,3(23):161-162.

[2]張紅霞.糖尿病酮癥酸中毒18例患者的臨床搶救[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,10(24):1930-1931.

[3]張萍.糖尿病酮癥酸中毒患者的搶救及護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2014,12(11):330-331.

[4]潘義英.糖尿病酮癥酸中毒19例搶救與護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2012,18(13):77-79.

[5]紀(jì)秋香.糖尿病酮癥酸中毒68例臨床護(hù)理探討[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志,2012,23(9):1131.

[6]黎雪連,賴(lài)亦彩,黎小滿,等.糖尿病酮癥酸中毒搶救的護(hù)理體會(huì)[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2014，23(6):142-143.

[7]丁巧珍.糖尿病酮癥酸中毒患者的搶救與護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(20):312-313.

[8]楊貽清.糖尿病酮癥酸中毒患者25例的搶救及護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2010,27(5A):683-684.

[9]李金鳳,胡曉偉.糖尿病酮癥酸中毒搶救及護(hù)理探討[J].糖尿病新世界,2014,34(13):55.