上消化道出血合并糖尿病的急救和臨床護理

黃東琳

白城中心醫院，吉林白城 137000

上消化道出血和糖尿病均為臨床實踐中的常見病和多發病，但上消化道出血合并糖尿病者少見，且病情重、變化大，不利于搶救和護理。筆者在臨床護理實踐中遇到上消化道出血合并糖尿病，經過積極的治療和護理，獲得較好的治療和護理效果，患者均治愈。現將搶救和臨床護理報道如下。

1 急救及其護理

1.1 靜脈通路的開放

不論患者上消化道出血的原因，應根據患者出血的程度，盡快使用大號頭針或靜脈留置針開放靜脈通路，輕者可開放一組靜脈通道，重者應開放兩組或以上靜脈通路，以滿足緊急救治需要。

1.2 補充血容量和有效循環血量

由于患者大量失血，在機體處于應激狀態下，血糖急劇升高，此時盡快補充血容量至關重要。采取的措施是給予新鮮全血，同時給予一定量液體。具體做法：按血壓下降程度的不同，快速輸血輸液，速度先快后慢。①收縮壓在70 mmHg以下時，30 min內加壓輸400mL全血。②收縮壓恢復至80mmHg時，調整輸血速度90~150mL/h。輸入液體以膠體為主，快速靜滴500~1000mL含鹽低分子右旋糖酐，并給予乳酸鈉、林格氏液等。采取以上措施后，可迅速恢復血容量，改善循環狀況。

同時應注意，血容量補足后，應密切觀察患者的病情，避免輸液過快過多所致急性肺水腫的發生。由于肝硬化引起的上消化道出血，輸液量要適宜，以維持血壓在正常或稍低水平即可。輸液時如必須要求以葡萄糖溶液為媒介，應加適量胰島素來降低血糖濃度，避免顧此失彼。

1.3 有效的止血

應用8mg去甲腎上腺素+150 mL生理鹽水，按照15mL/h的速率口服。同時靜脈滴注40mg奧美拉唑+250mL生理鹽水，頻次為1次/12 h。胃內反復給予冰鹽水灌注沖洗，促進內臟血管收縮，降低纖溶酶活性，達到有效止血。

1.4 胰島素的應用

采用速效胰島素，按照血糖變化情況（每小時復查血糖1次）應用小劑量，持續靜滴，使血糖平衡下降，有效控制酮癥酸中毒的發展，減少腦水腫的發生。

2 臨床護理

2.1 基礎護理

緊急救治后的患者要盡量臥床休息，采取半臥位或去枕平臥位。護士要維持病房清潔安靜，減少探視人員進入，避免和減少外界刺激，降低出血量并促進止血。對于出現嘔吐的患者，為達到迅速清除并防止氣管吸入血液所致窒息的發生，應將患者的頭部偏向床外一側。盡量在床上完成兩便排泄，應在家屬攙扶下到衛生間，避免頭暈跌傷的發生。

2.2 嚴密觀察病情變化

要密切注意首發癥狀，在重視客觀體征的同時還要尋問病人的主觀癥狀。要監護患者的血壓變化，觀察神志、面色、口唇、指甲、結膜是否蒼白或發紺，是否興奮、躁動不安或表情淡漠、嗜睡等；觀察動作、語言有無異常，有無頭暈、惡心、心慌等；觀察嘔吐物或糞便的顏色、性狀和量并注意尿量，在觀察尿量的同時要認真鑒別無尿與尿潴留，因為老年男性病人大多數有前列腺肥大而影響尿液的排出。尤其要注意觀察嘔血和便血情況，以判斷是否有活動性出血出現。

同時，要密切注意控制輸液的速度和量，一是要在用藥的有效范圍內，防止水電解紊亂及酸堿平衡失調；還要監測患者的心電、呼吸和血氧情況是否出現異常變化，以免心臟負荷過重引起心力衰竭。當病人脈搏在100次/min以上，收縮壓低于80mmHg時，心功能好時每小時可補液100mL以下，血壓在80mmHg以上時輸液速度宜慢。

更為重要的是，要及時發現休克，根據患者病情不同來確定血糖檢測頻度和時機，要注意鑒別患者出現的是休克還是低血糖，鑒別昏迷出現的原因究竟是低血糖、糖尿病酮癥酸中毒還是高滲性非酮癥糖尿病昏迷，以便做好積極的救治工作。要結合病史綜合分析病情變化，以提供可靠的治療依據。

2.3 飲食護理

飲食護理是一個重要環節。飲食合理有助于止血，促進病變的康復，否則可加重病情。出血停止后可逐漸恢復飲食。病情危重，神志不清者應禁食24~72 h，待停止出血后逐漸給予流質飲食；少量出血且無嘔吐時，給予溫涼的流質飲食，少量多餐，選用米湯、豆漿等堿性食物，具有中和胃酸，收斂胃粘膜的作用進食時速度不宜太快，勿仰頭說話以免引起嗆咳。

進食應細嚼慢咽，飲食不得過硬、過粗、過熱，不得食用刺激性和辛辣食物，以免刺激所致出血復發。進食后要嚴密觀察病情，如有腹部不適、腹痛、腹脹和惡心、嘔吐時，應根據患者實際及時調整飲食量，滿足患者的營養需求。

2.4 心理護理

異常心理狀態的產生與年齡有著明顯的關系，年齡越大，發生異常心理狀態的越多越重。上消化道出血后，由于患者出現嘔血和（或）便血，因沒有心理準備，思想負擔相對過重，就會緊張不安，極易出現焦慮、恐懼及危機感，不利于患者的緊急救治。因此心理護理應從進入病房開始，護士應應保持鎮靜，穩定患者的情緒[1]；護士應主動與病人打招呼，幫助病人整理用物，親切自然地介紹病房環境，在與病人交談中注意使用禮貌得體的語言說話聲音要大而不急，回答速度要慢。反映出護理人員對病人的誠心和愛心，很自然具體地讓患者在心理上得到溫暖。同時應體貼和安慰患者，可適時做好病情解釋和暗示治療，介紹成功案例的治療效果，消除患者的不良情緒，使其達到最佳心理狀態，自覺接受和配合治療。

2.5 應用胰島素的護理

快速大量應用胰島素可致低血鉀，低血糖及腦水腫。此時應采取胰島素小量持續靜滴法，采取雙靜脈通路輸液，單開一條胰島素靜脈通路以控制胰島素劑量，輸液速度為 0.1 U/（kg·h），每 2 h 測血糖，尿酮體，根據檢測結果的不同，及時調整藥物用量。

2.6 合并癥的預防和臨床護理

2.6.1 加強基礎護理 注意口腔護理，每日用3%雙氧水沖洗1~2次，避免口腔感染的發生。

2.6.2 壓瘡的預防及護理 預防的首要措施是間歇性解除壓迫，最簡單而有效的壓力解除方法是翻身。

2.6.3 合并糖尿病酮癥酸中毒的護理 靜脈輸液是首要的、最關鍵的搶救措施。入院后應立即為此類患者建立三條靜脈通道，一條作為小劑量靜脈滴注胰島素使用，一條作為輸血補充血容量和止血藥物所使用，一條用于快速補液抗休克、糾正電解質紊亂和酸堿平衡紊亂等。護士應密切觀察患者脈搏、呼吸、意識和血壓變化，遵照醫囑行動脈血氣分析，根據分析結果補堿。補堿的數量要適宜，不得過多或過少。用量過多可引起腦脊液中毒甚或腦水腫，加重組織缺氧。用量過少不能發揮中和作用，病情不能得到及時控制。補堿和胰島素同時用藥時，給藥順序要合理，兩者不得使用同一條靜脈通道，避免降低胰島素的藥效。患者入院后pH檢測值如為7.0，為迅速糾正酸中毒，應立即靜脈輸注125mL 5%碳酸氫鈉溶液；7 h后再次檢測pH值為7.3，說明已經有效糾正酸中毒。如果患者入院24 h突然出現煩躁不安癥狀，急查血氣分析示pH7.0，說明患者酸中毒癥狀已經加重，應迅速靜脈輸注200ml5%碳酸氫鈉溶液，之后再次行血氣分析示pH值為7.4，說明已經糾正酸中毒。

2.6.4 合并高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護理 迅速建立3條靜脈通路，一路靜脈滴胰島素降低血糖，開始1~2 h內滴注2~3 L0.9%氯化鈉溶液，如果患者的血壓和血液循環穩定，尿量增加，可改用靜脈滴注0.45%氯化鈉溶液以合理的滴速提供另外水分。此時應檢測血糖水平，由于非酮高血糖高滲性昏迷患者對胰島素十分敏感，為避免腦水腫的發生，如血糖水平正常可不靜脈小劑量滴注胰島素。在胰島素治療期間，為避免低血糖反應的發生，當血糖降至13.88 mmol/L時應加用5%葡萄糖靜滴。急性期過后，應根據血糖監測結果合理調整胰島素用量并及時改為皮下注射。一路靜脈滴生長抑素等止血藥物，達到止血目的。一路用于補液以維持有效循環血容量和生命體征正常。補液時，為預防心衰、肺水腫、再次出血等并發癥的發生，應嚴格掌握先多后少、先快后慢的輸液基本原則。為避免血糖進一步升高，加重高滲性非酮癥昏迷的病情，不能用葡萄糖等高滲溶液，而應用生理鹽水和膠體等溶液。

護士要嚴密觀察病情。要遵醫囑進行心電監護，根據血壓、脈搏與出血量的關系估計出血量，維持血壓在90/60mmHg以上，以保證各臟器的基本循環血量；同時應準確記錄出入液量，定時監測血糖、尿糖、電解質、血氣分析等，以保證患者正常新陳代謝。嚴密觀察生命體征情況，結合實驗室檢查區分失血性休克昏迷和高滲性昏迷，為合理治療提供科學的護理資料。

2.7 出院指導

要告知患者養成良好的行為和生活習慣，避免暴飲暴食，戒煙限酒，保持積極向上的心理狀態，告知患者可能導致上消化道出血的原因和誘發因素并掌握控制方法和技能，合理使用相關藥物。要告知患者，糖尿病是一種需要終身治療的慢性疾病，要讓患者及其家屬明白，糖尿病飲食和運動療法是最基本的治療方法，必須長期堅持，積極配合治療，提高患者醫囑依從性，合理控制糖尿病病情，避免和減輕并發癥的發生和發展。

3 討論

長期糖尿病并發癥多，其慢性并發癥動脈硬化性疾病的患病率高、發病年齡較輕，病程進展較快，多臟器同時受累較多，而動脈粥樣硬化是導致上消化道出血的全身性疾病之一。長期糖尿病病人，顯著降低其內環境穩定性，自我修復能力處于失調狀態，身體的各種能力感受器及能量都出現程度不同的異常變化，往往多種病變相互影響，互為因果。

在出血原因中，飲酒、暴食、食生硬冷及刺激性食物為其常見誘因，阿斯匹林作為糖尿病病人長期廣泛預防并發癥的藥物，其可致急性胃粘膜病變，導致上消化道出血，故建議定期行胃鏡檢查，以及時治療。

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