老年糖尿病合并肛腸疾病患者圍手術期處理效果的臨床觀察和探討

葛巨剛

松原市中西醫結合醫院外一科，吉林松原 138000

糖尿病是一種廣泛危害人群健康的慢性終身性疾病，如果沒有控制血糖在正常范圍，往往合并有相關并發癥，病情難以得到控制。老年人群容易罹患痔瘡、肛瘺、脫肛、結直腸炎癥等疾病，糖尿病也是該人群的常見病。老年患者常因衰老和生理功能減退，合并慢性疾病以及心理壓力過大等原因，機體耐受麻醉、手術以及疼痛、出血等情況的能力較差，易致并發癥甚或危機生命安全。隨著我國老齡化程度的加劇，如何做好老年糖尿病合并肛腸疾病患者術前準備、術中和術后監測與處理工作，已成為外科學和老年醫學醫務工作者共同關注的問題。為此，該研究者隨機選擇2012—2014年間該院收治的經過手術治療的68例老年糖尿病合并肛腸疾病患者為研究對象，通過回顧其圍術期處理措施的臨床資料，總結分析其治療效果和在治療過程中的重要性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇該院近年來收治的經過手術治療的68例老年糖尿病合并肛腸疾病患者為研究對象，糖尿病診斷符合世界衛生組織1999年診斷分級標準。

68例患者中，男性46例，女性22例；年齡范圍介于60~75歲之間，平均（中位）年齡為69.5歲；從肛腸疾病種類看，15例患者為高位復雜性肛瘺，12例為患者低位肛瘺，30例患者為混合痔，11例患者為肛周膿腫。

1.2 治療方法

所有患者均符合相應肛腸疾病的手術指征。根據患者的實際情況行急診或擇期常規手術。在圍術期采用應用胰島素降低血糖在理想范圍以及其他的圍術期處理措施，術后根據患者實際及時改為降糖藥物。

2 結果

經充分的圍術期治療和護理，血糖控制在合理范圍，未發生術中猝死，并發癥亦較少，平均住院12.5 d。

3 討論

3.1 術前準備和病情監測

3.1.1 患者術前病情的準確評估 ①術前應評估手術對老年人的預期壽命和術后生活質量是否產生不良影響。若手術可以延長患者的壽命，提高其生活質量時，應予手術治療；否則應放棄手術治療。②基本不影響老人健康或生命的良性病變，最好繼續觀察或選擇手術；急癥必須手術者，應遵循小創傷、短時間和挽救生命為原則。③3個月內出現嚴重呼吸疾病、惡性高血壓、心律失常未控制、心絞痛、心肌梗死或心力衰竭者不宜手術。④循環代償功能正常的老年患者可選用硬膜外麻醉，除此以外均應選擇局部麻醉或神經阻滯麻醉方式。這是為了保持患者術中清醒與自主呼吸，將影響循環和代謝的程度降到最低。為避免麻醉并發癥的發生，全麻時不宜過深。

3.1.2 術前充分準備 ①除非必要急診手術，老年患者一般應擇期手術。為避免術中盲目探查，術前應查明病變的性質和程度。②術前2周應戒煙，醫務人員要教會患者深呼吸和有效咳嗽排痰的方法和技能。③要根據患者實際，常規檢測血氣、胸部X線和肺功能，對呼吸系統功能進行綜合評判。④常規作ECG檢查。⑤合并高血壓者，手術前應降壓至正常范圍后手術危險性小。術前一般不停用甲基多巴或可樂寧應用于舒張壓在110mmHg以上降壓治療者。⑥常規檢查血糖和糖耐量試驗，不用特殊處理隱性糖尿病，使血糖略高于正常水平，以7~10 mmol/L為宜。⑦男性應明確有無前列腺肥大及尿潴留等病理改變，以免營銷手術效果。⑧麻醉前用藥首選阿托品，避免使用可致呼吸、循環抑制的嗎啡和巴比妥類藥物。

3.1.3 合理控制血糖 根據糖尿病醫生會診建議，合理應用胰島素控制患者血糖。每日檢測空腹、餐后2 h和睡前血糖水平，根據檢測結果合理調整胰島素應用劑量。1型糖尿病病人一般選用中效胰島素，于每天早餐前使用，2型糖尿病病人多需強化胰島素治療，每日多次注射胰島素，一般分別于早、中、晚餐前注射，血糖監測滿意才能進行手術。

3.1.4 飲食治療 術前向患者宣傳飲食療法的重要性，每日飲食中三大營養素的總熱量比例為蛋白質在12%~20%之間，脂肪低于30%，碳水化合物在50%~65%之間。三餐總熱量分配按患者的進食習慣分別占1/5、2/5、2/5，但要定時、定量、定餐、避免過飽，以達到既能改善營養狀況，又能控制血糖的目的。術前12 h禁食，依靠腸外營養維持患者對各種營養素的生理需求。

3.2 術中監測與處理

3.2.1 合理選擇麻醉方法和麻醉劑 局部麻醉或硬膜外阻滯麻醉是常用的麻醉方法，且選用不引起低血壓和心律失常的麻醉劑。

3.2.2 監測病情 監測患者的生命體征、尿量和心電圖，及早發現呼吸、體溫、心率、尿量等是否出現異常變化，異常者及早處理。

3.2.3 維持血壓穩定 醫生要根據患者血壓變化情況，采取相應措施，防止術中血壓的異常變化。為防止腦血管意外的發生，若血壓升至240/110mmHg，宜靜脈滴注50mg硝普鈉+250mL葡萄糖。高血壓病人降壓幅度應在基礎血壓30%以下，反之應立即采取相應的糾正措施，避免出現意外。

3.2.4 維持呼吸通暢 要根據患者呼吸情況，定時不定時吸痰，以在4~6 L/min的流量為患者吸氧。為防止危重者出現換氣不足或過度換氣，應常規監測血氣、Pa-CO2和PaO2水平。

3.3 術后處理和并發癥防治

3.3.1 一般處理 ①患者術后應待呼吸、循環情況穩定后護送回ICU，由經驗豐富的醫護人員繼續監測患者的呼吸、心血管系統指標變化。沒有ICU病房的醫院，回病房后醫務人員更應注意密切觀察病人的病情。②為避免和減少尿潴留和下肢靜脈血栓的發生機會，術后應盡早協助患者活動。③老年患者可因高熱、脫水、酸堿失衡、過量使用鎮靜藥、尿路感染和毒血癥等因素而出現精神錯亂、抑郁或興奮過度，所以應密切觀察其精神是否正常，發現異常及早處理。④為預防切口等部位感染的發生，術后常規應用抗菌藥物。

3.3.2 嚴格控制血糖在正常范圍 目的在于防止糖尿病酮癥酸中毒的發生。糖尿病合并肛周感染的機會很多，可能與肛門直腸生理間隙較多，糖尿病患者血糖濃度高利于細菌等致病微生物繁殖，以及機體免疫力低下易于感染等因素有關。因此，術后有效控制血糖，是肛周膿腫并發糖尿病治療的關鍵。由于手術等因素致應激反應，易致高血糖，術后即測血糖，然后測空腹、三餐后2 h及睡前血糖。使空腹血糖控制在<7.0mmol/L，餐后2 h血糖<10.0mmol/L。

3.3.3 呼吸監測與處理 ①為避免和減少肺部感染和肺不張的發生，應定時為患者變換體位，鼓勵深呼吸和咳嗽排痰。②以4~6 L/min流量供給患者濕化氧氣。低氧血癥經鼻給氧不能得到糾正或有呼吸窘迫綜合征者，改用呼吸機給氧，維持PaO2在9.31~13.3 kPa之間。③術后應根據老年患者的具體情況，將氣管內分泌物抽吸出體外，必要時短時行氣管插管保留吸痰，維持呼吸通暢。

3.3.4 循環監測與處理 ①對因心力衰竭特異性引起脈率120次/min以上者，可根據實際情況選用洋地黃制劑。②術后老年患者常出現房顫、心動過速和早搏，應持續心電監測，以便及時給氧、止痛促其自行恢復。處理后無效或有其他異常者，應請相關科室醫生會診處理。③為避免血容量異常和心力衰竭的發生，應持續監測患者的中心靜脈壓和尿量。

3.3.5 輸液問題 ①術后2~3 d，如體液喪失無異常，入量和鈉的補充分別按35~40mL/(kg·d)和50~80mmol/d計算。為防止肺水腫和心力衰竭的發生，不得過量輸入液體和生理鹽水。②老年患者術后因血容量減少可致低血壓，并非心肌梗死。③應限制合并心力衰竭患者水的入量，必要時給予速尿，避免低鈉血癥的發生。

3.3.6 留置尿管的時機和處理 中小手術后水潴留和大手術后短時間無法自主排尿者應留置尿管。導尿管留置時間一般在2~7 d左右，直腸癌根治術后應較長時間留置。拔管前2~3 d做膀胱充盈鍛煉，1周以上者在無菌條件下每周更換1次導尿管。

3.3.7 引流管(條)的觀察和處理 對有引流管(條)者，應注意觀察引流物的質與量是否出現異常變化，以及早發現術后出血和術后感染。引流條應于術后24 h拔除，最長不超過72 h，以免感染發生。如已經出感染且引流通暢應適當延長放置時間，盡快將感染消除。必要時，根據病原菌檢測和藥敏試驗結果，及早應用或更換敏感的抗菌藥物。

3.4 術后并發癥的預防和處理

肛腸科手術對肛門、直腸及其周圍組織的牽拉和損傷，可導致術后出現各種并發癥。醫務人員應了解其原因并及時予以處理就可能最大限度的預防并發癥的產生，使病人避免遭受痛苦，早日痊愈。①創面感染：術前予以腸道準備，術中嚴格執行無菌操作，徹底止血，保證引流通暢不留死腔；預防性應用抗生素，發現術后創口有假性愈合、引流不暢時及時擴創，一旦確診膿腫形成時，立即切開引流；治療糖尿病，加強營養增強人體免疫力。②肛緣水腫：及時糾正術中操作不當形成的水腫，術后適當應用潤腸通便藥；抗炎治療，局部中藥坐浴、熱敷、理療，切口肉芽水腫可用高滲鹽水濕敷；已形成皮瓣水腫又不吸收者，可在局麻下切除。③肛門直腸狹窄：術中保留足夠的皮膚和粘膜，內痔和粘膜結扎時不能過深，結扎位置不能處于同一平面。藥物注射不能過深，藥量不能過大；術后對有粘連和狹窄趨勢者，及時行擴肛治療；肛管損傷嚴重者，必要時進行肛管重建。④肛門失禁：術中盡量減少對肛管上皮和粘膜的損傷，禁止切斷肛管直腸環。不能切斷肛尾韌帶、恥骨直腸肌，避免肛直角消失而失禁；對不完全性失禁可給予保留治療；完全性失禁需手術治療，效果不理想。

該研究表明，該院近年來經過手術治療的68例老年糖尿病合并肛腸疾病患者，經過圍手術期的有效監測和管理，能夠有效控制血糖在理想范圍，有效縮短患者的病程，降低費用，提高肛腸疾病的治愈率。

[1]錢榮立.關于糖尿病的新診斷標準與分型[J].中國糖尿病雜志,2000(1):4-5.

[2]馮琳,梁穎芳.老年糖尿病患者合并肛腸病40例圍手術期整體護理[J].實用醫技雜志,2008(32):4697-4698.

[3]朱明煒,韋軍民,趙旭,等.腸內營養對老年術后患者營養代謝和腸粘膜屏障的影響[J].中華老年醫學雜志,2002,21(1):34-36.

[4]鄧新春,孫付榮.糖尿病合并肛腸感染性疾病68例臨床觀察[J].中國社區醫師：醫學專業,2012,14(31):69.

[5]朱鋼,王建奎.肛周感染與糖尿病[A].//中國中西醫結合學會.[C]中西醫結合肛腸病研究新進展,2000:261-263.

[6]梁建生,徐桂蘭,鄧兵,等.武漢市肛腸疾病肛周手術部位感染流行病學調查與分析[J].中國感染控制雜志,2010,9(4):225-230.