依法推進和諧醫患關系建設的思考與實踐

廖澍華

醫患關系是在醫療服務中形成的醫患雙方及與雙方利益有密切關聯的社會群體和個體之間的互動關系。[1]20世紀90年代以后，隨著我國醫療服務的市場化改革，由此產生的醫患關系問題日益突出。據前衛生部及衛計委統計數據，2010年，全國醫鬧事件共17243起，比五年前多了近7000起；2013年全國傷醫事件比2012年多20%以上。2014年，全國發生醫療糾紛比2013年下降8.7%，但仍然高達11.5萬件，進入訴訟的醫療事故賠償糾紛案件19944件，創歷史最高紀錄，比2007年的1.1萬件增長了81.3%。近年來，媒體曝光了各地發生的醫患糾紛、暴力傷醫等事件，全國的醫患沖突事件不斷增加，引發了社會各界的關注和討論。

一、醫患關系現狀分析

據中國社會科學院研究生院和社會科學文獻出版社2014年12月共同發布的《醫改藍皮書：中國醫藥衛生體制改革報告（2014—2015）》顯示：當前我國醫療糾紛呈快速增長趨勢，相比一級醫院而言，二級醫院和三級醫院更容易發生醫療糾紛；醫療糾紛高發科室相對恒定，骨科、婦產科、普外科、急診科均為醫療糾紛“高危”科室。在這些醫療糾紛案件中，患方索賠金額與獲賠概率均較高，患者經司法途徑獲得賠償的比率高于經人民調解途徑獲得賠償的比率；醫療糾紛的處理體現出高度的專業性與復雜性；患方暴力索賠現象有所增加，對此處理不當易引發群體性事件；因醫療糾紛處理不善引發的患者暴力傷醫甚至殺醫事件偶有發生。

具體來看，造成醫患關系緊張與不和諧的因素，大致可歸納為三個方面：

（一）社會因素

據2013年第五次國家衛生服務調查結果顯示，地區居民應住院未住院比例將近20%，城市地區比農村地區高一個百分點，分別是17.6%和16.7%。這一結果比2008年有所下降，盡管該比例有所降低，但是因經濟困難所導致的就醫問題仍然嚴峻。另外，我國是一個有13億多人口的大國，占世界總人口的1/5，而醫療衛生方面的支出僅占世界衛生總費用的2%。醫療衛生資源匱乏，地區分布失衡。在醫療衛生資源方面存在馬太效應，醫療資源集中于部分重點醫院，而廣大農村人口沒有辦法享受到好的醫療資源。近20年來，我國醫療衛生體制不斷推出改革措施，但真正符合國情的醫改方案還未出臺。據某項調查結果統計，90%以上的網民對目前醫療改革的成效不甚滿意：患者、醫院、政府都不滿意。網民認為我國醫療衛生體制主要存在三方面問題，藥品價格不透明、醫療保障體系不健全；醫療支出太高、政府投入不足、資源配置不均衡；醫院總體服務意識有待提高等等。這三個方面的突出問題集中投射到醫患關系上，造成了醫患不信任、關系不和諧。不敢病，不能病，生不起病已經成了人們的一種心理預期。目前各項消費支出，尤其是醫療費用的增長很快，超過了人們的物質和心理承受能力，它已經成為超過家庭日常支出和教育支出的第三大消費。

（二）醫方因素

“仁心”醫德是重要的，但憑此遠遠不夠，醫患關系需要制度的維護和法律的規范，醫患之間必須在一個合理的區間里得到關系的維持和緊張度的緩沖。所以，從更寬廣的視野看，醫事立法是我們都應該關注的，也與每個人的切身利益相關。到目前為止，我國還沒有一部完整的醫事法律可以來調整和規范醫患行為。不管是立法還是社會規范，其目的和初衷都是維護醫患雙方的權益，使雙方能夠產生平等廣泛的交流。然而，現行的法律更傾向于保護患者權益，而社會輿論也都支持保護弱勢群體，這使醫生在工作中往往感到自己的權益沒有得到充分保護。國內有關調查表明，有些醫生因為擔心醫患糾紛，會有意識地規避高風險的醫療操作，對還未成熟的新技術和新方法也有顧慮。多做多錯，少做少錯的消極心態某種程度上阻礙了醫學的發展。近年來，確實有些關于醫療糾紛的報道是不真實或是偏頗的，其中也不乏惡意炒作行為，這導致原本就緊張的醫患關系更加惡化，這不僅損害了醫務人員的形象，還挫傷了醫務人員救死扶傷的積極性。媒體如果缺乏正確的輿論導向，將直接導致公眾對醫院、醫方的不滿和不信任。在醫改轉軌時期，患者對醫院、醫生的不信任會導致很多問題，比如惡意起訴、故意鬧事、不配合檢查和治療等等。在醫療診治過程中醫療事故發生率也不能全部由醫生承擔，任何治療或手術都是存在風險的，如果一味強調診治的安全性，那現代醫學也就難以發展。

（三）患者因素

近年來，隨著社會文明的不斷進步，患者的各種意識包括法律意識、維權意識、健康意識等等都在增強，對醫療服務的及時性、公平性和醫院的人文環境也會提出新的要求。但是，法治意識的增強并非必然帶來醫患關系的融洽，患者片面強調維權而不注重自律，遇到問題時不能理性解決，時有無理行為發生，沒有充分尊重醫務人員。還有一個不爭的事實是，社會主義市場經濟建設中，由于市場負面作用的放大，利益關系的扭曲，社會不公、貧富差距拉大以及社會主義道德觀、價值觀的式微，慣壞了某些消費者，這些心理失衡、更多關注個人利益得失的消費者或患者，在沒有法律的天平和制度的約束下，社會萬象的迷幻色彩更增加了個人“無法無天”的籌碼，把信任缺失中的醫患關系帶進了緊張“無序”的漩渦中。

二、依法全面治理醫患關系的理性反思

推進醫療服務體系的法治化具有十分重要的意義。對于醫療工作者來說，它保障了人身安全和執業行為的規范化；對于看病求醫的患者來說，它提供了解決糾紛矛盾的手段；對于司法人員來說，它意味著有法可依、有據可循；對當前醫療服務體系建設來說，它可以使其更加順暢。在依法治國的五個體系、六項重大任務中，醫療衛生部門要堅持立法先行，結合自身發展實際，完善系統內部的各項制度，加強衛生行政執法和依法行醫，不斷提升衛生事業法治化、正規化水平。為解決當前日益嚴峻的醫患矛盾，應當以社會醫療機制為突破口，以法治為保障，構筑法治化的醫患關系。

（一）完善醫療保障體系

當前，我國正處于社會經濟轉型的關鍵時期，城鎮化進程中帶來的各種問題逐步顯現。其中，醫療體制改革的諸多問題是制約社會經濟轉型的重要方面。建設完善的醫療保障體系是社會保障體系的重要組成部分，也是保障人民權益的重要制度。目前國際上主要有四種類型的醫療保障模式：其一是國家醫療保障模式。這一模式也叫做全民醫療保障模式。英國、加拿大、北歐等國實行這一模式，醫保是一種全民福利，通過高稅收的方式籌集資金。一般的看診均是免費的。這一模式的代表性國家是英國，然而，這一體系也在經受改革的考驗，NHS面對運行效率低下，內部競爭力弱等缺點。其二是商業保險模式。這一模式形式多樣，參保自由，能適應不同層次的需求。美國是這一模式的典型國家，醫療保險以盈利為目的，按市場化方式運作。這一模式的缺陷在于它將那些無法支付醫療保險的人拒之門外。這種模式還易導致總醫療費用失控，且仍有一部分不能被納入任何醫療保障。其三是儲蓄保險模式。這一模式以新加坡為代表，以個人責任為基礎，同時由政府設立中央公積金負擔部分費用。這一儲蓄模式帶有強制性措施，要求雇員儲蓄醫療基金。其四是社會保險模式。通過雇員、雇主共同承擔，強制征收保險金，是一種社會共籌的模式。國際上有上百個國家采取這一模式，德國是其典型代表。這種模式有利于調動各方的主動性，提高醫療管理的效率和經費使用的效率，使各方共同承擔財經負擔，減少政府壓力。西方醫療保障制度所經歷的演變為國內提供了借鑒。目前中國所實行的主要是社會保險和商業保險兩種模式。在具體措施上，需要進一步深化改革，建立健全嚴格的管理制度，構建保障有力的支持體系，實現醫療保險制度的全面、均衡、可持續發展。

（二）健全調處配套機制

醫患關系是醫學社會學中的一個問題，醫生和患者之間的關系是建立在醫生幫助患者有效地處理健康問題這一基礎之上，而患者是一種偏離社會系統的角色。[2]在這一角色中，醫生扮演著統治、指導的角色，而患者則處于合作、服從或協商的角色。良好的溝通機制是醫患合作的基礎。有人說，中國醫患關系矛盾的根源在于不信任，信任危機不僅僅存在于醫患關系中，也是社會生活普遍存在的問題。在一個普遍重視人情、面子、權力的社會里，講關系成為各個領域的規則。升官發財要講關系，小孩上學要講關系，連看病打針也要講關系，沒有關系找不到床位，沒有關系找不到名醫，沒有關系似乎就辦不了事情。病人沒有可以信任的醫生，所以很多就奔著三甲醫院、奔著品牌、奔著名醫去看。健全醫患之間溝通機制，社會、政府起著輔助性作用。一個社會文明發展程度、文化水平、經濟水平、倫理道德等等都會影響醫患關系，而政府方面，其監控力度、執法的程度也是重要的影響因素。廣大醫務工作者要加強各方面素養、提高溝通技巧，善于傾聽和理解病人的疾苦，不僅關心患者的病情、更能關心患者的心理感受。而患者亦需培養健康的生命觀和就醫觀念。醫者、患者、政府、社會共同努力，方能營造一個全社會尊重生命、尊重科學、人人平等的溝通環境，從而增進理解，共同醫治疾病。

（三）建立示范性宣傳引導

在現代社會，媒體的發展影響了社會組織、社會動員、社會事件發展的方式。可以說，我們是生活在一個媒介化的社會當中，有時就像魚兒生活在水中一樣，我們對于媒體的影響已經渾然不覺。通過近年來媒體對醫院、醫生、醫患關系的報道可以看出，媒體上的醫生形象報道以負面為主，原因有三：醫院的話語權劣勢、媒體吸引眼球及刻板印象的影響。[3]有調查研究表明，研究對象對我國醫患關系的評價偏向對立多于合作。在這一結論來源中，新聞報道是第一位的，占53.8%。[4]根據涵化理論，媒體對人們的價值觀、認知等方面起著教化作用，因此媒體對于醫療事件的報道尤其需要謹慎。現實中醫生常常置于一種被威脅的語境中，使醫生在醫患關系中喪失了話語權，而醫院也處于被動的地位。面對這一現狀，媒體在報道醫患關系方面需更著力于培養患者對醫生的信任，在醫療事故報道方面應更為謹慎，進行更為全面、如實、平衡的報道，進行更為科學性和專業性的深度報道。醫院也應當重視和媒體的溝通交流，爭取更多主動權改善失語失聲的狀況。

三、深圳和諧醫患關系的探索實踐

據調查，深圳市2013年每千人醫生數、床位數分別為2.47人、2.75人，均低于全國平均水平，也低于北京、上海、廣州等全國大城市。除此之外，深圳缺乏優質醫療資源，專科體系不夠完備，國際知名專家不足。深圳各個區醫院的總門診量遠遠超過規定的可接待人數，帶來的是醫護人員常年超負荷工作，醫療資源緊缺，很多醫院尤其是公立醫院存在“一床難求”的現象。同社會其他領域一樣,醫療衛生行業也在進行著一場大變革,承受著因體制轉換、社會轉型帶來的種種無序和利益失衡。其主要表現之一就是醫患關系日趨緊張。這種不健康、不和諧的醫患關系成為困擾和諧社會建設的突出難題。為解決這一普遍性問題，深圳市衛計委從行業實際出發，實施了“醫患和諧示范崗”工程。運行九年來，這一惠及百姓利于社會的創新工程，獲得了深圳市民的普遍認同。

深圳“醫患和諧示范崗”創建活動始自2006年，圍繞建立促進醫患和諧機制，緊緊抓住“創新活動載體、突出創建主體、發揮核心作用”三個環節，以“職業道德好、業務技術好、規范服務好、遵紀守法好、溝通協調好、團結互助好”為主要創建內容，著力推進醫患和諧的全面建設。截至2014年底，深圳市衛生計生系統創建“構建和諧醫患關系示范崗” 總數達到200多家。在具體的實踐中，形成了以下特色：

（一）注重整合資源

在創建“構建和諧醫患關系示范崗”活動中，各單位把黨員以及工青婦等群團組織的力量有機整合起來，形成合力。寶安區衛生局通過創建活動的深入開展，帶動工青婦等群團組織廣泛開展“青年文明號”、“巾幗文明崗”等活動，形成了創先爭優的濃厚氛圍。北大深圳醫院黨組織切實履行“帶’的責任,指導幫助科室抓好創建活動的組織落實,采取“黨員帶頭、全員參與、分工負責”的措施，按照“六好”項目把科室人員分成六個小組，明確指定負責人，定期交接輪換，讓科室人員人人知曉，人人參與，使創建活動進入常態化。

（二）注重落實實效

在創建活動中，各單位對照創建活動標準扎實開展各項工作，真抓實干，講求實效，推出了多項便民服務措施。市人民醫院、市第二人民醫院等單位通過發放病人連心卡、建立預約制度、憑條碼打印檢驗結果等便民措施，避免了排長隊。南山婦幼保健院新生兒科開設了親子園地留言欄，營造溫馨氛圍。這些舉措為提高人民群眾滿意度發揮了重要作用，有效促進了群眾滿意度顯著提升。

（三）注重補齊短板

補齊短板是全面提高創建活動水平的關鍵。不少單位重點查找自身短板，建立起符合實際、管用有效的工作運行機制，提升服務能力和管理水平。南山區婦幼保健院兒保科抓住醫療服務態度和行為的短板，以人民群眾滿意為目標，著力強化組織管理、工作運行、檢查監督和激勵約束機制，并建立有效的檢查督導機制，實施嚴明獎懲措施，確保問題整改落實到位，確保制度得到長期堅持和有效執行。

（四）注重服務細節

各單位在創建活動中，從改進服務細節著手，將創建活動的各項要求融入日常工作中，融入點滴細節中，讓患者感受到貼心服務。市人民醫院肝膽胰外科將創建標準中的“五主動”結合科室工作予以細化。對患者提出的建議或意見答復解決后對其進行電話等方式的隨訪。公開接受全社會病患的咨詢，回答隨訪病人的疑問。進行日常的行為習慣教育，培訓員工自律的悟性、高品位的修養，把愛心融入到服務行為中。

（五）注重營造氛圍

營造“尊重生命、關愛生命、感動生命”的氛圍，成為提高軟實力的不懈追求。各單位黨組織把創建活動與加強自身建設、提高服務能力，發揮模范帶頭作用結合起來，形成踐行職責、保持常態的良好氛圍。市中醫院通過建立中醫文化走廊，組織開展太極拳、八段錦團隊比賽等，既實踐了管健康的首先講健康，又調動了患者加強自我保健、促進早日康復的積極性，改善了醫患關系。

必須加快新常態下示范崗建設的進程。示范崗品牌力量的釋放，不僅在全市醫療衛生行業能夠成為一面旗幟高高飄揚、處處飄揚，而且讓醫患和諧示范崗走出深圳、走出深圳的醫療衛生行業，成為全國醫療衛生系統可以燎原的星星之火，成為引領先進、先行先試、銳意進取的“深圳榜樣”。對于醫療單位或部門而言，化解醫患糾紛、打擊“醫鬧”、推進“平安醫院”建設和推進和諧醫患關系建設，必須通過改革，綜合施策，打防結合，強化源頭治理、主動治理、依法治理和系統治理，確保醫患糾紛化解和打擊“醫鬧”取得群眾滿意的實效。

[1]王旭明.醫患關系學[M].北京：科學出版社，2008：1.

[2]路瑾.基于社會角色理論的醫患關系研究[D].西北師范大學，2013.

[3]彭曼.我國近期報紙醫生的傳媒形象研究[D].華中科技大學，2007.

[4]陽欣哲.媒體傳播對醫患關系影響研究[D].上海交通大學，2012.