腹腔鏡下幽門環肌切開術的圍手術期護理

張曉芳（江蘇省無錫市兒童醫院，江蘇無錫 214023）

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腹腔鏡下幽門環肌切開術的圍手術期護理

張曉芳
（江蘇省無錫市兒童醫院，江蘇無錫 214023）

〔摘要〕目的：總結先天性肥厚性幽門狹窄患兒圍手術期的護理經驗。方法：回顧對12例先天性肥厚性幽門狹窄患兒圍手術期的護理全過程。結果：12例均恢復良好，無一例出現并發癥。結論：先天性肥厚性幽門狹窄患兒圍手術期護理的好壞，對保證手術成敗具有重要意義。

〔關鍵詞〕腹腔鏡；幽門環肌切開術；圍手術期護理

1　資料和方法

1.1臨床資料：2012年5月～2013年3月采用腹腔鏡下幽門環肌切開術兩孔法治療先天性肥厚性幽門狹窄12例，其中男9例，女3例;平均年齡54 d;平均體重3.2 kg。營養不良：輕度4例，中度5例，重度2例；并發肺炎2例。12例患兒均具有先天性肥厚性幽門狹窄的典型嘔吐病史，即生后2 周～3周出現嘔吐，進行性加重，呈噴射狀，吐出物為奶和奶塊，不含膽汁；12例患兒有不同程度的代謝性堿中毒；查體：10例患兒于右上腹可觸及腫塊。所有患兒經鋇餐x線檢查或B型超聲檢查而確診。

1.2治療方法：經氣管插管全身麻醉后，常規建立氣腹，二氧化碳氣腹壓力為8～10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），術中觀察患兒生命體征，由于腹腔壓力增高，造成潮氣量減少，有心跳驟停的危險，須嚴密觀察血氧飽和度。一個5 mm搓卡于臍部插入腔鏡，另一3 mm搓卡于右上腹置入操作鉗。用無損傷抓鉗將幽門推離肝臟，暴露幽門;換用3 mm電鉤切開幽門漿膜層及淺肌層，幽門中段達深肌層;用幽門鉗緩慢分開深肌層，縫合搓孔。若幽門肌層出血可電凝止血，或將長5～6 cm，寬0.5 cm的紗條經臍部5 mm搓卡塞入，輕壓止血[2]，必要時可用1%腎上腺素紗條壓迫，檢查創面無滲血、黏膜無破損，排盡腹內余氣，拔出套管，依次縫合傷口。分別折疊兩個3 cm的正方形紗布塊加壓搓孔部位，小敷貼固定。

2　結果

經過術前術后積極的治療和精心的護理，本組患兒均痊愈，其中4例患兒營養較差同時術中呼吸道分泌物較多，血氧飽和度低于85%。術后予置新生兒監護病房（NICU），1 d后轉至普通病房。術后12～24 h停胃腸減壓試喂葡萄糖水，初次5～10 mL，每2～3 h 1次，隔次增加5 mL，觀察24 h無嘔吐改母乳或配方乳喂養，術后7-10天出院，本組無1例手術死亡患兒。12例獲得隨訪1～6個月，開始進奶后營養不良很快改善，體質量迅速增加生長發育和同年齡的健康兒童一樣，無特殊并發癥。

3　護理

3.1術前護理

3.1.1合理喂養。對不同患兒，采取相應措施。嘔吐較輕患兒，可少量多次喂奶，觀察患兒進奶情況，細心喂養。喂奶時將患兒抱成頭高位，哺乳完畢將患兒抱起，輕拍背部，排出胃內氣體，并將患兒置于右側斜坡臥位。嘔吐頻繁，嘔吐量大的患兒，密切觀察生命體征，入院后即給予禁食水，胃腸減壓，右側斜坡臥位，隨時清理嘔吐物[1]防止再次嘔吐、誤吸的發生。清理呼吸道分泌物，因新生兒的胃呈水平位，右側臥位可因重力作用使奶汁下流，防止返流誤吸發生。嘔吐嚴重者予以禁食禁飲。

3.1.2營養支持。由于患兒不同程度的高位消化道梗阻，常出現反復嘔吐、消瘦、脫水及電解質紊亂，加之患兒腎功能不如成人健全，其體液調節功能極易受疾病和體外環境的影響而失調[2]因此術前應準確評估患兒的營養狀況及失液量，嚴格選擇液體成分.積極糾正患兒脫水及電解質紊亂[3]。由于12例均采用腸外營養，采用輸液微泵24h內均勻輸入，避免引起心衰、肺水腫。給予足夠的熱量、水分、氨基酸、脂肪乳，必要時輸血漿、白蛋白等，積極改善患兒全身情況，每天準確測量體量，使患兒盡快達到術前指標[4]。

3.1.3胃腸道準備。由于患兒不同程度的幽門梗阻，常有胃潴留，術前留置胃管，保持管道通暢，選擇合適的胃管，動作輕柔。予以0.9%生理鹽水50mL洗胃每日一次以減少胃內壓、減輕或消除胃黏膜水腫，并注意觀察引流液的量、色、性狀。嚴格術前準備，按要求禁食水，可予安撫奶嘴，加強口腔護理，給予聽或看的撫慰或刺激.減少對幽門突出部位的觸摸[5]。

3.1.4靜脈輸液的護理。補液是小兒外科治療中的一個重要環節，本組病例輸注的高滲液體對血管的刺激、損傷較大.采用四肢淺靜脈、頭皮靜脈穿刺置人留置針，易發生滲漏、靜脈炎甚至壞死，所以我科均采用PICC置管，有效避免了并發癥的發生。

3.1.5保暖，嚴密觀察病情變化。新生兒體溫調節機制發育不健全，常以環境溫度維持體溫[6]，故室溫應保持24～26℃，濕度55%～65%，日齡較小患兒宜放在暖箱內，根據體溫調節暖箱溫度，將體溫維持在36～37℃，觀察面色、呼吸，戴手足保護套。嚴密觀察生命體征、血氧飽和度的變化，同時加強對體位、嘔吐物的觀察及護理，嚴格注意體位的擺放，及時清除口鼻腔分泌物及嘔吐物，防止誤吸或窒息，床邊備好吸引器。

3.1.6皮膚準備。加強全身皮膚護理，特別是面部、耳廓、耳后、頸部皮膚容易受嘔吐物刺激。及時更換衣服，預防受涼。術前根據患兒情況予備皮。臍部多為腹腔鏡手術必經之處，其感染率較其他部位高，因此要徹底清潔臍部，用75%乙醇消毒數次，注意勿用力過大，以免損傷患兒皮膚引起感染。

3.1.7完善各項術前準備。抽血查電解質、血氣分析、肝腎功能、血常規、凝血功能等；心電圖、X線胸片、心臟超聲等檢查；清潔皮膚；給予患兒家屬心理支持，耐心和藹的做好術前解釋工作，講解手術的必要性，以取得配合。3.2 術后護理

3.2.1嚴密觀察生命體征及其他病情變化。患兒回病房后，與麻醉師交接術中情況，在全身麻醉未清醒前取去枕平臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢。予以心電監護，監測患兒的生命體征，持續低流量氧氣吸入，監測尿量，心率過快時，注意是否術中液體補充不足；尿量偏少時，適當增加輸液速度，注意適當補充膠體液。并注意觀察口唇、甲床色澤的變化，注意觀察全身情況及切口有無滲血。

3.2.2呼吸道管理。患兒呼吸道相對較窄，黏膜柔嫩，血運豐富，多數患兒術前有誤吸、呼吸道感染，術后容易出現呼吸道梗阻，一般采取肩部墊高，頭稍后仰偏向一側，既可保持呼吸道通暢，又可防止誤吸，低流量吸氧，注意及時清理呼吸道分泌物，常規霧化吸入，需要時吸痰。

3.2.3禁食、胃腸減壓。術后禁食，持續胃腸減壓，保持胃管通暢，定時抽吸，觀察胃內容物性狀、量，并記錄。

3.2.4合理喂養。術后12～24 h根據病情停止胃腸減壓，試喂葡萄糖水，初次10 mL，每2～3 h 1次，隔次增加5mL。如無嘔吐，逐步過度到母乳或配方乳喂養，少量多餐，逐漸增加奶量，喂食時用質地較硬、奶孔較小的奶嘴，以防進食太快，并避免吸人太多空氣。早期喂奶后，將患兒抱起取直蒞位，使胃內氣體逸出，減少嘔吐，并向家屬講明喂奶姿勢的重要性。如果喂奶后仍嘔吐較多的胃內容物，應重新禁食。并及時通知醫師。

3.2.5輸液護理。保持輸液通暢，根據患兒體質量計算患兒每日所需的液體量，合理安排輸液順序，控制輸液速度。防止因輸液速度過快而導致心力衰竭、肺水腫，避免輸液速度過慢補液不足導致患兒脫水。做好PICC置管護理，防止感染、堵塞等并發癥。

3.2.6加強基礎護理。有胃管或禁食者，口腔護理每天2次，防止口腔炎的發生；保持皮膚清潔，觀察腹部體征，注意切口有無紅腫及愈合情況，預防切口感染。注意病室及患兒體溫變化。保持病室內溫度及濕度適中，患兒一般情況較差時，給予保暖箱保暖。

3.2.7并發癥的觀察和護理。由于氣腹使用二氧化碳，其溶解度高，在氣腹時經腹膜大量吸收入血，同時由于腹內壓升高影響膈肌運動，肺潮氣量減少，二氧化碳儲留導致血循環中二氧化碳濃度升高，當PaCO2高于45mmHg時即可發生高碳酸血癥和呼吸性呼吸性酸中毒[7]。術后應密切觀察患兒有無疲乏煩躁、呼吸淺慢，肌肉顫抖，雙手撲動等癥狀。由于護理到位，處理得當，本組無一例發生。皮下氣腫是腹腔鏡手術特有的并發癥，是由于腹腔內二氧化碳經穿刺鞘彌散至皮下或建立氣腹時氣腹針的位置不妥，氣體注入腹膜外間隙而致皮下氣腫，觸診切口周圍有捻發音。本組有一例患兒出現切口周圍皮下氣腫，未經任何處置，兩天后自行吸收。

3.2.8健康指導。有些患兒手術后容易嘔吐，但較術前明顯減輕，應及時向家長解釋是由于手術后黏膜水腫導致，注意少量多次喂養患兒，隨著黏膜水腫好轉，嘔吐將逐漸減輕。患兒幽門狹窄解除后，飲食好轉，指導家長及時添加鈣、魚肝油等輔食，合理喂養。

4　討論

圍手術期護理是保證腹腔鏡幽門環肌切開治療先天性幽門肥厚性狹窄手術順利進行及確保療效的重要環節。我們在臨床實踐中掌握了手術前后的護理特點，注意護理中的每個環節，發現問題及時解決，使患兒順利渡過了手術關，逐步改善營養不良，恢復體質，與同齡兒一樣健康成長。

［參考文獻］

［1］ 田敏，丁洪瓊，劉義蘭.肝膽胰外科護理[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2005：558.

［2］ 沈曉明.兒科學.7版[M].北京：人民衛生出版社，2008：36-37.

［3］ 柯風云.先天性肥厚性幽門狹窄患兒圍手術期護理[J].醫藥論壇雜志.2009，30（6）：124.

［4］ 張新華，馬春艷，王蘭珍.先天性肥厚性幽門狹窄圍手術期胃管的護理體會[J].內蒙古醫學雜志，2005，37（3）：269.

［5］ 陳百合，謝巾英，廖秀宜.最新兒科護理學（7版）[M].北京：人民軍醫出版社，1999：137-140.

［6］ 田玉科.麻醉臨床指南[M].北京：科學出版社，2005：326.

［7］ 晉云，陳訓如.二氧化碳氣腹對呼吸循環系統的影響研究的新進展[J].解放軍醫學雜志，2002，27（7）：647-648.

收稿日期：2015-05-11先天性肥厚性幽門狹窄是幽門環肌增生肥厚、使幽門管腔狹窄引起的機械性梗阻。是新生兒最常見的消化道發育畸形之一，占消化道畸形的第3位。發病初期患兒由于頻繁嘔吐，喪失大量胃酸，即可引起堿中毒，呼吸變淺變慢，并可有喉痙攣及手足抽搐等癥狀，如治療和護理不當，將嚴重威脅患兒生命。我院自2012年開始至今全部采用腹腔鏡下幽門環肌切開術兩孔法治療先天肥厚性幽門梗阻，將復雜的經腹手術轉變為一種微創型手術，使手術創傷明顯減少，手術時間縮短術后疼痛輕，恢復快，切口小等優點。由于新生兒不同的生理解剖特點，給護理管理帶來了一定難度，而手術的改進對護理亦提出新的要求，所以高質景的護理對手術的成功及并發癥的預防起到了至關重要的作用。現對12例應用腹腔鏡行新生兒幽門環肌切開術患兒的觀察和護理介紹如下。

〔中圖分類號〕R473.6

〔文獻標識碼〕B

〔文章編號〕1002-2376（2015）09-0198-02