1例外科術后并發化膿性腦膜炎患兒的藥學監護體會

張 峰 朱玉萍 南通瑞慈醫院藥劑科，江蘇省南通市 226010

化膿性腦膜炎是兒科常見的嚴重感染性疾病，發病急，病情重，并且可引起各種神經系統后遺癥，嚴重威脅小兒健康［1］。本文報道臨床藥師為1例外科術后并發重癥化膿性腦膜炎患兒開展的藥學監護，為臨床藥師開展臨床藥學工作提供參考。

1 病歷摘要

患兒，男，50d，體重4.29kg，系 G1P1足月剖宮產兒。因“嘔吐進行性加重20余日”入院，彩超檢查提示幽門肥厚性狹窄，完善相關檢查后于2014年4月3日在骶管加靜脈麻醉下行幽門環肌切開術。術后2d進糖水后予20ml配方奶，4月5日夜間出現腹脹，4月6日查體肌緊張，有輕度腹膜刺激征，考慮消化道穿孔，同時行腹部CT檢查提示腹腔輕度污染。予以頭孢匹胺與磺芐西林兩聯抗感染治療、營養支持，保持胃管引流通暢 。4月12日起患兒出現高熱，體溫高達38.8℃。4月14日血培養結果提示肺炎克雷伯菌亞種。由于患兒各項炎癥指標均高，考慮重癥感染、膿毒血癥，予以美羅培南0.07g q12h、頭孢吡肟0.15g q12h加強抗感染，同時輸注人血白蛋白4.0g及靜脈丙種球蛋白1.5g支持治療。后查血小板計數24×109／L，因血小板計數極低，予輸注血小板、全血處理。目前患兒體溫波動于36.4～36.9℃。

2 臨床藥師參與藥物治療方案制定與調整

2.1 疑難病例分析 鑒于患兒目前腹腔癥狀輕，而全身感染重，為進一步評估患兒病情，確定下一步治療方案，兒科于4月15日請臨床藥師與有關臨床專家會診。新生兒科專家認為，患兒血培養結果為肺炎克雷伯菌肺炎亞種，可考慮重度膿毒血癥，目前應用的美羅培南與頭孢吡肟對該菌均敏感，但患兒使用3d來全身感染未得到明顯控制，需注意是否存在個體差異如先天性免疫缺陷；患兒使用抗生素時間較長，免疫力低下，需警惕不敏感菌群引起的繼發性感染，可經驗性使用氟康唑預防真菌感染。臨床藥師在查閱病歷和聽取有關專家建議后指出，目前所選抗生素對培養提示的細菌敏感，但美羅培南與頭孢吡肟同屬β－內酰胺類高檔廣譜抗生素，抗菌譜相似，有競爭拮抗作用，無需同時使用；目前患兒血小板計數極低，而美羅培南可致血小板降低，且對凝血功能可能產生影響，另外也有文獻報道美羅培南不推薦應用于小于3個月的嬰兒［2］，建議暫停使用。現階段使用氟康唑依據不足，建議再次做血培養。經討論決定對治療方案予以調整：暫停使用美羅培南，改為頭孢吡肟0.15g q12h＋氟康唑24mg qd靜滴治療。

2.2 藥物治療過程與藥學監護

2.2.1 會診后第1天（4月16日）：患兒查體精神狀態改善，復查血常規，白細胞計數：18.67×109／L，血小板計數：61×109／L ，中性粒細胞百分比：49.8%；超敏 C－反應蛋白：67.13 mg／L。患兒感染指標有所下降，病情趨于穩定。由于患兒血小板計數極低，Pt、Aptt時間明顯延長，可能出現DIC早期高凝狀態，臨床藥師建議可予小劑量低分子肝素鈉皮下注射及維生素K1靜滴預防；血小板減少時不宜使用脂肪乳，建議靜脈營養中脂肪乳暫停使用。醫生對于臨床藥師的建議予以采納。

2.2.2 會診后第3天（4月18日）：患兒血常規較前明顯好轉，血小板計數接近正常，超敏 C－反應蛋白：30.46mg／L，較前明顯下降。主任醫師查房時發現患兒精神欠佳，眼球時有上翻，建議行腰穿檢查。即日腦脊液檢查結果回報，腦脊液外觀：無色，潘氏實驗：陽性，細胞分類（多核）：65%，腦脊液透明度：清，白細胞計數：0.16×109／L，葡萄糖：1.6mmol／L，腦脊液蛋白：1 120.3mg／L。根據結果考慮化膿性腦膜炎。臨床藥師認為目前應用的頭孢吡肟可以透過血腦屏障，且CRP、白細胞計數呈下降趨勢，提示抗感染治療有效，建議暫不調整抗生素，密切觀察患兒病情變化。

2.2.3 會診后第4天（4月19日）復查相關指標：腦脊液涂片找細菌：革蘭染色未檢出細菌；白細胞計數：9.17×109／L，中性粒細胞百分比：34.3%，超敏 C－反應蛋白：5.77mg／L，炎癥指標接近正常。谷丙轉氨酶：99U／L，谷草轉氨酶：151U／L，ALT、AST數值偏高，考慮合并有肝功能損害，藥師建議停用氟康唑，加用門冬氨酸鳥氨酸護肝處理。同時復查血培養，繼觀患兒病情變化。

2.2.4 會診后第7天（4月22日）：患兒現一般情況良好，體溫正常。患兒腦脊液培養＋藥敏試驗：無菌生長。血培養提示革蘭氏陽性球菌，頭孢吡肟、美羅培南等對之敏感。由于患兒腦脊液檢查提示化腦，藥師與醫生分析后決定繼續使用頭孢吡肟，待復查腦脊液指標正常后方可停藥。

2.2.5 會診后第12天（4月27日）：查肝功能提示：谷丙轉氨酶：583.6U／L，谷草轉氨酶：550.1U／L，ALT、AST數值偏高，提示肝功能損害。藥師告知醫生有文獻報道使用頭孢吡肟7d后出現轉氨酶升高，停藥后肝功能明顯好轉［3］，醫生決定停用頭孢吡肟，改用美羅培南并使用護肝藥物。繼觀患兒病情變化。

2.2.6 會診后第17天（5月2日）：患兒目前一般情況良好，體溫正常，前囟平軟，張力不高，腹軟不脹，切口干燥清潔，愈合好。肝腎功能：谷丙轉氨酶：171.6U／L，谷草轉氨酶：100.7U／L，ALT、AST數值較前明顯下降。復查腰穿提示：腦脊液外觀：淡紅，潘氏實驗：弱陽性，細胞分類（多核）：25%，腦脊液透明度：微渾，白細胞計數：0.02×109／L，葡萄糖：2.26mmol／L，腦脊液蛋白：635.2mg／L，白細胞計數、腦脊液蛋白較前均再次下降。預備繼續進行抗感染、保肝等治療。因患兒家長要求自動出院。

3 討論

3.1 抗菌藥物的選擇 化膿性腦膜炎是小兒最常見的中樞神經系統感染性疾病，尤其多見于1歲以內嬰兒，其預后好壞與是否早期明確病原菌，選擇恰當的抗菌藥物進行治療密切相關。腦膜炎通常由菌血癥發展而來，病原菌進入中樞神經系統的途徑主要以血行播散為主。因化膿性腦膜炎預后嚴重，應力求用藥24h內殺滅腦脊液中的致病菌［4］，故抗菌藥物早期選擇對病原菌敏感且能以較高濃度透過血腦屏障的快速殺菌劑尤其為重要。頭孢吡肟作為第四代頭孢菌素具有抗菌譜廣、耐藥性少、易透過血腦屏障等特點，是治療化腦的理想藥物。本例患兒在化膿性腦膜炎診斷明確后繼續選用頭孢吡肟抗感染，病情趨于平穩；后又根據藥敏結果及患兒肝功能指標的變化更換為美羅培南治療，患兒白細胞計數、腦脊液檢查結果進一步趨于好轉。美羅培南抗菌譜覆蓋多數臨床常見的需氧菌和厭氧菌，尤其對革蘭陰性菌有較強的抗菌活性，在腦脊液中可達到較高的血藥濃度，因此臨床上也是治療中樞神經系統重癥感染的首選藥之一。

3.2 抗菌藥物的療程 化膿性腦膜炎抗菌藥物的療程一般為8～12周，治療必須嚴格掌握停藥指征，即在完成療程時應癥狀消失、退熱1周以上，腦脊液細胞計數少于0.02×109／L，均為單核細胞，蛋白及糖量恢復正常。患兒家長由于經濟上的原因，在患兒癥狀基本好轉后即要求出院。臨床藥師建議患兒家長到當地專科醫院繼續進行規范治療。過早停藥或換藥可能會出現病情反復或加重，造成治療失敗。

3.3 藥物不良反應的監控 臨床藥師在開展藥學監護時要關注抗菌藥物使用過程中出現的一些常見不良反應和嚴重不良反應。頭孢菌素類藥物往往影響凝血功能，少數患兒給予頭孢菌素可能發生出血等不良反應，美羅培南也有報道可致血小板降低。本例患兒在使用兩聯抗生素期間血小板計數驟降，臨床藥師建議患兒停用美羅培南及予輸注血小板、全血等處理后血小板計數指標恢復至正常水平。抗菌藥物使用過程中，一旦出現耳、腎毒性和肝臟毒性等應立即停藥，并予以對癥治療。該患兒在治療過程中ALT、AST數值偏高，提示肝功能損害，可能與頭孢吡肟、氟康唑等抗菌藥物的使用有關。因此在用藥期間密切監測患兒肝腎功能顯得尤為重要。如抗菌藥物使用療程較長，還要注意抗生素相關性腹瀉及二重感染，一旦出現，應及時處理。該患兒在使用抗菌藥期間，間斷出現大便干燥，給予雙歧桿菌三聯活菌散等調節后恢復正常。

臨床藥師在對該患兒的藥物治療過程中主動了解患兒病理、生理情況，根據各項臨床指標制訂了詳細的藥學監護計劃，及時發現治療過程中出現的藥物相互作用、不良反應等問題，促進藥物的合理使用，提高了療效。臨床藥師參與的感染性病例，往往為重癥或者多重耐藥病例，要求藥師具備相關的臨床知識及經驗，對患者的病情充分了解，并結合病原學檢查及各種抗感染藥物的特性進行綜合分析，根據病情變化隨時調整治療方案，從而確保安全、有效、合理地使用抗菌藥物。

［1］陳霞，吳佳輝.小兒化膿性腦膜炎20例分析〔J〕.中國誤診學雜志，2008，8（34）：8513.

［2］陸權.兒童耐青霉素肺炎鏈球菌感染的治療〔J〕.臨床藥物治療雜志，2010，8（3）：20－24.

［3］胡巍，計成.注射用鹽酸頭孢吡肟致肝功能損害1例〔J〕.醫藥導報，2012，31（3）：395.

［4］沈曉明，王衛平.兒科學〔M〕.第7版.北京：人民衛生出版社，2008：402－405.