糖尿病合并腹部外科疾病患者的圍術期合理處理

孫 超

吉林省大安市燒鍋鎮鄉來福衛生院，吉林大安 131322

糖尿病合并腹部外科疾病患者的圍術期合理處理

孫 超

吉林省大安市燒鍋鎮鄉來福衛生院，吉林大安 131322

目的探討糖尿病合并腹部外科疾病患者的圍術期合理處理措施。方法2000—2014年筆者在臨床實踐和進修過程中，以經治62例糖尿病合并腹部外科手術患者為研究對象，分析其圍術期處理措施的治療效果。結果術后發生切口感染、皮下積液15例，肺部感染5例，泌尿系感染3例，電解質紊亂4例。死亡4例，其中2例死于感染性休克(均為急癥手術)，1例死于呼衰，1例死于嚴重水電解質平衡紊亂。結論圍手術期血糖應控制在安全水平，防止水電解質紊亂，應用抗菌藥物預防和控制感染，加強術中管理及術后加強營養支持，防止并發癥發生。

糖尿病；腹部外科疾病；圍術期；合理處理

糖尿病合并腹部外科疾病者較多。筆者在臨床實踐和進修過程中，經治62例糖尿病合并腹部外科手術患者。處理結果表明，圍手術期應控制血糖安全水平，防止水電解質紊亂，應用抗菌藥物預防和控制感染，加強術中管理和術后加強營養支持，防止并發癥發生，可獲得較好的治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2000—2014年筆者在臨床實踐和進修過程中，經治62例糖尿病合并腹部外科手術患者。患者中男性28例，女性34例；年齡介于40～79歲之間，平均(中位)年齡58歲；患者均患有2型糖尿病，其中隱性糖尿病22例；從患有的腹部外科疾病看，25例患者為膽囊炎(8例患有壞疽性膽囊炎，17例患膽囊炎合并膽囊結石)，各有11例患者為膽管結石和結腸直腸癌，6例患者為胃癌，4例患者為闌尾炎，各有2例患者為消化性潰瘍穿孔和脾腫瘤，1例患者為胰頭癌。

1.2 手術方法

25例患者行膽囊切除術；13例患者行膽囊切除并膽總管切除取石，其中11例行T管引流術，1例行膽管空腸吻合術；5例患者行胃癌根治術，1例行胃空腸吻合術，3例行右半結腸根治術，4例行左半結腸根治術，4例行直腸癌根治術4例，4例行闌尾切除術，2例行胃十二指腸修補術，2例行脾切除術。

2 結果

2.1 并發癥發生情況

術后發生切口感染、皮下積液15例，肺部感染5例，泌尿系感染3例，電解質紊亂4例。

2.2 死亡例數及其原因分析

死亡4例，其中2例死于感染性休克(均為急癥手術)，1例死于呼衰，1例死于嚴重水電解質平衡紊亂。

3 討論

3.1 糖尿病與腹部外科手術的關系

糖尿病是常見的全身性疾病，我國糖尿病的發病率為6%～10%，40歲以上人群可達30%～60%。該病發病機理尚未完全明了，屬于多基因遺傳性疾病。公認的是體內胰島素絕對或相對不足，胰島素受體后缺陷和胰高血糖素增高，引起血糖增高，三大營養物質代謝紊亂，伴有水電解質酸堿平衡紊亂的臨床綜合征。糖尿病可產生或加重外科疾病，腹部外科病人又可使糖尿病病情加重，加重糖代謝紊亂，兩者相互影響，相互作用。

腹部外科手術病人處于應激狀態，腎上腺髓質和皮質激素增多，糖尿病人長期處于高血糖狀態，細胞免疫功能低下，中性粒細胞功能異常，降低了吞噬和殺菌力以及單核細胞活力，抗體生成減少等，降低了患者的機體抵抗力，發生外科感染的機會增多，尤其是膽道感染。糖尿病患者可出現自主神經功能紊亂，降低了膽囊收縮功能，排空較差，易形成神經源性膽囊和膽囊結石。糖尿病人長期處于高血糖狀態，并發腹部外科手術應激時易發生水電解質酸堿平衡紊亂。

糖尿病病人常合并心腦腎等臟器并發癥，在手術應激的情況下，易發生心肌梗死、腦梗死、腦出血和腎功能不全等異常改變，增加了手術的風險行。

3.2 術前準備

①關于急癥手術的術前準備。急癥手術可加重糖尿病病情，出現糖尿病酮癥酸中毒和高滲性昏迷等急性并發癥。因此術前應了解糖尿病的嚴重程度和治療情況，密切監測并掌握患者的心肺腎功能，監測血糖、酮體、尿素氮、肌酐、離子情況變化和心電圖是否出現異常變化。根據較重緩急來處理，如血糖在13.9 mmol/L以下者，可不處理糖尿病，如血糖為16.8 mmol/L左右，且合并輕度酮癥者，可持續滴注500 mL生理鹽水+40 U普通胰島素，按指尖血糖結果合理調整胰島素用量，待血糖達到11.2 mmol/L以下，酮體消失時，手術是安全可靠的。如患者合并嚴重的酮癥酸中毒，此時手術風險極大，應暫緩手術。此時必須及時處理酮癥酸中毒，積極糾正電解質紊亂，改善內環境。這要求應建立兩條靜脈輸液通路，一路是持續滴注500 mL生理鹽水+40 U胰島素;另一路是快速靜滴生理鹽水擴容，因嚴重酸中毒常合并重度脫水，可達體重10%，脫水必須糾正，快速靜滴1000～2000 mL生理鹽水，以后根據尿量、血壓的檢測結果合理調整補液。一般經胰島素及快速補液后，糾正酸中毒不必補堿。如pH值低于7.30，可給予150 mL碳酸氫鈉，糾正酸中毒后注意補鉀。

擇期手術的術前準備。合并糖尿病的腹部外科手術病人，術前檢查應除常規檢查外，還應查三餐前及餐后2 h血糖，控制飲食，加強營養狀況，術前3 d每日糖攝入量在200～300 g之間增加肝糖原儲備，且要停用口服降糖藥，改為普通胰島素。

3.3 術中處理

術中繼續維持血糖在恒定水平，在(11.2±2.8)mmol/L左右。手術開始時復查血糖1次，如血糖高于恒定水平，可給5%葡萄糖鹽水+10 U胰島素，另開一路靜點。急診手術力求簡單，以縮短手術時間，減少手術應激反應。

3.4 術后處理

術后仍應控制血糖，使之維持在理想水平，術后監測血糖、尿酮體。如血糖在13.9 mmol/L以上，靜點5%葡萄糖鹽水+胰島素，使血糖控制在(11.2±2.8)mmol/L左右。注意補充營養，如長時間禁食，需靜脈高營養，并監測血糖和水電解質變化情況，術后給予抗菌藥物，防止感染和其他并發癥發生。

綜上所述，合并糖尿病的腹部外科手術風險較大，并發癥多。臨床實踐中必須按照上述原則進行積極的圍手術期處理，可減少并發癥的發生率和病死率，使合并糖尿病腹部外科手術的病人平穩渡過圍手術期。

[1] 吳祖光，陳正煊，李恩，等.老年人腹部外科疾病合并糖尿病的特點及圍手術期處理[J].中國醫師雜志,2006,8(6):821.

[2] 姜榮來.2型糖尿病患者腹部消化系統外科疾病圍術期處理體會[J].中國全科醫學,2008,11(17):1591-1592.

[3] 梁宏鐸.合并糖尿病的老年患者行腹部手術的特點與圍手術期處理[J].實用醫技雜志,2007,14(29):4110-4111.

R587.1

A

1672-4062(2015)04(a)-0188-01

2014-01-06)

孫超(1975-)，吉林大安人，本科，主治醫師，主要從事臨床外科疾病的診斷和治療工作。