慢性腎衰竭中醫病機探討*

張正春，孫雪松

(南京中醫藥大學附屬姜堰中醫醫院，江蘇 泰州 225500)

慢性腎衰竭中醫病機探討*

張正春，孫雪松

(南京中醫藥大學附屬姜堰中醫醫院，江蘇 泰州 225500)

慢性腎衰竭發病中，脾腎虧虛為發病根本原因；氣機逆亂，升降出入失調為其病機關鍵，貫穿全程；濕(熱)、瘀、濁、毒為其進展和加重的重要病理因素。

慢性腎衰竭；中醫病機；氣機

慢性腎衰竭(Chronic Renal Failure，CRF)是指慢性腎臟病引起的腎小球濾過率(GFR)下降及與此相關的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征[1]。類似于中醫的“水腫”、“關格”、“腎勞”、“溺毒”、“癃閉”等病。具有病因復雜、病機多變的特點。

目前普遍認為本虛標實為其主要病機，我們在總結前人經驗、整理文獻資料的基礎上，結合祖國醫學“氣機”理論，試探討慢性腎衰竭中醫病機。

1 脾腎虧虛為發病的根本原因

腎為先天之本，藏精，主水，納氣。腎氣虛則氣化不利，水液輸布失司，清濁不分，日久化為濁毒而發病。《周慎齋遺書》曰：“人生之來，其原在腎，人病之來，亦多在腎，腎者命之根也”，古人認為“腎本無實”、“腎病多虛證”，甚至認為，沒有腎虛便沒有腎臟病[2]。所以說，腎虛是慢性腎衰竭發病的始動因素。 腎虛的物質基礎是先天之精不足。“精化氣”，“精氣奪則虛”，腎虛證的發生是因為腎內精氣不足。精氣虧虛一則易受外邪侵襲，二則易生內生之邪，外感之邪包括風寒、風熱、時行疫毒、藥毒等致病邪氣；內生之邪則指水濕、濕熱、痰濁、瘀血及濁毒等[3]。故《素問》有云：“邪之所湊，其氣必虛”“正氣存內，邪不可干”。

脾為后天之本，氣血生化之源。腎與脾，先天生后天，后天養先天，二者生理上互根互用，病理上互損互衰。

脾居中州，為五臟之樞，統領四臟，主運化，主升清。脾臟生機旺盛，則其余四臟得水谷精微充養而生機不息；脾運化、升清失常，則當升不升，當降不降，水濕內蘊，日久化濁，濁腐成毒，毒滯成瘀。脾胃的功能正常與否還關系到三焦元氣的通暢。李杲《脾胃論》明確指出“元氣非胃氣不能滋之”，“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，耳后能滋養元氣”。如果元氣失于胃氣的滋養，則影響人體氣化功能，諸癥由生。[4]

2 氣機逆亂、升降出入失調為病機關鍵

氣機升降是自然界的普遍規律，傳統中醫認為“升降出入”是人體氣機運動的基本形式。氣機升降學說是祖國醫學從動態角度出發，對臟腑特性、氣化功能以及整個人體生命活動的高度概括[5]。氣機升降理論不僅可以解釋臟腑的生理特性，而且是臟腑病變的基本病理之一。故《素問.六微旨大論》有云：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有”。說明氣機升降出入有序，氣機正常是人體健康和生理活動的基礎；反之，人體即發生疾病，氣機異常是一切病理產物的基礎，正如有“死生之機，升降而已”的說法。所以氣機逆亂、升降出入失調為慢性腎衰竭發病病機關鍵，亦為溝通正虛與邪實之樞紐。

2.1 脾腎虧虛-氣機逆亂-濕(熱)瘀濁毒內蘊 人身之氣源于先天之精氣，藏于腎，稱為原氣。氣機調暢，則原氣能自下而上，由里達表，內出臟腑，外達肌表，散布周身，五臟六腑、經絡氣血的生理活動正常有序；氣機逆亂、升降出入失調，則五臟六腑、經絡氣血功能失調，百病由生。氣機全局由心腎相交、脾胃升降、肝升肺斂三部分組成。三者不是絕對的從屬和分離關系，每一臟腑的升降只是整體氣機的一部分，三者構成了一個和諧的矛盾統一體[6]。慢性腎衰竭患者多因素體稟賦不足、過勞、外感遷延等傷腎，飲食不節、憂思等傷脾，“脾腎虧虛”破壞機體整體氣機平衡，氣機失衡則“心腎不交”“脾胃升降失司”“肝宣肺斂逆亂”，五臟六腑全身氣機失于調暢，氣血津液輸布失司，則氣滯、水濕(熱)、瘀血內生，日久濁毒內蘊。

2.2 濕(熱)瘀濁毒內蘊-氣機逆亂-脾腎衰憊 人體的氣機時刻處于動態的平衡。濕(熱)瘀濁毒內蘊，郁閉氣機，則氣的升降出入運動失司。心腎不交見：心悸不寐、健忘、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、五心煩熱等；肝失疏泄，全身氣機失于調暢，郁而不散。證見情緒異常，脅肋疼痛等證。肺失斂肅，則見呼多吸少，動則氣短；肝失宣肅，膽氣升降失調則見情緒易怒，惡心嘔吐，納差，情志抑郁等癥。由此，濁邪壅塞三焦，升降失司，上焦不能如霧，中焦不能如漚，下焦不能如瀆，氣血津液輸布失司，則臟腑失于濡養，日漸衰憊。[7]

3 濕(熱)瘀濁毒為其進展和加重的重要病理因素

慢性腎衰竭病程中，濕(熱)瘀濁毒為其進展和加重的重要病理因素。《素問.通調論篇》云：“腎者水臟，主津液”，“水腫之病，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋腎為發病之本，肺為之標，脾為制水之臟也”。 濕的產生多因臟腑功能失調，特別是脾虛失運，腎失封藏，氣機逆亂、升降出入失調，水谷精微不得敷布，內聚成濕。水濕內停，蘊久化熱，正如徐靈胎所云：“有濕則有熱，雖未必盡然，但濕邪每易化熱。”內若濕熱之邪留著不去，則使腎氣衰憊，脾腎氣機升降失常，清濁不分，水濕泛濫，濁毒彌漫，或濕熱蘊結成毒。“濁”為陰邪，為氣血津液停滯所化，包括濁氣、瘀血和痰飲水濕等 。然而“毒”之形成，與“濁”有密切的關系，《金匱要略心典》云：“毒，邪氣蘊結不解之謂。”指出濁邪為毒邪之源，毒邪為濁邪之漸。[8]脾腎氣虛，氣虛推血乏力，加之濕熱濁毒易于郁閉氣機，久則生瘀。現代醫學從分子生物學的角度認識到：瘀的產生與腎間質纖維化、纖維蛋白樣物的沉積、血栓形成及血管閉塞等相關。濕為陰邪，易于阻滯氣機、遏傷陽氣，多兼夾熱邪。濕瘀濁毒積聚，日久不解，濁陰不降，水濕痰瘀等陰邪蘊積體內過多，纏綿阻滯，又可作為致病因素，損傷脾腎，脾腎衰憊，病情加重。

4 小結

慢性腎衰竭的中醫病機，幾經變遷，眾說紛紜。

現代中醫臨床根據醫師的經驗有突出正虛辨證，有突出邪實辨證，有以陰陽辨證為主，有以臟腑辨證為主，有根據腎功能、尿量辨證，有根據三焦氣機辨證，有根據病邪盛衰、病情輕重分階段辨證，有根據原發病辨證，有根據實驗室指標辨證。目前大家普遍同意本虛標實為其主要病機。但是臨床實踐中我們發現，CRF患者正虛、邪實往往錯綜復雜，長期并存，治療時補虛與瀉實的尺度較難把握——過用補益之劑，易閉門留寇；過用苦寒瀉下之劑，又易損傷正氣。因此我們拋磚引玉提出：慢性腎衰竭發病中，脾腎虧虛為發病根本原因；氣機逆亂，升降出入失調為其病機關鍵，貫穿全程；濕(熱)、瘀、濁、毒為其進展和加重的重要病理因素。這樣治療上可以執“氣機逆亂”之牛耳，在調理氣機的基礎上，平補緩攻，將調暢氣機法貫穿治療疾病的始終，使其補虛而無留寇之嫌，瀉實而無傷正之虞。

[1]陸再英，鐘南山.內科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：549.

[2]陳繼紅，高坤.孫偉以腎虛濕瘀立論揭示慢性腎臟病發病機制[J].遼寧中醫雜志，2007，34(4)：420.

[3]陳繼紅，高坤.孫偉以腎虛濕瘀立論揭示慢性腎臟病發病機制[J].遼寧中醫雜志，2007，34(4)：420.

[4]曹繼剛，周安方，舒勁松，陳國光.論脾虛腎虧肝實是慢性疲勞綜合征的基本病機[J].中醫藥學報，2007，35(2)：38.

[5]朱向東，安耀榮.氣機升降理論探析[J].中醫研究，2006，19(9)：1.

[6]趙艷龍，任彥云，馬巧亞.慢性腎臟病病機之“整體氣機失調”論[J].四川中醫，2009，27，(4)：17.

[7]張麗芬，黃文政.腎小球硬化的中醫病機探討[J].天津中醫藥，2005，22(1)：14.

[8]張睿華.從毒瘀腎絡論治腎性貧血[J].河南中醫，2012，32，(6)：715.

本課題為江蘇省中醫藥管理局科技項目專項基金資助項目(No.LZ13208)

張正春(1982.1-)，男，江蘇泰州，本科，專業：慢性腎病治療。

R256.5

A

1007-2349(2015)08-0016-03

2015-05-08)