羅銓教授治療老年咳嗽變異性哮喘的經驗

崔佳佳，周 敏，李曉明，張 俐

(1.云南中醫學院，云南 昆明 650000；2.云南省中醫醫院，云南 昆明 650021)

·名醫專家經驗·

羅銓教授治療老年咳嗽變異性哮喘的經驗

崔佳佳1，周 敏1，李曉明1，張 俐2△

(1.云南中醫學院，云南 昆明 650000；2.云南省中醫醫院，云南 昆明 650021)

咳嗽變異性哮喘是一種以咳嗽為表現的隱匿性哮喘。常以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現，是哮喘的一種特殊類型[1]。導師張俐主任是全國第二批名老中醫羅銓教授的學術繼承人，隨羅老學習多年，繼承了羅老的學術思想，此將羅老治療咳嗽變異性哮喘經驗總結如下，本文從風論治；衷中參西、中西醫理匯通；病證結合，中西藥理互參等三大方面詮釋羅老50年診治咳嗽變異性哮喘的臨床經驗。

咳嗽變異性哮喘；羅銓；經驗

老年人是咳嗽變異性哮喘患者的特殊人群，由于老年人機體免疫力及對疾病的抵抗力都遠遠不如年輕人，咳嗽變異性哮喘病程長，易復發，臨床容易誤診為感染性疾病，造成對抗生素的濫用。如果再伴有高血壓、冠心病、心力衰竭等疾病，則會使老年人的病情更加復雜，最終導致死亡。羅老認為本病總屬風邪為患，立足于祛風的基礎上，根據患者個人體質和四時氣候感邪的不同，有夾寒、夾熱、夾燥、夾痰的不同證型：主要治法有疏風散寒，宣肺止咳；疏風清熱，化痰止咳；疏風清肺，潤燥止咳；疏風理肺，祛痰止咳等治法。

1 從風論治

羅老認為“風為百病之長”，風邪貫穿于本病的整個發病過程，是主要病理因素之一。“傷于風者，上先受之”，風邪上犯于肺，肺失宣發肅降為主要病機。“無風不作癢”，風邪襲肺，則風盛攣急，所以咽癢則咳，咳則癢止。刺激性咽癢咳嗽，是咳嗽變異性哮喘的首要表現，故搜風通絡擴支解痙是治療本病的一個大法，并且始終貫穿于整個治療過程中。在具體治療中羅銓教授擅于應用地龍、僵蠶、蟬蛻等長于祛風通絡解痙的蟲類藥。

1.1 風寒襲肺證 本病可因冷空氣的吸入，粉塵，油煙等刺激性物質而誘發，而張景岳有“六氣皆令人咳，風寒為主”之說，可見季節性的寒邪是一個常見的誘因，再加之老年人氣血匱乏，陽氣衰微，無法抵御外寒更易發為本病。風寒之邪上犯于肺，導致肺氣不利，宣降失調而出現咳嗽，故應在搜風通絡擴支解痙的基礎上，兼以辛溫解表，疏風散寒止咳，羅老常用三拗湯化裁，加生姜、紫菀、蘇葉、白前、荊芥等。

1.2 風熱犯肺證 風邪善行數變，夾熱邪犯肺，邪熱人里，壅阻于肺，肺宣發肅降失職，故發為咳嗽。羅老認為“風熱犯肺，治以辛涼，佐以苦甘”，宜選用桑葉連貝散(此方是羅老在繼承云南名中醫呂重安的思想基礎之上，結合50載臨床實踐總結的經驗方)，主要由桑葉、連翹、川貝母、梔子、枇杷葉、桔梗、黃芩、桑白皮、甘草等組成。諸藥合用，疏散風熱，祛痰清肺止咳力專。此方辛涼宣透，為治療風熱犯肺咳嗽的一劑良方。

1.3 風燥擾肺證 燥邪多從口鼻內侵，病位在肺。《內經》有相關描述“金燥受邪，肺病生焉”。老年人多血虧氣虛，臟腑失于濡養，導致肺陰不足，肺失潤降，風燥犯肺，肺宣降失調，氣道攣急所致咳嗽頻劇。肺喜潤而惡燥，燥邪犯肺，肺葉津傷，可見咽癢干咳，口干音啞，舌紅少苔等。《內經》對于燥證的治則：“治以苦溫，佐以甘辛，本為正治，” 羅老運用桑杏湯加味治療咳嗽變異性哮喘(風燥擾肺型)臨床療效良好。桑杏湯是一劑疏風清熱潤燥的經典方。“燥者潤之”，羅老在疏風清肺潤燥的基礎上，注重養陰利咽。在配伍中加用麥冬、百合、枇杷葉、木蝴蝶、玄參、牛蒡子、天花粉等藥，每獲良效。

1.4 風痰戀肺證 宿疾頑痰是本病的潛在病理因素，患者素有宿疾頑痰，外感風邪后，風邪引動伏痰，合而為患，致使痰升氣阻而發為本病。《癥因脈治》所說“風痰之因，外感風邪，襲人肌表，束其內郁之火，不得發泄，外邪傳內，內外熏蒸，則風痰之證作矣”。朱震亨說：“哮喘專主于痰”，痰的生成則由機體津液輸布失常，凝結而成。肺中伏痰每因外邪、情志等觸動，致使痰升氣阻而發為本病。全國名老中醫羅銓教授對于此類癥候治宜疏風理肺，止咳祛痰，選用南星止嗽散(天南星10 g，地龍10 g，僵蠶10 g，蟬蛻10 g，紫菀10 g，橘紅10 g，白前10 g，杏仁10 g，桔梗5 g，炙甘草6 g)。

2 衷中參西，中西醫理匯通

哮喘發作的重要影響因素是神經因素，其中多種炎癥細胞、炎癥介質、細胞因子參與反應。支氣管哮喘發作與舒張、收縮氣管平滑肌的神經遞質釋放失衡有關，受腎上腺素能神經、非腎上腺素能(NANC)神經系統及膽堿能神經支配[2]。羅老認為風邪侵襲與咳嗽變異性哮喘的發病關系密切。咳嗽變異性哮喘發病急，傳變快，易復發等特點，這與風邪致病的特點不謀而合，由此可見風邪為本病發病病因，風邪犯肺是病機。風邪兼夾它邪，是本病發病的主要表現，風邪的進退是本病轉歸的重點。

3 病證結合，中西藥理互參

羅老認為對于老年變異性哮喘應該中醫辨證結合西醫診斷，辨病與辨證相結合，在中醫辨證治療的同時還應結合“季節時令”的天人合一的思想，好發于冬者祛風寒，好發于夏者祛風熱，好發于秋者潤肺金。本病的治療應首要把握“祛風”借鑒西醫藥理研究選用具有抗組胺、抗過敏、擴張支氣管、解痙平喘作用中藥。杏仁是祛痰止咳的臨床常用藥，其中的成分苦杏仁苷可以減少博萊霉素誘導的III型膠原表達，從而有效減緩大鼠肺纖維化形成[3]。百部中生物堿具有抑制細菌生長、殺滅各種寄生蟲和祛痰解痙鎮咳等作用[4]。川貝母有祛痰止咳、解痙平喘功效，還存在一定的舒張平滑肌、調節神經系統作用。桑白皮黃酮有增加呼吸道黏液分泌量，通過稀釋痰液起祛痰作用[5]。咳嗽變異性哮喘是一種變態反應，組胺是其中一種重要的化學介質，藥物發揮抗過敏作用大部分是通過拮抗組胺。麻黃可抑制因腺苷酸環化酶活化，使細胞內cAMP濃度升高而產生游離組胺，從而發揮抗過敏作用。中藥抗過敏較西藥具有多層次、多靶點的優勢[6]，能夠在抑制免疫球蛋白E(IgE)產生、其作用機制呈現多層次、多靶點的特點，能夠在抑制免疫球蛋白E(IgE)產生、對抗過敏介質、中和變應原等多個環節起作用，且毒副反應較少。研究表明[7]枇杷葉中的枇杷苷、烏索酸和總三萜酸具有抗炎、止咳作用。其中總三萜酸可減少支氣管內分泌物，使支氣管粘膜上皮細胞的增生受到明顯抑制，支氣管通氣量增加，對改善慢性支氣管炎癥有非常好的療效。天花粉潤肺化痰，現代藥理研究表明[8]天花粉蛋白是一種對細胞免疫有抑制作用的免疫抑制劑。藥理研究表明地龍具有抗炎、抗組胺和解痙的作用，從而擴張支氣管平滑肌起到解痙平喘的功效；現代藥理研究證實蟬蛻具有緩解支氣管平滑肌痙攣、免疫抑制和顯著的抗過敏作用；僵蠶祛風化痰，是臨床解痙平喘的要藥。羅老將搜風通絡的蟲類藥聯用，起到互相協同作用，為治療咳嗽變異性哮喘的主藥。羅老在臨床中常借鑒西醫藥理，選用抗組胺和抗過敏的中藥等，每獲良效。

總之，變異性哮喘的治療應該衷中參西，病證結合，在辨病的基礎上注重辨證，立足于肺，從風寒、風熱、風燥、風痰的角度出發。在辨證的基礎上，加用具有抗組胺、抗過敏、止咳平喘藥理作用的中藥，均可獲較好療效。

4 小結

咳嗽變異性哮喘由于外界多種因素刺激作用下，導致慢性氣道炎癥，伴有氣道阻力增加和氣道高反應，從而引發持續性咳嗽。西醫用藥多為抗組胺藥，糖皮質激素，茶堿類，抗膽堿能藥物。西藥對于變異性哮喘的治療副作用較多，老年人耐受性、依從性差。羅老在辨病的基礎上辨證彌補了辨病論治的不足。在中醫基礎理論的指導下，從一個新視角，運用中醫思維來揭示本病發生發展的內在規律。通過中醫辨證論治，不僅能改善癥狀，緩解病程進展。中醫辨證治療本病有一定獨特優勢，值得我們進一步探討。

5 典型案例

案1 張某，女，65歲，退休，2014年05月12日初診。有糖尿病、高血壓病史數余年。一周前因不慎外感，咳嗽頻作、咽癢，到昆華醫院就診，診斷為咳嗽變異型哮喘，給予糖皮質激素類藥物、支氣管擴張劑等可暫時緩解，但反復發作，加上合并自身的基礎疾病，生活質量極差，故前來尋求中醫藥治療。癥見：咳嗽頻作，痰少黃稠，伴咽癢，口干喜飲，大便秘結，舌紅，苔薄黃，脈浮數。中醫診斷為：咳嗽(風熱犯肺)，治療當以疏風清熱，化痰止咳為法，方選桑葉連貝散加味。藥用：桑葉20 g，連翹15 g，川貝母15 g，梔子10 g，黃芩10 g，桑白皮10 g，桔梗10 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g，地龍10 g，木蝴蝶10 g，甘草10 g。服藥3劑后咳嗽減輕，發作次數減少，繼續上方服藥3劑后，病瘥。

按語：患者為老年女性，有糖尿病數余年，由于感受時邪風熱之氣，肺失宣降發為風熱犯肺之咳嗽。治療當以疏風清熱，化痰止咳為法，方選桑葉連貝散加味，本方辛涼清潤，宣肺止咳。桑葉疏散風熱為君藥，連翹清熱解毒，歸心、肺經，川貝母清熱化痰，二者合用為臣藥；再加桔梗、黃芩、桑白皮，木蝴蝶等止咳化痰，加具有祛痰鎮咳、解痙平喘、抗過敏藥、抗組胺的蟬蛻、地龍、僵蠶等蟲類藥，中西藥理互參；全方共奏疏風清熱，宣肺止咳之功，故諸癥除。

案2 李某，男，70歲，退休，2015年01月18日初診。有慢性支氣管炎、糖尿病、冠心病病史數余年。5天前因不慎受涼感冒，治療不及時，遺留咳嗽之疾，每因接觸冷空氣、刺激性氣味及粉塵即出現劇咳、咽癢，西醫診為咳嗽變異型哮喘，給予糖皮質激素類、選擇性β2受體激動劑、氨茶堿等藥物可暫時緩解，但咳嗽時作時止，時輕時重加上合并自身的基礎疾病，精神狀態很差，故前來尋求中醫藥治療。癥見：咳嗽頻劇，咽癢，痰多色白，咽喉異物感，小便清長，舌質淡紅，苔薄白微膩，脈浮滑。中醫診斷為咳嗽(風痰戀肺)，治療當以疏風理肺，祛痰止咳為法，方選南星止嗽散。藥用：天南星10 g，地龍10 g，僵蠶10 g，蟬蛻6 g，炙半夏10 g，橘紅10 g，白前10 g，百部10 g，杏仁10 g，紫菀12 g，桔梗5 g，炙甘草6 g。服藥3劑后咳嗽明顯減輕，繼服上方5劑后，病獲痊愈。

按語：患者為老年男性，有慢性支氣管炎、糖尿病、冠心病病史數余年。由于宿疾頑痰，外感風邪后，風邪引動伏痰，合而為患，致使痰升氣阻而發為本病。誘發咳嗽之疾。治療當以疏風理肺，祛痰止咳為法，方選止嗽南星散加味，方中天南星長于祛風化痰解痙為君藥，加制半夏，百部，杏仁，桔梗，止咳化痰；橘紅理肺化痰；地龍、僵蠶、蟬蛻搜風通絡；炙甘草調和諸藥。全方共奏祛風理肺，止咳化痰之功，故諸癥除。

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崔佳佳(1987-)，女，遼寧盤錦人，碩士研究生，專業：老年病的防治與研究。

△通信作者：張 俐(1962-)，女，云南昆明人，主任醫師，主要從事心肺疾病及老年病的防治研究。E-mail：1062705942@qq.com

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