簡談臨床醫學專業學生實習期間的職業暴露和防護

張 峻，朱 玲（.昆明醫科大學海源學院，云南 昆明 65006； .云南省第一人民醫院，云南 昆明 65003）

簡談臨床醫學專業學生實習期間的職業暴露和防護

張 峻1，朱 玲2
（1.昆明醫科大學海源學院，云南 昆明 650106； 2.云南省第一人民醫院，云南 昆明 650032）

基于臨床醫學專業學生在沒有充足的臨床經驗下，在一個特定的環境中學習和工作，時刻面臨著職業暴露的危險，因其周圍存在的生物、物理、化學及社會心理因素對臨床醫學專業學生的身心健康均有直接或間接的影響。通過分析感染血源性疾病、呼吸系統疾病、消化道傳播疾病和皮膚接觸等傳播疾病的職業暴露的危害，指出對職業暴露的認識和防護在臨床醫學專業學生學習和工作中的重要性，并提出了一些主要的防護措施。

職業暴露；臨床醫學專業學生；職業防護；

0　引言

臨床醫學專業學生（以下稱“臨床醫學生”）進入醫療單位實習時便成為醫務人員的一員，隨著患有不同疾病的患者在醫院穿梭和臨床醫學生薄弱的防護意識，職業暴露逐漸成為每一個臨床醫學生都回避不了的醫療風險問題［1］。所謂的職業暴露是指在從事診療、實驗、護理工作中意外被乙肝、丙肝、艾滋病等病毒感染者的血液、體液污染了皮膚、粘膜，或者被污染的針頭及其銳器刺破皮膚，有可能被病毒感染的情況［2］。2003年SARS引起醫務人員發生院內感染時普通人群的20倍，醫務人員因針刺傷接觸HIV的頻率為0.19%，其中護士占67%；急診醫務人員接觸病人血的頻率為3.9%，以皮膚接觸居多［3］。美國疾病控制中心與預防中心估計實驗室人員HIV感染率為2%。由此可見，醫學生在輪轉實習時，在不同的科室暴露頻率也不一樣，加強醫學生對各類常見傳播性疾病的感染的研究及防護非常重要。

1　臨床醫學生感染血源性傳播疾病的危害和防護

在醫療服務過程中，人們主要關注血源性傳播疾病因交叉感染在病人中的傳播，但現今病人在院內感染血源性傳播疾病的概率已明顯下降，相反醫務人員因意外針刺或接觸感染性血液而發生血源性傳播疾病的事件卻日益增多。綜合分析不同國家與地區的資料，結果提示醫務人員因銳器損傷接觸污染血液而感染HIV、乙型肝炎、丙型肝炎的危險性分別為0.5～2%、2～40%、3～10%。血液性致病因子感染醫務人員最常發生在采血、輸血、注射、手術以及患者標本的采集、傳遞、體檢及廢棄用品處理等過程。其中徒手使用和安裝針頭的過程與傳遞銳利器械的過程，都可能發生皮膚黏膜被銳器損傷，而破損的皮膚黏膜接觸污染性血液后，即有可能發生血液性傳播疾病的感染。若是接觸乙肝/丙肝病毒攜帶者不慎被感染后，且乙肝/丙肝病毒沒能及時清除，乙肝/丙肝病毒將會在肝細胞內活動，復制繁殖，最后發展到晚期，會出現全身倦怠、乏力，食欲減退，黃疸，延誤治療繼續急劇加重，直到衰竭。而肝臟是機體解毒的重要器官，它的衰竭將引起機體代謝紊亂。HIV潛伏期較長，病毒需2～10年才出現引人們注意的臨床癥狀，比如乏力、盜汗、消瘦、肝脾大、繼發性機會性感染和惡性腫瘤等癥狀。

近年血液傳播疾病的流行趨勢顯著增強，各級衛生部門對醫務工作者的職業防護方面的也提高了重視。臨床醫學生在接觸有傳染性的血液時，對每一例病人的血液進行采集、保存、運送、使用處理后等操作要樹立全面預防的觀念，嚴格遵守醫療操作與消毒規程，預防帶血針頭意外刺傷，接觸血液或者體液時必須做好衣帽整齊、戴手套的個人防護操作。采取注射疫苗的防護措施也可減少血液性傳播疾病的傳播，而醫院體外碎石機、伽馬刀等高科技醫療設備可減少銳器使用率，由此可見，開展科學研究是很有必要的。發現有職業暴露的可能時，應盡早檢測抗體并依據免疫狀態及抗體水平采取相應的處理措施，并且有必要建立預防醫療工作者因職業暴露所導致血液性傳播疾病感染的安全保障體系，醫療衛生部門應該向醫務人員提供必需的防護設備及預防藥品，確保醫務人員的合法權利。

2　臨床醫學生感染呼吸道傳播疾病的危害和防護

醫院是患者和病原體攜帶者高度集中地帶，病房空氣致病微生物污染程度、病房內物體表面以及空氣致病微生物密度皆與醫院感染率密切相關。據國內某醫院對某普通病房進行隨機抽樣檢測，結果顯示空氣細菌污染指數為2976.9CFU/m3，遠遠超出標準范圍。常見的呼吸道傳播疾病有上呼吸道感染、肺部感染、嚴重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndromes，SARS）等。其中的上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱，傳染性強，發病率高，由病毒、細菌和一些未明的病原體引起鼻塞、流清鼻涕、咽痛、畏寒、發熱、全身無力、厭食、惡心、咽炎、腰酸乏力、扁桃體腫大等不適癥狀。國外報道肺部感染約占院內感染的15%。發病率約為2%，超過20%者為使用機械通氣者，院內肺部感染的病原菌主要為革蘭陰性菌，肺部感染包括急性氣管、支氣管炎、肺炎（大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質性肺炎）、肺結核，各引起不同程度的器質性病變和咳嗽、咳痰、盜汗、呼吸困難、胸痛等臨床表現。而SARS主要是通過近距離空氣飛沫和密切接觸的呼吸道傳染病，起病急，以發熱為首發癥狀，體溫一般＞38℃，偶有畏寒，頭痛、關節酸痛、乏力、腹瀉、胸悶、呼吸急促等不適癥狀。

其中較為特殊的防護原則就屬SARS了，針對其他的呼吸道傳播疾病，臨床醫學生要做到注意保持病房、辦公室通氣，注意鍛煉身體，增強體質，要有良好的營養狀況，預防接種預防肺炎，接觸患者時要做好戴口罩的良好習慣。而針對SARS的防護還需要注意隔離，看病人必須帶12層面紗口罩，4小時應更換，辦公室保持通風換氣，在每一次接觸不同患者的前后都要進行洗手消毒，與患者有近距離操作時應帶防護口罩。醫院要做到對醫院空氣、地面和物體表面進行嚴格的消毒，醫護人員一患一清潔，及時處理患者排泄物、分泌物等傳染源［4］。

3　臨床醫學生感染消化道傳播疾病的危害和防護

消化道傳播疾病主要是由各種病原體經口、食道侵入腸道引起感染，最后再通過糞便排出。包括甲類傳染病的霍亂，乙類傳染病的傷寒、副傷寒，細菌性痢疾、阿米巴病、甲、戊型病毒性肝炎、感染性腹瀉。常有高熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。此外還會發生脫水、毒血癥、神經系統中毒等并發征。腸道傳染病容易爆發流行，一旦發病范圍擴大將對區域內人們的生命健康產生嚴重的威脅，對社會的危害性極大，醫護人員在救死扶傷的緊急情況下，很容易被感染，據相關資料統計顯示，醫務人員感染消化道疾病在醫務人員發生的院內感染中占第二位。臨床醫學生首先要認識消化道傳播疾病的傳播途徑與傳染源，其次是注意個人衛生習慣，工作人員的機體免疫水平及病原體變異對發病強度有很大影響。

臨床醫學生應該培養勤洗手的衛生習慣，六部洗手法銘記于心，忌口，常接觸的物品要勤消毒，出現腸道感染的癥狀要及時治療、注意休息。醫院要嚴格執行《中華人民共和國食品衛生法》，對醫院食堂、水、超市加強衛生管理，定期對病房、物品、醫務人員進行消毒隔離效果監測，若是出現醫務人員感染，按“傳染病防治法”逐級上報。

4　臨床醫學生感染皮膚接觸傳播疾病的危害和防護

醫護人員的手和病室內物品污染率很高，某醫院的燒傷病房內，醫護人員的手攜帶銅綠假單胞菌者為25.9%，大腸桿菌者為22.2%，金黃色葡萄球菌者為14.8%。常見皮膚接觸傳播疾病有麻風病、疣、虱病、疥瘡、淺部真菌病（頭癬、體癬、股癬、足癬、手癬、甲癬、花斑癬、癬菌疹）、深部真菌病、念珠菌病、帶狀皰疹、膿瘡病、傳染性結膜炎等，它們通過病原體經皮膚接觸后引起不同程度的皮膚病。以常見的疥瘡為例，是由具有傳染性的皮膚寄生蟲感染，第一次傳染潛伏期大約為4～6周，第二次再感染其潛伏期明顯縮短，感染后30～40天開始出現特征性的遲發性過敏反應，瘙癢劇烈，睡時加重，給被感染人員的生活質量和外貌以及心理方面都造成一定的影響。

皮膚接觸傳播性疾病大多數是可以預防的。臨床醫學生在醫院要嚴格執行各項無菌操作制度，如洗手、戴手套、穿隔離衣，適當進行體育鍛煉，增強抗病能力。日光和新鮮空氣對皮膚的健康非常有益，經常保持皮膚清潔是預防皮膚接觸性疾病的一個重要環節。外在因素可致皮膚病，同時內在的各組織和器官疾病也反映于皮膚，尤其是機體的抵抗力的降低是患皮膚病的重要因素，因此，在皮膚接觸傳播疾病預防中要重視整體預防的作用。同時醫院的工作環境要經常消毒，盡量避免醫務人員與傳染病源經常接觸。

5　醫學院校、教學實習醫院應當加強教育和管理

學校方面應當從以下幾個方面開展工作：1）學校應當在專業課程學習中融入職業暴露相關知識，將其納入教學計劃之中。2）開展職業暴露專題知識講座，系統講述相關知識。3）在進入醫院開展學習實踐前和實習過程中，以召開主題班會的方式反復強調，提醒學生降低職業暴露發生的可能。

承擔教學實習的醫院方面應開展的工作：1）帶教老師應在教學過程中結合病例，強化學生正確規范的操作，多講實踐技巧。2）講授發生職業暴露在醫院應當采取的措施和步驟，學生應清楚知道發生了職業暴露該怎么辦。3）醫院對待學生的職業暴露的政策和待遇應當參照醫院職工的標準，產生的費用應該由醫保中心、醫院和學校承擔。

總之，生物因素、化學因素、物理因素、社會心理因素和工作性質有關的因素是構成職業暴露環境的危險因素。臨床醫學生的職業防護貫穿于整個醫療活動的過程中，包括日常工作的防護和突發性重大公共衛生事件發生時的防護。臨床醫學生在進入實習前要參加實習培訓，加強自我保護意識，進行醫療服務時應遵循醫院的規章制度和操作程序［5］。另外，醫院的建筑合理、設施安全、環境整潔也是醫務人員和臨床醫學生職業安全保護的重要保障。政府機構、醫院、學校應建立科學的管理體系防范和化解風險，將危害降至最低。

［1］ 肖然.醫院職業暴露與防護.人民衛生出版社，2004，12（1）：54

［2］ 楊紹基，李蘭娟，任紅等.傳染病學.人民衛生出版社，2013，2 （8）：17-43

［3］ 張學軍，陸洪光，高興華.皮膚性病學.人民衛生出版社，2013，3 （8）：95

［4］ 陸再英，鐘南山.內科學.人民衛生出版社，2012，11（7）：446

［5］. 張帆，周密等.防護措施減少醫務人員職業暴露程度的研究［J］.疾病控制雜志，2001，5（1）：36-38

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1004-1168（2015）04-0054-03

2015-06-24

張 峻 （1981-），男，云南昆明人，醫院管理專業碩士，研究方向為行政管理。

朱 玲 （1981-），女，云南昆明人，內分泌碩士，云南省第一人民醫院感染科住院醫師，研究方向為感染性疾病。