壓瘡危險因素評估的研究

劉海靜 胡 芳

（天津醫科大學總醫院，天津 300052）

壓瘡又稱壓力性潰瘍[1]壓瘡的發生不僅降低患者的生活質量而且消耗巨大的醫藥資源，嚴重的甚至危及患者生命。在全球范圍來看，壓瘡的發病率在近15年里并沒有下降趨勢[2]。壓瘡的發生率是評價護理質量的重要指標之一[3]。壓瘡的發生會帶來許多不良后果，表現為患者身體不適、治療成本升高、重癥護理的需求增加、住院時間延長以及死亡率增加等。中國某兒童醫院的壓瘡發生率為17.56%[4]。國內將壓瘡預防的重點放在加強護理管理、強調基礎護理，而國外學者多認為，對壓瘡危險因素的準確評估是制定有效預防和治療策略最為至關重要的一步。隨著基礎和臨床研究的深入，壓瘡危險因素的評估也取得了一定進展[5]。

1 壓瘡的危險因素概述

1.1 壓瘡危險因素的種類 國外有研究者指出，壓瘡的危險因素已經超過了100種[6]。蘇慧等[7]的調查研究顯示:發生壓瘡的患者中，70.8%教育程度為不識字，78.7%職業是農民。家屬和非親照顧者中了解壓瘡防治知識的只有10.1%，所以更易發生壓瘡 。重癥監護室患者發生壓瘡的危險因素是:鎮靜、意識改變、輔助通氣、應用擴血管藥物、肢體制動和血流動力學不穩定。26.4%護士認為壓瘡是護理不當所致，69.9%未使用過壓瘡危險因素評估系統[8]。

1.2 兒童患者的壓瘡危險因素 兒科患者發生壓瘡的危險因素有:體質量、大小便節制能力、皮膚類型、剪切／摩擦力、移動／活動、食欲，營養、組織營養不良、年齡、血流動力學狀態、組織灌注、鎮靜、感知覺、創傷、感染和用藥情況等。ICU住院兒童發生壓瘡的危險因素是:水腫、住院天數增加、呼氣壓增高、無定時翻身和體質量減輕。患兒對壓力的感知能力以及自主緩解壓力的能力相對不足，這也促成了壓力對組織的損害。

2 壓瘡危險因素評估量表及應用

為了輔助護士鑒別壓瘡發生的危險性，許多學者已研究、發展了大量的評估量表。目前國際最常用RASs，包括Norton評分法、Waterlow評分法和Braden評分法。對發生壓瘡的危險因素作定性、定量的分析后，對高危患者實行重點預防，可使醫療資源得以合理分配和利用，是有效護理干預的一部分。國內也有研究證明壓瘡危險評估量表的應用能降低壓瘡的發生率[9]。鑒別壓瘡風險是壓瘡預防工作最重要的一個方面，壓瘡評估量表的應用對于預防壓瘡起到了重要作用。臨床通常采用壓瘡危險因素評估量表(risk—assessment scales，RASs)來對不同的病因進行量化評分，用以預測壓瘡的發生，指導預防措施的制定。

2.1 常用的壓瘡危險評估量表

2.1.1 Norton量表 該量表是由一項針對老年患者的研究發展而來。第1代Norton量表有5個條目，分別是總體身體狀況、精神狀態、活動度、移動度和失禁，分數最大值為20分，使用臨界值＜14分(1979)和＜16分(1987)預測患者發生壓瘡的危險性。Norton評分法具有簡單、快速、易于使用的特點。在20世紀80年代晚期，Norton經過2次修正，形成了改良版Norton量表，在前面所述的5個條目基礎上，增加了食物攝入和液體攝入這2個條目，總分28分，＜21分的患者被認為有發生壓瘡的危險。

2.1.2 Braden量表 Braden量表來自美國，它是由一項調查壓瘡的危險因素的研究發展而來，經過臨床護士的使用，發現它是一個信度較高的評估工具。Braden量表有6個條目，分別是移動度、活動度、營養狀況、水分浸漬、感知覺和剪切／摩擦力，總分23分。這一評分系統抓住了壓瘡形成的兩個最基本的病原學因素。該評分法的特點為敏感度與特異度獲得最佳平衡，分別達到57.1%和67.5%。

2.1.3 Waterlow量表 在英國一家醫院進行的研究衍生出了Waterlow量表[10]。Waterlow量表有8個條目，分別是身高體質量比、肉眼評估、性別和年齡、節制力、移動度、食欲、用藥情況和特殊危險因素。分數在10～14分說明患者有發生壓瘡的危險，15～19分是高度危險，≥20分是極高危險。Waterlow量表更適用于成人和矯形外科患者[11]。

2.1.4 Braden Q量表 Braden Q量表是針對兒科患者而在Braden量表基礎之上改進而來的，有7個條目.除了Braden量表中提到的6個條目外還有“組織灌注和氧合”，總分28分，＜23分被認為有發生壓瘡的危險。

2.1.5 其他 還有Cubbin and Jackson量表、Douglas量表等。需要強調的是，無論使用哪一種量表，都應明確量表的兩點功能:鑒別患者發生壓瘡的危險性以及指導壓瘡的預防。盡管目前臨床應用的RASs多達20余種，但包括Waterlow，Braden、Norton 和 Medley、Douglas、Lowthian、Gosnell、Jones—Millman等臨床應用的各種RASs中的各個參數賦予相等的權重，總評分只是各參數計分的算術和，造成評判過于簡單、主觀性過強，從而導致應用受限。在臨床實踐中，應有這樣一個意識:評估信息應該和有效預防措施緊密聯系起來，否則整個評估活動對于患者和醫院沒有顯著的作用。

2.2 壓瘡評估量表的預測能力

2.2.1 壓瘡評估的效果 在評價預測效果的各項指標中可以看出:①敏感度:Braden評估表(修訂版)、Norton評估表首、末次評估的敏感度均大于WCUMS評估表，說明Braden評估表(修訂版)、Norton評估表檢出壓瘡患者的能力都較WCUMS評估表強；②特異度:Braden評估表(修訂版)的首次特異度略高于Norton評估表(57%)，但低于WCUMS評估表，說明WCUMS評估表在鑒別壓瘡易患患者方面有較好的區分效果。

2.2.2 預測能力的影響因素 量表的預測能力和評估者的本身能力有一定關系，當同一評估量表應用于不同種群時，應先進行研究確定臨界值而不能直接使用其他研究提到的臨界值。

2.2.3 壓瘡評估量表存在的不足 危險評估量表不能代替一切，現今的危險評估量表的使用價值是有限的，如果使用不當會導致錯誤估計患者的風險，靈敏度和特異度也不是最適合評價量表的指標。也正是由于這種不足，限制了它的推廣使用。在家庭護理中，量表的缺點限制了護士對它們的使用，大多數護士僅憑自身的臨床判斷對患者做出壓瘡危險預測。盡管一些量表的估計能力不錯，不同量表之間還是有很大差異的，而且同一種量表應用于不同人群時也有一定的差異。用于兒科的Braden Q量表的預測能力和Braden量表用于成人時的預測能力相仿。關于Braden Q量表的研究不是很多，顧曉蓉等[12]的研究表明其靈敏度和特異度是0.23和0.98。

3 展望

盡管目前多數學者認為相當多數的壓瘡是能夠完全預防的，壓瘡仍是臨床護理工作中的一大難題。壓瘡一旦發生，不但加重患者的病情和護理人員的工作量，也增加了患者及衛生機構的經濟負擔。因此壓瘡的問題是嚴峻的，兒童壓瘡和成人壓瘡同樣面臨著種種難題，面對較高的壓瘡發生率及其危害性，預防壓瘡就顯得尤為重要。預防壓瘡的第1步是正確鑒別有發生壓瘡危險的患者，但是對于壓瘡危險評估量表的使用還不是很普遍，原因是在眾多量表中沒有一個能同時擁有高靈敏度和高特異度，也就是說，壓瘡危險評估量表的有限的預測能力，限制了臨床醫務人員對它們的使用。筆者認為，將來的研究方向應著重于:在原有量表的基礎上發展改進型量表，并投入臨床檢測決定最佳臨界值，不斷完善，最終形成有說服力的統一的壓瘡危險評估量表。面對評估量表的不足，不能完全否定它的價值，而是應該在臨床實踐中不斷完善它們。在現有量表的基礎上不斷改進，發展出具有人群針對性、高預測性的評估量表才是今后的奮斗目標。了解壓瘡的危險因素、評估量表及防治方法，得以充分認識其發生發展及預后，可以在臨床中提高對壓瘡的預防性護理，及時識別高危人群，積極采取有效手段加以控制，從而減輕患者病痛，減少護理工作量。有效的壓瘡評估工具應具備以下條件:能夠識別重要的問題，在預防方面是有效的，評估是簡單的、方便的、可靠的，并且考慮成本效益[13]。隨著壓瘡評估量表的層出不窮，臨床護理人員應根據具體情況，選擇適合的評估工具早期、系統、客觀動態地判斷患者是否存在發生壓瘡的可能，并進一步實施有針對性的預防措施，使醫療護理資源得以合理分配和利用。

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