應用術中核磁與術中喚醒技術切除腦功能區腫瘤手術的護理配合

崔寧寧 楊翠芳 肖 華

(天津醫科大學總醫院，天津 300052)

腦功能區膠質瘤的手術具有很大的挑戰性，如何在盡量多地切除腫瘤的同時最大程度地保留腦功能對神經外科手術技術提出了極高的要求。隨著術中磁共振應用經驗的積累，以及術中喚醒、在覺醒狀態下進行腦功能區手術技術的完善，在同一手術中將這兩種技術聯合應用對提高腦功能區膠質瘤的手術效果起到了極大的提升作用，但同時也增加了手術過程的復雜性，對手術的護理配合提出了新的更高的要求[1]。我院神經外科術中磁共振手術室自2011年4月至2013年12月，聯合應用術中核磁和術中喚醒技術切除腦功能區膠質瘤62例，現將手術護理配合報告如下。

1 臨床資料

本組患者62例，男34例，女28例,年齡20～72歲，其中額葉病變33例、顳葉病變21例、頂葉病變5例、島葉病變3例。臨床表現癲癇15例，間斷性對側肢體活動不利37例，語言障礙10例，所有患者均有頭痛、頭暈癥狀。

62例均接受手術治療，手術時間8～12 h，術中核磁掃描1次46例，2次16例；38例手術進行了1次術中喚醒；送檢術中冰凍病理檢測30次；全部患者術后復蘇均清醒，未出現神經功能障礙；所有手術均未出現任何護理差錯；術后1周時4例因瘤周水腫出現一過性語言或運動功能障礙，經治療后恢復到術前水平；術后術區血腫1例，再次手術后順利恢復，術后感染1例，經抗生素治療痊愈。

2 手術方法

患者經口插入喉罩，靜脈復合全身麻醉后以0.25%利多卡因行眶上神經、耳顳神經、枕大神經、枕小神經的阻滯。根據神經導航設計的手術入路消毒鋪巾，常規開顱。顱骨骨瓣取下后，遵術者喚醒要求，停止使用麻醉藥(包括鎮靜藥及止痛藥，由于先前行神經阻滯因此患者無痛覺)，至患者清醒。拔出喉罩，進行皮層體感誘發電位，運動或語言區皮層電刺激，觀察患者的語言變化，以定位語言區、運動區的范圍，療效確切后重新置入喉罩，恢復全身麻醉；顯微鏡下切除腫瘤，術中進行MRI掃描時，氣動屏蔽門打開，將患者通過轉運床將其轉運至核磁檢查間進行術中MRI，掃描完成后，將數據通過網絡傳輸至導航系統計劃工作站進行圖像處理和數據更新，如術中掃描發現腫瘤殘留，則將殘留腫瘤標記后更新，以便將殘留腫瘤輪廓投射在顯微鏡下，指導腫瘤的進一步切除。

3 護理配合

3.1 術前準備

3.1.1 心理護理 術前一天訪視患者，健康宣教（向患者解釋術中磁共振手術和一般開顱手術的區別和注意事項），術前對患者進行手術過程的簡單講解和心理安撫，讓患者消除恐懼心理，能順利配合術中覺醒的各項功能測定。術前讓患者熟悉手術中需要識別的圖象內容（簡單易識別圖像如：獅子、老虎、大象等）,并能準確復述出來，這對患者能夠更好地配合手術中的監測至關重要，使患者了解術前訓練的重要性并熟悉護士的語言,減少患者喚醒時的恐懼感,取得患者的積極配合。

3.1.2 手術間及物品準備 核磁一體化手術間儀器設備安全檢查正常運轉，麻醉機、監護儀、輸液泵、電極片、氧飽和監測等均為核磁兼容性物品，氣管插管為喉罩。腦電檢測儀、顯微鏡放于固定位置，手術間布局合理，除常規器械、敷料準備外，還要準備4℃生理鹽水。

3.1.3 患者準備 了解患者的體重、病史、手術史、體內是否有植入物、假牙、助聽器、電子耳蝸，體表皮膚是否有紋身和破潰等，并認真填寫磁共振掃描安全調查表。需要注射增強劑的患者還需簽寫對比劑使用知情同意書；全麻后為患者導尿，將患者體位擺放舒適，并將尿管固定好；外耳道放置好專用耳塞或棉球（MR掃描中保護聽力）。

3.2 術中護理

3.2.1 術中喚醒的護理配合

3.2.1.1 器械護士的配合 準備皮層腦電圖監測時所用的標記符號，根據喚醒麻醉及術中腦皮層監測的特點，備好局麻藥。骨瓣取下后，以2%鹽酸利多卡因浸濕線棉條，貼敷硬腦膜表面浸潤麻醉。硬腦膜切開前準備好皮層腦電圖監測片，提前用沖洗球備好4℃無菌生理鹽水，以便在皮層電刺激發生癲癇時能夠及時使用。喚醒麻醉后，皮層腦電圖監測時用標記符號準確記錄病變范圍及腦功能區，術后標記符要清點正確。

3.2.1.2 巡回護士的配合 喚醒患者后開始語言中樞監測時，手術間內必須保持安靜。巡同護士握住患者的手以大聲清晰的口齒與患者交流并集中精力聽取并區別患者的語言表述情況，仔細觀察電刺激引發出的肢體活動反應。穩定患者情緒，避免出現躁動。術中正確判定在覺醒狀態下的語言功能是手術配合的重要環節，巡回護士了解語言功能測試的方法和判定標準，抓緊測試的短暫時間盡快而且準確的幫助手術醫生和腦功能團隊做好語言功能的測定。本組l例患者喚醒后給予較大電刺激，突發下肢抽搐及咀嚼動作，癲癇先兆，立即告知術者，并守護患者旁邊，進行妥善保護，防止摔傷、碰傷。病灶切除療效確切后，再次檢查靜脈及麻醉管道是否通暢，恢復麻醉藥輸注，嚴密觀察病情變化，準確記錄出入量。

3.2.2 術中磁共振護理配合

3.2.2.1 器械護士的配合 術中磁共振掃描前撤去導航參考架，將手術臺上各類導線，如單、雙極電凝線、吸引器管等固定于無菌器械托盤上，將其安置在安全位置。為避免非iMRI兼容性器械遺留在手術切口內或手術單上，此時要與巡回護士認真清點手術器械。術野加鋪雙層血墊并用手術膜覆蓋防止浸濕外層蓋單，其上覆蓋一次性防水中單、大單，保證術野覆蓋層數大于4層，本組8例患者術中磁共振血墊被浸濕，但有手術膜的保護外層蓋單未被浸濕，未引起術后感染。掃描結束后先去除覆蓋在上層的中單大單，再次鋪手術大單后，連接參考架及各種導線，繼續手術。

3.2.2.2 巡回護士的配合 將手術臺周圍儀器導線整理好，保證轉運路徑無障礙物，去除患者身上的非iMRI兼容性物品，如負極板、腦電監測電極等；與器械護士共同清點手術器械。剪去低于手術床平面的一次性手術單 （因為下垂的手術單過長無法塞到手術床板下），手術切口覆蓋血墊后協助器械護士覆蓋大單，再將手術單與覆蓋大單一同塞至床板下，包裹完畢，用約束帶固定患者，放置射頻線圈，確認上下兩線圈平行放置，再次用專用測量尺沿手術床面測量患者是否在掃描孔徑內；調整手術床至最佳高度，與轉運床對接后鎖牢，將患者通過床板上滑道轉運至轉運床后解鎖。掃描前安全檢查 按照術中“安全核查表”與放射技師共同檢查，確認無誤后雙方簽字。麻醉醫生、放射技師、巡回護士各負其責共同將患者、麻醉機、監護儀一同推至核磁檢查間；協助麻醉醫生檢查各種管路連接完好，確認患者各項監測指標正常，方可關閉屏蔽門，進行MRI掃描，此時在操作間監測患者的生命體征。本組1例患者因掃描時間長，麻藥量不夠，患者出現嗆咳，需立即停止掃描，麻醉醫生和護士進入檢查間，麻醉給藥，待患者平穩，管路連接完好，生命體征正常，所有人員撤出檢查間方可繼續掃描。掃描結束后，相同方法將患者轉運至手術床上，由下向上撤去覆蓋的大單，協助器械護士鋪手術大單，連接好儀器設備，將手術床調整至手術最佳狀態，繼續手術。

4 小結

首先，手術護理人員在腦功能，尤其是語言測試期間要發揮應有的作用。術中正確判定患者在覺醒狀態下的語言功能是手術配合的重要一環，巡回護士要了解語言功能測試的方法和判定標準，抓緊測試的短暫時間盡快而且準確的幫助手術醫生和腦功能團隊做好語言功能的測定。

其次，手術全程無菌操作是保護患者避免術后感染的關鍵。術中核磁和術中覺醒技術雖然精準先進，但同時也延長了手術時間，另外患者在開顱后覺醒狀態下的功能測試、手術間和核磁共振檢查間之間患者的轉運、開放術區包扎后的核磁共振檢查過程，都增加了術區感染的機會，因此在核磁共振手術室應建立一套完整的手術消毒、鋪無菌巾的規章制度，保證在以上諸多環節中不出現污染情況，避免感染發生[2]。

第三，要做好手術團隊的協調工作。術中核磁和術中覺醒平臺手術涉及諸多方面，如神經外科手術醫生、麻醉醫生、核磁共振技術人員、電生理監測和腦功能評價人員等。洗手器械護士要管理好所有臺上器械，保證無菌和器械、材料的供應，巡回護士在完成本職工作的同時，更要對其他工作人員的工作做好協調工作，從總體上對手術室內各種儀器設備的布局、使用起到協調、調度的作用，時刻提醒各工作人員注意無菌操作以及對各種設備的互相配合，保證手術順利進行[3]。

如何借助最新的設備和技術，在手術當中更好的保護患者的運動、感覺和語言功能，是神經外科手術團隊發展的方向和目標之一。核磁共振手術室是以嶄新的、復雜的手術技術平臺，需要不斷的積累使用經驗，才能讓它更好地為患者服務，提高手術質量和醫療水平。

〔1〕 孫彩紅，陳蕾.核磁共振及神經功能導航下行松果體區腫瘤切[J].護理實踐與研究，2012，9(9)：68-69.

〔2〕 楊軍，李冉，邢少玲.術中核磁手術間的感染控制[J].中華醫院感染學雜志，2012,22(10)：2146-2147.

〔3〕 宋一玲，劉維維，董薪.術中高場強磁共振手術圍手術期的安全管理[J].中華現代護理雜志，2010，16(33)：4008-4010.