腹壁下動脈穿支皮瓣修復上肢大面積軟組織損傷的護理

樓 倩

（浙江省人民醫院，浙江 杭州 310014）

腹壁下動脈穿支皮瓣 (Deep Inferior Epi—gastric Perforator，簡稱DIEP皮瓣)是臨床上常用的肌皮穿支皮瓣的一種，對于四肢創面的修復具有多重優點[1]。在皮瓣移植過程中，科學的術前術后護理對皮瓣的成活起到關鍵的作用。我院2012年6月-2014年6月采用DIEP皮瓣修復上肢大面積軟組織損傷11例，效果滿意。現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者11例，男7例，女4例，年齡26～55歲。其中車禍傷3例，機器損傷8例。前臂軟組織損傷4例，手腕部缺損7例，創面面積10 cm×5 cm～45 cm×20 cm，所有患者均在傷后8 h內就診并行DIEP皮瓣修復上肢大面積軟組織損傷。

1.2 手術方法 手術均于全麻下對創面逐層清創，徹底止血，固定骨骼，修復重要神經、血管、肌腱等組織。依據創面大小設計皮瓣，皮瓣大小覆蓋創面超出1 cm，制備完成的皮瓣覆蓋于創面后首先于創面邊緣臨時固定兩針,將腹壁下的動靜脈與脛前/足背或脛后動靜脈分別進行吻合,放置引流后關閉創口。供區分別縫合腹直肌前鞘、皮膚,放置引流后關閉腹部創口。

1.3 結果 11例皮瓣中全部存活10例，大部分存活1例。隨訪時間3～61個月，皮瓣愈合良好。所有供區均未發生腹壁疝。皮瓣外形及肢體功能恢復均滿意。

2 術前護理

2.1 心理護理 本組11例患者都為意外受傷,且以中青年為主，意外的損傷打亂了其規律的日常生活,加之住院后周圍環境的改變,患者多處于焦慮的狀態。被動體位加上傷口的疼痛感均可能讓患者產生消極情緒,其中最多的就是對不良預后的恐懼。這類患者通常有兩類表現:一類主要表現為抑郁,處于較為低落的情緒當中;另一類則可能表現為亢奮,甚至較為暴躁。護理人員在患者入院后根據患者的年齡、文化和傷情等個體情況，給予耐心的安慰和鼓勵。告知患者及家屬與該術式有關的內容,讓其了解到及時進行手術治療對預后的重要意義,必要時配以圖片或視頻進行講解,圖片或視頻的內容主要包括以前受到類似損傷同樣接受DIEP皮瓣修復的患者術前、術后以及在隨訪過程中的恢復情況。從而消除患者緊張、焦慮情緒。

2.2 術前準備 供區皮膚護理:術前備皮，范圍是臍以下及會陰部，同時用棉簽蘸取嬰兒油清洗臍部，再用溫水擦洗干凈腹部皮膚，檢查供區皮膚有無破損和皮膚病。完善術前準備，包括X線胸片、心電圖、血常規、肝腎功能、出凝血時間等，告知患者禁食的時間和目的。

2.3 戒煙宣教 本組共7例男性患者，其中4例有吸煙史，入院時告之絕對戒煙，因為香煙中的尼古丁等物質既容易損害血管內皮細胞，又是血小板吸附劑，易造成血管痙攣與栓塞。對不吸煙者也告知室內應絕對禁止吸煙，包括被動吸煙，并一一強調落實到患者本人、陪護人員、探視人員及其他相關人員。

3 術后護理

3.1 病室環境 保持病房整潔、安靜，室溫25～27℃，濕度60%～70%，定時通風,病房內嚴禁吸煙,每天用健之素消毒液擦拭床旁桌及地面,用紫外線對室內空氣進行消毒 2次,限制探視人員的時間和次數。

3.2 體位護理 術后患者絕對臥床 7～10 d，指導患者選擇舒適的體位，可以采用平臥位或健側臥位交替，絕對避免患側臥位，以免壓迫血管影響血運。皮瓣移植側肢體予軟枕墊高10～20 cm，促進靜脈回流，減輕腫脹。同時抬高床頭30～40度，降低腹部張力，減輕腹部切口疼痛，有利于組織愈合。術后24小時后可逐漸伸直髖、膝關節，并指導患者進行雙下肢的肌肉舒縮運動和關節活動，防止下肢靜脈血栓和壓瘡的形成。

3.3 飲食護理 術后早期給予清淡易消化、營養豐富的流質及半流質飲食,如米湯、骨頭湯、蛋花湯、瘦肉粥、餛飩等，避免進食豆漿、牛奶等易引起腹脹的食物。后期給予高熱量、高維生素、粗纖維食物,如瘦肉、魚、芹菜、韭菜等,多吃新鮮的水果,多飲水,保持大便通暢，預防便秘。

3.4 生命體征監測 術后立即對患者的意識、心率、血壓、呼吸、氧飽和度、尿量、及術中液體出入量進行評估，每日觀察并記錄引流液的色、質、量及是否通暢，至皮瓣穩定后5天，24 h內引流管的引流量＜5 mL時逐根拔除負壓引流管。根據情況制定相應的治療和護理措施，要嚴密觀察生命體征及全身情況。

3.5 皮瓣血管危象的觀察及處理 本組11例患者術后有3例在夜間出現靜脈危象，經切口放血、藥物治療后2例恢復，1例大部分存活。無動脈危象發生。皮瓣移植術后，發生血管危象可分為動脈危象和靜脈危象[2]。靜脈危象表現為皮瓣顏色由紅潤轉為青紫色，腫脹程度加重，毛細血管充盈時間變短甚至消失，表面水泡出現，由小變大或增多。靜脈回流障礙一般從遠端開始，術后1～2 d內觀察皮瓣血運是關鍵。術后1～3天每小時觀察2次，4～7天每小時觀察1次，7～10天每3小時觀察1次，10天后每6小時觀察1次。動脈危象主要表現為皮瓣顏色蒼白或灰白，皮膚皺紋加深，皮溫下降變冷，張力降低，毛細血管充盈時間延長，搏動減弱或消失，指端側方切開不出血或滲出少量暗紅色血液。一旦出現動脈血管危象要給予保溫，擴容，糾正循環不足，遵醫囑肌內注射罌粟堿60 mg，每天4-6次，以抗血管痙孿，及時解除對組織的卡壓。

3.6 皮瓣出血的觀察及處理 早期每小時觀察一次皮瓣傷口滲血及腫脹情況，皮瓣表面有滲血影響觀察時，先用棉簽蘸生理鹽水輕輕擦去血跡，再用干棉簽擦拭干凈，避免影響觀察效果。12 h內如皮瓣腫脹明顯、觸之有波動感、壓迫皮瓣邊緣有新鮮或暗紅血液流出，說明皮瓣下有出血，應立即通知醫生拆除部分縫線，排出皮瓣下積血。經以上處理皮瓣仍有新鮮活動性出血，局部給予輕度加壓包扎20～30 min，仍有出血，考慮手術探查。本組3例術后有出血情況，經早期發現和處理無一例手術探查。術后密切觀察皮瓣血運情況，及時發現異常情況、及時匯報、及時對癥處理才能保證皮瓣成活。

3.7 疼痛護理 手部神經分布豐富，感覺靈敏，一般術后疼痛持續3～4天，以術后24 h最為劇烈[3]。手術結束時由麻醉師安裝含有阿片類藥物的靜脈PCA鎮痛泵持續給藥48 h，返回病房后于疼痛發作前給予曲馬多50 mg口服bid+帕瑞昔布鈉40 mg Q12 h靜脈推注，連續使用3天，同時給予血管擴張劑，以改善微循環。在使用抗凝藥期間嚴密觀察全身有無出血傾向。每日應用“數字等級評定量表”對患者進行疼痛評分。

3.8 康復指導 術后1周起逐漸被動活動患肢骨關節，以防止關節與肌肉的粘連和僵硬。術后2周起逐漸由被動活動向主動活動轉換。活動范圍由小到大，活動量從少到多、從輕到重,循序漸進。

4 小結

皮瓣移植術在修復組織缺損的同時也要切取患者自身正常的組織。因此，術前要做好患者的心理護理和皮膚護理，術后嚴格按照皮瓣移植的護理要點認真觀察，去除誘因、及早對癥處理，保證皮瓣移植成功，同時還要積極預防并發癥的發生。

〔1〕Van Landuyt K，Blondeel P，Hamdi M，et a1.The versatile DIEP flap:its use in lower extremity reconstruction[J].Br J Plast Surg，2005，58(1):2-13.

〔2〕晏澤,肖能坎,劉春利,等.丹參注射液改善兔皮瓣組織徽循環的實驗研究[J].現代中西醫結合雜志，1999,8(8):1211-1213.

〔3〕黃惠琴.疼痛治療與護理體會[J].局解手術學雜志，2006，15(6):432.