一例體外膜肺氧合（ECMO）治療暴發(fā)性心肌炎的治療

周俏華，李綺慈，李杏崧，莫韶妹，呂春梅（佛山市第一人民醫(yī)院　重癥醫(yī)學(xué)科，廣東佛山528000）

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一例體外膜肺氧合（ECMO）治療暴發(fā)性心肌炎的治療

周俏華，李綺慈，李杏崧，莫韶妹，呂春梅
（佛山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東佛山528000）

〔摘要〕目的：探討1例體外膜肺氧合（ECMO）治療暴發(fā)性心肌炎的集束護(hù)理效果。方法：1例暴發(fā)性心肌炎患者入住ICU后給予ECMO （VA模式）治療，并運(yùn)用ECMO集束護(hù)理。結(jié)果：使用ECMO輔助治療138h后，患者成功停機(jī)撤機(jī)，患者心肺功能逐步恢復(fù)。結(jié)論：早期應(yīng)用ECMO治療患者，運(yùn)用集束護(hù)理，是救治暴發(fā)性心肌炎患者成功的關(guān)鍵。

〔關(guān)鍵詞〕暴發(fā)性心肌炎；體外膜肺氧合

病毒性心肌炎是嗜心性病毒感染引起，以心肌非特異性問(wèn)質(zhì)性炎癥為主要病變的心肌炎。急性暴發(fā)型病毒性心肌炎，是在病毒感染之后數(shù)日出現(xiàn)急性左側(cè)心力衰竭，心源性休克或嚴(yán)重心律失常，病死率很高[1]，其臨床突出表現(xiàn)為心力衰竭，心源性休克，嚴(yán)重心律失常或猝死。急性暴發(fā)型心肌炎起病急，進(jìn)展快，一旦發(fā)生心臟驟停預(yù)后極差，適時(shí)采用體外膜肺氧合（ extracorporealmembrane oxygenation，ECMO）使患者渡過(guò)急性期[2-4]。我院ICU團(tuán)隊(duì)運(yùn)用ECMO集束護(hù)理，成功配合救治1例暴發(fā)性心肌炎患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料

1.1病例

患者女，24歲，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰7天，胸悶、氣促、心悸1天入院。急診查心肌酶明顯升高，心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速、I、aVL、V1-4 ST段抬高，左前分支阻滯，考慮“急性心肌炎”收入院。查體：雙側(cè)頸靜脈怒張，肝頸回流征陽(yáng)性，心率：151次/min，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，未聞心包摩擦音，雙下肢無(wú)水腫，周?chē)苷麝幮浴Ｈ朐汉罅⒓从栉鞯靥m強(qiáng)心、呋塞米利尿、硝普鈉，嗎啡，胺碘酮，地塞米松等藥物治療。患者氣促明顯，反復(fù)咳粉紅色泡沫痰，給予氣管插管，接呼吸機(jī)輔助通氣后轉(zhuǎn)入ICU，診斷：（1）急性病毒性心肌炎，急性肺水腫，室性心動(dòng)過(guò)速，心功能IV級(jí)，心源性休克；（2）感染性心內(nèi)膜炎；（3）低鈉低氯血癥。神志嗜睡，可喚醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射遲鈍，呼吸機(jī)BAPAP通氣，F(xiàn)IO2100%，PEEP8cmH2O，SPO292%;血壓進(jìn)行性下降，心率快，CVP16cmH2O，去甲腎上腺素持續(xù)靜脈維持，四肢末梢循環(huán)差，肢體冰冷，無(wú)尿，雙下肢無(wú)水腫，冰冷，毛細(xì)血管再灌注時(shí)間5 s，超聲示左心室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱，左心功能減退，EF25%，即行ECMO（VA模式），去甲腎上腺素1.5 μg/（kg·min），床邊CRRT，ECMO（VA模式）治療，第一天ECMO轉(zhuǎn)速為3200 r/min，ACT維持180～200 s，運(yùn)轉(zhuǎn)4 d后，ECMO轉(zhuǎn)速調(diào)整至2245 r/min，ACT維持160～180s，ECMO支持治療第6天，循環(huán)好轉(zhuǎn)，組織灌注良好，乳酸下降至正常，患者心音較前有力，有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)血壓均好轉(zhuǎn)，已停用正性肌力藥物及使用擴(kuò)張血管藥物，胸片見(jiàn)肺水腫有吸收好轉(zhuǎn)，考慮心功能有好轉(zhuǎn)，減少ECMO流量至0.5～1.0L后仍可維持生命體征、LAC、PO2、SVO2穩(wěn)定，手術(shù)撤除ECMO；D-II聚體升高，需加強(qiáng)抗凝，防治管道、膜肺血栓形成，ACT提高到180～220 s，血紅蛋白保持10 g/ L以上，繼續(xù)CRRT、抗病毒、激素、免疫球蛋白及護(hù)心等治療。

1.2護(hù)理

1.2.1評(píng)估生命體征、心肺腎功能、ACT、電解質(zhì)及酸堿平衡情況。

1.2.2ECMO支持的方式及途徑，是V-A方式還是V-V方式；插管的部位、管道的類(lèi)型；預(yù)充液的種類(lèi)及用量等。

1.2.3ECMO操作前準(zhǔn)備：（1）將ECMO管道系統(tǒng)無(wú)菌連接好，進(jìn)行循環(huán)排氣，排氣完成后進(jìn)行預(yù)充。（2）插管前5 min使用肝素1～2 mg/kg靜脈推注，維持血液抗凝。當(dāng)血管通路建立完成，設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)檢查無(wú)誤，確保血路通暢后，即可連接到ECMO的輔助循環(huán)系統(tǒng)開(kāi)始治療。

1.3關(guān)鍵環(huán)節(jié)

1.3.1保證安全和有效的ECMO治療：密切床邊觀察病情，保持氧合器各管道接頭及電源、氧管連接緊密，防止氧管脫出及管道離斷；注意觀察有無(wú)滲血、凝固、氣泡，氧管和管道有無(wú)異常震動(dòng)。

1.3.2保持足夠的氧合和心輸出量：維持管道連續(xù)性及緊密性，定時(shí)觀察病者的血壓、脈搏、心電活動(dòng)、尿量及外周組織灌流，及早發(fā)現(xiàn)異常。

1.3.3維持正常的胃腸道完整及提供足夠營(yíng)養(yǎng)：可經(jīng)鼻胃管式或全靜脈式（TPN）施行。注意評(píng)估病者對(duì)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給產(chǎn)生的反應(yīng)，例如腹瀉、高血糖等。

1.3.4預(yù)防感染：觀察置管局部有無(wú)紅腫、出血及膿性分泌物，發(fā)熱、白細(xì)胞增高；加強(qiáng)肺部護(hù)理，防止痰液淤積和肺不張；盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，減少靜脈點(diǎn)滴及藥物注射。

1.3.5早期監(jiān)察及預(yù)防可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：（1）出血與管路內(nèi)凝血：應(yīng)用肝素涂層生物相容性高的膜肺，減少肝素用量；維持合適的抗凝狀態(tài)；密切觀察有無(wú)出血傾向、定時(shí)監(jiān)測(cè)ACT。（2）腎功能不全：注意維持循環(huán)穩(wěn)定，防止腎灌注不足；尿少和無(wú)尿時(shí)積極進(jìn)行CRRT或透析。（3）感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作；置管位置及管道連接處應(yīng)該用無(wú)菌敷料包裹，保持通暢；加強(qiáng)肺部護(hù)理，防止痰液淤積和肺不張；加強(qiáng)護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持以減少感染的發(fā)生。（4）血栓形成：應(yīng)用肝素涂層技術(shù)的管路；調(diào)整肝素用量，適當(dāng)增加流量；嚴(yán)重時(shí)更換ECMO系統(tǒng)。（5）ECMO系統(tǒng)意外：一旦發(fā)生氧合器或管道故障，應(yīng)停止循環(huán)，首先應(yīng)鉗夾動(dòng)靜脈管路，開(kāi)放管路橋；接著將呼吸機(jī)設(shè)置增加全支持，排除或更換故障部位，以防止氣體、血液漏出。如管路中出現(xiàn)血?dú)馑ǎ瑧?yīng)立即鉗夾靠近患者一側(cè)動(dòng)脈管路，防止氣栓進(jìn)入患者體內(nèi)。

1.3.6基礎(chǔ)護(hù)理及心理支持：保持口腔及皮膚清潔；采取各種的干預(yù)措施，減輕患者的心理壓力，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，做好患者及家屬的溝通。

1.4撤機(jī)

1.4.1首先夾閉動(dòng)靜脈管道停機(jī)，保持動(dòng)靜脈橋連開(kāi)放，以防再次輔助。拔管前需注入肝素1 mg/kg，先拔出靜脈插管，再拔出動(dòng)脈插管，傷口覆蓋無(wú)菌敷料。

1.4.2停機(jī)拔管后，按壓30 min，加壓包扎24 h。

1.4.3觀察傷口出血情況及肢端血循環(huán)情況

1.5記錄

1.5.1每小時(shí)記錄ECMO護(hù)理記錄登記表。

1.5.2發(fā)現(xiàn)在使用過(guò)程中有異常及時(shí)記錄及報(bào)告值班醫(yī)生及組長(zhǎng)。

2　結(jié)果

ECMO 輔助治療138h后順利撒離，完全恢復(fù)。

3　討論

體外膜氧合是一種搶救垂危患者生命的新技術(shù)。將靜脈血引出體外，在氧合器內(nèi)排出二氧化碳，吸進(jìn)氧氣，再用驅(qū)動(dòng)器送回體內(nèi)，可回到靜脈(VV 通路)，也可回到動(dòng)脈(VA 通路)[5]。暴發(fā)性急性心肌炎患者病情變化快，進(jìn)展迅速，多伴有心功能衰竭，心室傳導(dǎo)紊亂和廣泛心肌損傷。本個(gè)案表現(xiàn)在低心排的基礎(chǔ)上，迅速出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)惡化，使用ECMO支持，138 h后，迅速糾正循環(huán)系統(tǒng)的惡化，同時(shí)充分的氧合，維持了人體臟器組織的灌注，心肌可獲得充分休息，能量?jī)?chǔ)備增加，使心肌所致的嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯和節(jié)率紊亂自動(dòng)恢復(fù)，是一種有效的救治途徑[6-7]，同時(shí)，在臨床中運(yùn)用ECMO集束護(hù)理，成功協(xié)助完成暴發(fā)性急性心肌炎患者的救治。

［參考文獻(xiàn)］

［1］ 劉長(zhǎng)文，胡煒，胡偉航，等.體外膜肺氧合搶救一例急性暴發(fā)型心肌炎[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2009，9(5):541.

［2］ Yua HY，Yehb HL，Shoei-Shen Wanga，et al.Ultra long cardiopulmonary resuscitation with intact cerebral performance for an asystolic patient with acute myocarditis[J].Resuscitation 2007，73: 307-308.

［3］ Loren G,Loren G,Yamamoto, et al.Acute-onset dysrhythmia heralding fulminant myocarditis and refractory cardiac arrest treated with ED cardiopulmonary bypass and extracorporeal membrane oxygenation[J].American Journal of Emergency Medicine，2007，25: 348-352.

［4］ Hsu KH， Chi NH， ChiH， et al.Extracorporeal membranous oxygenation support for acute fulminant myocarditis: analysis of a single center’ s experience[J]. European Journal of Cardiothoracic Surgery，2011，40:682-688.

［5］ Ravi R，Thiagarajan MB， Thomas V， et al.Extracorporeal membrane oxygenation to support cardiopulmonary resuscitation in adults[J].Ann Thorac Surg，2009，87:778-785.

［6］ 劉功儉.體外膜肺氧合技術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].《國(guó)外醫(yī)學(xué)》麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，2005，26:308-311.

［7］ 龍村.ECMO手冊(cè).北京人民衛(wèi)生出版社，2007.

收稿日期：2015-05-10

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R542.2+1

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕B

〔文章編號(hào)〕1002-2376（2015）10-0117-02