在心臟再同步化治療中應用生理性起搏的護理

過慶華，曹文君（江蘇省無錫市人民醫院　心血管內科，江蘇無錫214023）

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在心臟再同步化治療中應用生理性起搏的護理

過慶華，曹文君
（江蘇省無錫市人民醫院心血管內科，江蘇無錫214023）

〔摘要〕擴張型心肌病的病程長短不一，發展較快者于1～2 年死亡，較慢者可存活達20年之久，這主要取決于心臟擴大的程度，是否伴有嚴重的心律失常和難治性心力衰竭。研究顯示：以雙心室起搏為基礎的CRT，通過改善心肌收縮同步性從而提高心輸出量，但仍有近1/3患者對CRT 無反應[1,2]。術前QRS波形態及時限、術前心肌收縮協調性、基礎病因、腎功能、肺動脈高壓等均可影響其療效[3-5]。對于護理工作者而言，如何觀察CRT術后起搏效果無疑十分重要。本文對2014年度20余例CRT術后護理進行總結闡述。

〔關鍵詞〕生理性起搏；心臟再同步化；護理

1　資料和方法

1.1研究對象

選擇2014年1～12月接受CRT手術的患者共 22例，男 18 例，女 4 例，平均年齡29～83歲。其入選標準為：竇性心律；接受正規抗心力衰竭藥物治療至少3個月后心功能Ⅱ～Ⅳ級(NYHA分級)；QRS時限(QRSd)>120ms；左心室舒張末期內徑(LVEDD)>55mm；左心室射血分數(LVEF)≤35%。因目前國內外文獻均提示缺血性心肌病及右束支阻滯(RBBB)患者CRT療效不佳，可能影響研究結果，故將上述兩者作為排除標準。

1.2手術方法

患者平臥于DSA手術臺上，穩妥鏈接體外監護除顫儀，常規消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉后，行左鎖骨下靜脈穿刺，置入導絲至下腔靜脈，經穿刺處切開皮膚、分離皮下組織、做好皮囊。按常規手法分別送入右心室主動電極到右心室心尖部并測試參數固定電極，取冠狀竇標測電極引導至冠狀竇內，造影后選取左室電極靶靜脈，左室電極經冠狀動脈介入導絲送至靶靜脈，測試參數固定左室電極，最后送右心房主動電極至心耳處，測試參數固定電極，左、右心室電極及心房電極與脈沖發生器連接，見起搏功能良好，置入囊袋中。心電監護示:心房感知雙室起搏模式工作。縫合皮下組織和皮膚，酒精紗布濕敷，消毒紗布覆蓋，上壓沙袋。透視下各電極在位，程控各測試參數正常、設置起搏除顫參數并優化，心電圖示起搏后QRS波寬度較前變窄，沙袋壓迫安全返回病房。

1.3結果術程順利，術后給予精心的治療和護理，生命體征平穩，自覺癥狀明顯好轉，1周后拆線，后好轉出院。

2　護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理：針對患者不了解手術，害怕手術危險等情況，借助多媒體資料向患者及家屬介紹手術過程、方法、手術需要的時間等使患者保持輕松的心理狀態。

2.1.2術前準備

2.1.2.1術前協助完善各項常規檢查：如血常規、血生化、胸片、心臟彩超等。

2.1.2.2指導患者多食粗纖維食物，練習床上大小便，保持大便通暢。因術后須臥床72h，避免因排便不暢帶來痛苦。

2.1.2.3術前1天備皮，備皮范圍:上至頸部，下至乳頭，兩側至腋中線，包括腋窩。完善過敏皮試，術前6 h禁食。

2.1.2.4手術當日于患者左上肢建立靜脈通路，保證術中用藥。因此治療屬有創治療，故在患者手術前0.5～1 h，遵醫囑予抗生素使用，以達到預防感染的目的。

2.1.2.5術前1天夜晚為患者創造良好的睡眠環境，以保證患者良好的休息，必要時遵醫囑予適量鎮靜劑。

2.1.3術前病情觀察。嚴密監測患者的生命體征。準確記錄出入液量，觀察患者憋悶情況、能否平臥、有無夜間憋醒。手術前需保證患者可以平臥，方能進行手術。指導患者堅持按時、按量服用抗心律失常及治療心衰的藥物，講解藥物的作用及不良反應，發現異常及時處理。

2.2術后護理

2.2.1傷口護理。手術傷口用無菌紗布覆蓋，用沙袋加壓壓迫6～8h，確認無出血后，即可撤去沙袋。嚴密觀察起搏器囊袋有無出血或血腫，觀察傷口是否有滲血、紅腫、張力增大等，局部有無疼痛、皮溫是否增高、皮膚有無變暗發紫、有無皮下波動感[5]。保持紗布的清潔干燥，每天給予換藥1次，7d后給予拆線。患者愈合良好。

2.2.2病情觀察。妥善安置患者，密切觀察患者的生命體征及病情的變化，給予飛利浦M3536A監護儀持續監護，發現異常及時通知醫生。

2.2.3休息與活動。術后囑患者臥床休息，保持病室安靜，減少家屬的探視，下肢和健側可以適當的活動，防止血栓的形成。患者保持平臥位24h，術側肢體不宜外展及過度活動，夜間睡眠期間適當使用約束帶限制患者術肢活動，勿用力咳嗽 ，如需要，應用手按壓傷口，以防止出血和電極脫位[6]。

2.2.4飲食護理。術后指導患者多吃一點富含纖維素、易消化、富含優質蛋白的食物，促進傷口的愈合，保持大便的通暢，防止便秘，增加心臟的負擔。

2.3出院指導

患者在出院前填寫起搏器置入卡, 并囑妥善保存, 卡片上有患者姓名、性別、年齡、家庭住址、起搏器置入日期、起搏器型號、置入醫院名稱及聯系電話,以備緊急情況下使用,定期回醫院復查, 發給患者一份出院指導書。

2.4.1活動。術后1月內避免術側上肢大幅度活動，術側上臂不能平伸、外展，上舉過頭及后伸和搬動重物; 在自我洗漱時,用非手術側手洗漱,以防止導線移位，為促進靜脈回流術側應定期做握拳動作， 根據身體情況適當活動,活動以感覺舒適、不出現疲勞為宜。

2.4.2隨訪。教會患者自測起搏心率,早、晚1次,發現起搏心率< 60 次/min 或感胸悶、心悸、頭暈、黑朦、暈厥及其他不適時與醫生聯系及時就診;術后兩個月到門診隨訪，以后可根據病情定期隨訪,隨訪時隨身攜帶起搏器臨時卡片。

2.4.3防止電磁干擾。詳細告知患者了解居住環境有無磁場干擾,絕對禁止接近強磁場、電場，防止醫院環境的干擾,告訴患者及家屬醫院中多種診斷和治療儀器如核磁共振、手術電刀、碎石震波、電灼等均會對起搏器造成一定的干擾和影響,可能會造成嚴重后果,應避免接近，避免接近微波爐、電磁爐、雷達、高壓電場、大劑量電量射線,因其對起搏器均有影響，應在對側接聽手機,并保持與起搏器距離在15cm 以上,勿將手機放在起搏器胸前口袋。

目前，在ACC/AHA的起搏治療指南中，已將心臟再同步化起搏治療心衰的適應癥級別從原來的Ⅱb類(1998年)指標提高到Ⅰ類(2006年)。近幾年發表的研究結果表明，起搏治療心衰能明顯緩解癥狀，減少住院率和總死亡率，改變心衰患者的病程和預后[8]，對患者細心周到的護理是手術成功的關鍵。

［參考文獻］

［1］ Bristow MR，Saxon LA，Boehmer J，et a1.Cardiac—resynchronization therapy with or without all implantable defibrillator in advanced chronic heart failure[J].N Ensl J Med，2004，350：2140-2150.

［2］ Cleland JG，Daubert JC，Erdmann E，et a1.The effect of cardiac re—synchronization on morbidity and mortality in heart failure[J].N Engl J Med.2005.352：1539-1549.

［3］ 潘文志，宿燕崗，葛均波.心臟再同步治療無反應患者的術前預測因素[J].中華心律失常學雜志，201l，15：113-115.

［4］ Gasparini M，Mantiea M，Galimberti P，et a1.Is the outcome of cardiac resynchronization therapy related to the underlying etiology[J]. Pacing Clin Electrophysiol，2003，26：175-180.

［5］ Dlaz—Infante E，Mont L，Leal J，et a1.Predictors of lack of response to resynchronization therapy[J].Am J Cardiol，2005，95：1436-1440.

［6］ 毛曉群，李國琪，陳麗莉.心臟再同步化治療除顫器植入術18例圍術期護理[J].中國實用醫藥,2010，9(27):207-208.

［7］ 薛晶，周瓊，王玲. 11 例三腔起搏器植入術患者的護理[J]. 護理學雜志,2003 ,18 (3) :181-181.

［8］ 汪小華,惠杰,主編.心血管護理學[M].北京:科學出版社,2005:369-376.

收稿日期：2015-05-10

〔中圖分類號〕R473

〔文獻標識碼〕B

〔文章編號〕1002-2376（2015）10-0194-02