醫院醫保基金超支面臨的問題與對策

王興

(解放軍第201醫院，遼寧遼陽111000)

醫院醫保基金超支面臨的問題與對策

王興

(解放軍第201醫院，遼寧遼陽111000)

文章針對定點醫療機構可利用的醫保資源，結合本地區工作實際，分析醫院在醫保超支壓力下的工作難點，積極探索院端超支預控管理策略，重點評價醫保拒付風險，全程監督醫療服務質量，扎實有效地推進了醫保工作的可持續發展。

定點醫院;醫保基金超支;現狀分析;管理對策

我國醫保付費的基本原則是“以收定支、收支平衡、略有結余”。在此原則下，醫保經辦機構對所屬定點醫院實行總控預付管理模式。然而，隨著參保就醫人員醫療需求的不斷提高和患者在診治過程中的不確定因素，醫院難以適度將醫保基金的使用控制在有限的預付定額內，尤其是三級綜合性醫院，住院人數多，重癥患者多，總量控制的醫保基金遠遠無法滿足實際需要。如何能既滿足醫保患者就醫需求，又減少超預付定額壓力，這是一道亟待破解的難題。

1 醫保超支現狀分析

1.1 醫院面臨控費壓力

國家醫保政策不斷變化，使百姓看病越來越有保障，從看病完全自費到看病后醫保按比例報銷，大大減輕了患者的經濟負擔。醫保政策越來越好，報銷比例越來越高，而醫保基金的總量卻十分有限，醫保定點醫療機構，要在不斷滿足參保患者就醫需求的同時，承擔許多超額使用的醫保基金。據調查，一所三級綜合性醫院，在精打細算的管理下，每年仍要分擔醫保患者超額使用的數千萬元醫保費用。這些無法獲得醫保支付的超額部分，都由醫療機構無奈地承擔了。

1.2 醫生面臨服務貶值

基本醫療保險是從“低水平，廣覆蓋”的原則出發，要求醫院為患者提供質優價廉的醫療服務。但醫生在診治患者時，會更多考慮病情治療的需要，給患者制訂最佳方案進行治療。一旦因疾病治療需要，使用了超醫保規定的藥物和診療方法，就會受到醫保管理機構的嚴格審扣。一名醫生要同時管理十余名住院患者，查房、手術、開醫囑、寫病歷、分析病情變化、調整治療方案等，已經耗費了大量的時間和精力。他們在當好治療專家的同時，還要兼顧醫保政策規定。否則，若有超規定范圍使用的疏漏，就會面臨醫保管理部門的審扣和拒付，醫療服務價值自然貶值。

1.3 技術進步面臨制約

醫保基金總量控制，超支拒付或僅部分支付，將導致定點醫療機構更愿意收治非參保患者和低風險參保患者住院，而疑難重癥患者可能會被推諉。醫保基金超支拒付過多后，醫院將不愿再收治參保患者。這種不良循環，既對患者不利，也對醫療技術創新發展產生制約。

2 對策

2.1 加強政策宣傳，規范醫保管理

做好醫保政策的宣傳和培訓，針對具體情況及時進行座談和溝通，讓醫務人員更好掌握政策，便于對醫保患者做好日常管理，達到政策普及、規范管理的目的。督促醫務人員遵循醫保政策規定，按照從低到高的原則使用藥品和材料，在醫保藥品目錄和診療目錄范圍內開展診療。

2.2 分攤醫保定額，促進自主管理

將醫保局分配給醫院的年度總控額分配到各臨床科室。根據各臨床科室上年度的基金使用情況，進行綜合測算，全面質量管理按月定額分配到科室。科室使用基金超支后，要按比例分擔超額部分。這樣就會增強科室的自主管理意識，科室會更加注重醫保患者的日常管理。

2.3 考核指標細化，實行績效管理

醫院在對醫保基金加強管理的同時，加強對床位使用率、平均住院日、藥占比、料占比、例均費用等指標擔化考核。臨床科室受到多項指標約束，就要力求多方兼顧，盡可能按照診療規范和政策要求，給患者提供適宜醫療服務。

2.4 健全監督措施，加強費用管理

為了使有限的醫保基金發揮最大的作用，讓更多的參保人享受到優質的醫療服務，醫療醫保部門可將院內的監管與醫保管理部門的日常稽查相結合，認真核實醫保患者身份，防止冒名頂替住院、掛床住院、搭車開藥檢查等占用有限醫保基金現象的發生。

3 討論

3.1 更新理念是預控基金超支的基礎

醫保基金的低支付水平，醫保部門的各項監管處罰，以及超基金總控后的拒付制度，使得醫院管理成本及管理難度不斷增加，但在醫保付費方式不斷探索和完善的現狀下，醫院必須主動適應醫保管理要求，樹立拒付風險意識，深刻理解醫保政策精神，建立針對性管控機制，按政策標準為參保患者提供優質高效低耗的醫療服務。

3.2 合理醫療是預控基金超支的關鍵

醫保基金是醫療保險制度的生命線和經濟基礎［1］，醫療保險制度的平穩運行和可持續發展，離不開行之有效的控費機制。醫院在醫療服務中，必須建立自我監督約束機制，強化環節質控管理，規范醫療行為，杜絕利益驅動，在為患者提供利益最大化的同時，按病施治，杜絕過度醫療，主動承擔遏制醫療費用不合理增長的重要職責。

3.3 規范管理是預控基金超支的保證

醫院是醫療保險制度改革的主要載體，是基金支出的守門人。要保證基金合理利用，必須加強醫保質量管理，將醫保質量績效考評與科室及個人有機結合，動態監控醫保各項管理指標落實，重點干預影響醫保超支的可控因素，保證基金合理支出。

［1］尹世全.基本醫療保險拒付制度有效性分析［J］.中國醫院管理，2009，29(6):13－15.

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1002－2376(2015)03－0066－02

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