醫(yī)聯(lián)體下氣動霧化泵在兒科中應(yīng)用

陳靜

(鄭州市中心醫(yī)院，河南鄭州450007)

醫(yī)聯(lián)體下氣動霧化泵在兒科中應(yīng)用

陳靜

(鄭州市中心醫(yī)院，河南鄭州450007)

經(jīng)歐姆龍壓縮式吸入器(NE-C28)吸入布地奈德霧化懸液治療5歲以下兒童哮喘，可以顯著改善患兒的咳嗽喘息癥狀。整個過程未引起明顯的不良反應(yīng)，安全性良好，病人的依從性好，值得在兒科臨床中選用。我院擬通過醫(yī)療聯(lián)合體一線醫(yī)護(hù)人員，篩查出需要“氣動霧化泵在兒科中應(yīng)用”治療的患者，行“氣動霧化泵在兒科中應(yīng)用術(shù)”;并對治療效果、患者滿意度、醫(yī)療費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行評估，對基層醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，以便使該適宜技術(shù)能夠在更大范圍內(nèi)得到推廣，造福廣大患者。

醫(yī)聯(lián)體;歐姆龍壓縮式吸入器(NE-C28);哮喘;布地奈德霧化懸液

從2012年至今，我院承擔(dān)鄭州市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體項目已行走1年余，各項工作步入正軌。醫(yī)聯(lián)體是由區(qū)域內(nèi)一家三級醫(yī)院牽頭，醫(yī)院近域內(nèi)一、二級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成跨行政隸屬關(guān)系的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，以管理、技術(shù)、服務(wù)為紐帶實行醫(yī)療資源縱向整合，致力于構(gòu)建分層級、分階段、功能完善、“預(yù)防、治療、康復(fù)”相結(jié)合的醫(yī)療服務(wù)體系，引導(dǎo)患者在聯(lián)合體內(nèi)有序流動，實現(xiàn)分級診療。我院擬通過醫(yī)療聯(lián)合體一線醫(yī)護(hù)人員，篩查出需要“氣動霧化泵在兒科中應(yīng)用”治療的患者，行“氣動霧化泵在兒科中應(yīng)用術(shù)”;并對治療效果、患者滿意度、醫(yī)療費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行評估，對基層醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，以便使該適宜技術(shù)能夠在更大范圍內(nèi)得到推廣，造福廣大患者，具體報告如下。

哮喘是呼吸道慢性炎性疾病，抗感染治療是哮喘防治的關(guān)鍵。全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)和我國的哮喘防治指南均推薦ICS為成人及兒童哮喘的首選長期預(yù)防用藥。盡管ICS是GINA和我國哮喘防治指南均推薦的首選哮喘長期預(yù)防藥物，但目前國內(nèi)哮喘患者ICS的使用普及率較低。明確我國哮喘兒童ICS的有效安全劑量對消除過度的恐激素心理，提高ICS的普及率，從而提高我國兒童哮喘的整體防治水平將具有重要的臨床意義。ICS經(jīng)吸入裝置噴出后，大部分停留于口咽部，僅有小部分沉積肺內(nèi)。沉積在口咽部的藥物經(jīng)吞咽進(jìn)入胃腸道從而被吸收，經(jīng)肝臟首過代謝后進(jìn)入血循環(huán)。吸入肺部的藥物沉積在各級支氣管而發(fā)揮其局部抗感染作用，其中直徑＜2Lm的藥物顆粒可進(jìn)入終末肺組織(肺泡管和肺泡)，透過氣液屏障直接吸收進(jìn)入血循環(huán)。故ICS潛在的全身不良反應(yīng)取決于由肺組織及消化道吸收入血的藥物總量。用于哮喘長期預(yù)防治療的常用吸入裝置包括DPI、pMDI及pMDIS、射流式霧化吸入裝置(NEB)。不同吸入裝置具有不同的肺部沉積率，DPI為15%～36%，pMDI為10%～15%，pMDIS為15%～25%，NEB為1%～10%(小嬰兒僅1%，年長兒可達(dá)10%)，因此，同一種類、相同劑量ICS通過不同吸入裝置吸入，其潛在的全身性不良反應(yīng)不同。2006年GINA提出，哮喘兒童長期吸入400Lg/d BUD或等效價的其他類型ICS是安全的，但該安全劑量范圍也主要源于采用DPI、pMDI和pMDIS吸入裝置的研究。目前關(guān)于哮喘兒童長期霧化吸入ICS的安全劑量尚不明確。對研究哮喘兒童霧化吸入ICS(BUD)安全性的研究進(jìn)行薈萃分析，該研究前12周為隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究，隨后改為開放性研究總觀察時間52周，結(jié)果年齡6個月～8歲哮喘兒童霧化吸入0．25～2．0 mg/d BUD12周，其血清皮質(zhì)醇基礎(chǔ)值和刺激值(促腎上腺皮質(zhì)激素刺激后)治療前后比較及與安慰劑組比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，隨后長達(dá)1 a的開放性觀察研究結(jié)果也顯示，哮喘兒童長期吸入平均劑量為0．5～1．0mg/d的BUD不會引起明顯的HPAA功能抑制。毛細(xì)支氣管炎患兒霧化吸入BUD 500Lg/d，療程12周，血清皮質(zhì)醇基礎(chǔ)值治療前后比較及其與健康對照組比較，差異無顯著性。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相符，顯示輕中度哮喘兒童長期霧化吸入推薦劑量(0．25～1．0 mg/d)BUD對HPAA功能無明顯影響，是哮喘患兒尤其是難以正確有效使用其他吸入裝置的嬰幼兒有效安全的長期預(yù)防治療方案［1］。

隨著對支氣管哮喘的病因、發(fā)病機(jī)制及防治方法的廣泛研究，人們已深刻認(rèn)識到哮喘是一種氣道慢性非特異性炎癥性疾病，而支氣管高反應(yīng)性是哮喘的重要特征，氣道炎癥和支氣管高反應(yīng)性與病情的嚴(yán)重程度、發(fā)作頻率密切相關(guān)。反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致氣道重塑，從而引起肺功能損傷，因此，早期開始嬰幼兒哮喘的防治極為重要。國外有學(xué)者觀察到哮喘診斷明確后即開始治療與診斷后2年才開始治療相比，前者療效明顯優(yōu)于后者，肺功能損傷后者顯著重于前者，顯示延遲使用抗炎治療可明顯限制肺功能的最大改善，強(qiáng)調(diào)了早期防治的重要性。二十多年來的臨床經(jīng)驗證實，局部吸入糖皮質(zhì)激素治療哮喘氣道慢性非特異性炎癥有較好療效，吸入型糖皮質(zhì)激素有較高的糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合力，能有效抑制氣道中免疫細(xì)胞的活性及減少炎性物質(zhì)的分泌，抗炎抗過敏作用明顯，并能修復(fù)氣道，對降低支氣管高反應(yīng)性有良好的作用。理想的吸入治療應(yīng)達(dá)到最小的激素吸入劑量，保持最少的臨床癥狀。因此，GINA方案強(qiáng)調(diào)長期階梯吸入糖皮質(zhì)激素控制哮喘的發(fā)作，目的是通過逐漸減量的方法，探討出患兒的個體化最小有效劑量，但由于吸入治療存在許多有待解決的問題，其中對嬰幼兒來講，有效的吸入方法就是與療效密切相關(guān)的問題。為解決此問題，許多專家推薦在定量吸入器的基礎(chǔ)上加用貯霧罐，它雖然提高了嬰幼兒哮喘吸入的有效率。但操作較繁瑣，且需主動吸入配合，嬰幼兒年齡小，不合作，儲霧罐吸入療效欠佳，因此對有些患兒而言，特別是中-重度哮喘的患兒效果并不十分理想。射流霧化吸入器是以空氣為動力將放入微型霧化泵內(nèi)的藥物以氣霧的形式持續(xù)噴出，其產(chǎn)生的3～6Lm氣溶膠微粒吸入后可達(dá)第16級甚至更遠(yuǎn)端的細(xì)支氣管，且基本不需患兒刻意配合和吸入技巧，從而可以克服定量吸入器+貯霧罐的缺點，增加藥物在肺內(nèi)的濃度，提高療效。具有對口咽部刺激小，吸入肺部藥量較多的優(yōu)點，因此通過射流霧化器吸入布地奈德混懸液和B2受體興奮劑治療支氣管哮喘發(fā)作是目前臨床上常用的方法，在此基礎(chǔ)上我們研究了通過射流霧化器吸入布地奈德混懸液治療緩解期嬰幼兒，并與定量吸入器+貯霧罐的方法在臨床癥狀評分、依從率、發(fā)作次數(shù)和緩解期激素用量方面進(jìn)行了比較，之所以采用上述指標(biāo)，是因為在嬰幼兒肺功能測定困難的情況下，上述指標(biāo)是臨床上評價哮喘治療效果的可靠指標(biāo)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，霧化組臨床緩解率從吸入的第3周開始即明顯好于氣霧劑組，全年發(fā)病次數(shù)、發(fā)作天數(shù)均明顯少于氣霧吸入組，除此之外，就醫(yī)的次數(shù)明顯低于氣霧劑組，提示驅(qū)動霧化階梯吸入是嬰幼兒哮喘理想的治療方法，是嬰幼兒哮喘早期、長期防治的理想選擇。值得推廣。我們在本研究中還發(fā)現(xiàn)，雖然采用定量吸入器+貯霧罐吸入方法的依從率、臨床癥狀評分低于射流霧化吸入器，但是與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明定量吸入器+貯霧罐有一定的效果;緩解期激素用量，氣霧組明顯高于霧化組，但并不說明吸入到肺內(nèi)量的增加，只能說明定量吸入器+貯霧罐吸入效果較射流霧化吸入器差，這也是本文推薦對中重度哮喘嬰幼兒采用射流霧化吸入的主要原因［2］。

哮喘的本質(zhì)是以氣道的慢性、非特異性炎癥反應(yīng)和由此導(dǎo)致的氣道高反應(yīng)性為特征的疾病。其治療目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘臨床控制，即無(或≤2次/周)白天癥狀;無日常活動受限，包括運(yùn)動受限;無夜間癥狀和因哮喘憋醒;無需(或≤2次/周)使用緩解藥物;肺功能正常或接近正常;無哮喘急性加重。2006版的GINA方案提出，為達(dá)到哮喘的長期控制，必須根據(jù)患兒的哮喘控制水平選擇相應(yīng)的治療級別。依照2006版的GINA方案有關(guān)5歲及其以下兒童哮喘診斷主要是根據(jù)臨床癥狀的評估和體格檢查，此次入選患兒最小僅5個月，最大為62個月，平均年齡(30．37±14．45)月，從患兒的臨床癥狀控制上分析均為未控制或部分控制者，臨床表現(xiàn)為輕度發(fā)作，控制藥物的選擇以吸入低～中等劑量的激素為宜，本試驗組選用劑量從中等劑量開始。吸入激素是治療哮喘的最有效的藥物，適用于任何年齡的哮童。吸入激素治療的療效與吸入器的選擇和兒童正確使用吸入器的能力有關(guān)，如使用pMDI+儲霧罐每天吸入≤400μg的布地奈德，或相當(dāng)量的其他激素，對于大多數(shù)病人可達(dá)到幾乎最大的治療效應(yīng)。因此對于本試驗組患兒選擇經(jīng)霧化器吸入1 mg的布地奈德霧化懸液，足以達(dá)到良好的治療效應(yīng)。6個療程結(jié)束時，30例患兒處于完全控制(68．2%)，11例為部分控制(25．0%)，僅3例為未控制(6．8%)，有效率為93．2%。從治療效果分析，吸入治療1周后患兒的喘息癥狀即出現(xiàn)明顯改善，連續(xù)用藥2周以后病人的完全控制比例即呈明顯上升，并維持至療程結(jié)束。此結(jié)果與嬰幼兒哮喘吸入激素試驗性治療的顯效時間相一致。從完全控制的標(biāo)準(zhǔn)上評估，6周的激素吸入療程為時過短，仍有31．8%的患兒為未控制或部分控制，進(jìn)一步提示了吸入治療的長期性。呼吸道感染是小兒哮喘的最主要誘發(fā)因素，1900年和2000年全國小兒哮喘流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，95%左右的小兒哮喘誘因是呼吸道感染。此次入選患兒喘息發(fā)作的誘因90%以上是急性呼吸道感染，治療過程中有8例出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染，其中2例出現(xiàn)喘息加重趨勢，1例因故退出，1例經(jīng)加強(qiáng)吸入速效β2激動劑博利康尼霧化溶液后癥狀控制，提示吸入治療的合理及時干預(yù)，可減少或減輕喘息的發(fā)作。吸入療法是任何年齡哮喘治療的基本給藥方式，不同年齡的兒童選用不同的吸入裝置，本項試驗組兒童平均年齡僅2歲半，理解能力差，不易合作，故選用不需刻意協(xié)調(diào)配合的霧化器作為吸入治療裝置。歐姆龍壓縮霧化器是以壓縮空氣為動力將藥液變成霧化而被吸入。常溫(23℃，65%相對濕度)的情況下，用生理鹽水進(jìn)行霧化時，中心速率約0．4 mL/min，50%以上的藥物顆粒直徑在5μm以下，有利于藥霧沉積在肺組織深部。由于采用了獨(dú)特的高效霧化技術(shù)，最大限度地減少了藥物的浪費(fèi)，藥物的殘余量少且可聯(lián)合幾種藥物一起吸入，故可充分發(fā)揮藥物的作用。作為一種同時也適合家用的壓縮式霧化吸入器，NE-C28型吸入器體型小巧，重量輕，噪音低，無繁瑣的活瓣設(shè)計，方便患者使用和清洗。本項試驗初選患兒61例，對于吸入器的使用均表示出良好的認(rèn)同，操作簡便易行。6周總療程結(jié)束時，有17例(28．3%)患兒在中途退出，從療效上分析9例為完全控制，說明哮喘吸入激素長期治療的理念亟待進(jìn)一步宣傳和教育。總之，經(jīng)歐姆龍壓縮式吸入器(NE-C28)吸入布地奈德霧化懸液治療5歲以下兒童哮喘，可以顯著改善患兒的咳嗽喘息癥狀。整個過程未引起明顯的不良反應(yīng)，安全性良好，病人的依從性好，值得在兒科臨床中選用［3］。

［1］曲政海，王超霞，謝寧，等．布地奈德混懸液階梯霧化吸入治療嬰幼兒哮喘的前瞻性研究［J］．中國實用兒科雜志，2008，23(8):609-611．

［2］李臻，陳育智，陳愛歡，等．壓縮式吸入器霧化吸入布地奈德治療5歲以下兒童哮喘臨床觀察［J］．臨床兒科雜志，2008，26(3):226-229．

［3］陳靜．“醫(yī)療聯(lián)合體”下的遠(yuǎn)程心電診斷中心［J］．醫(yī)療裝備，2014，27(5):21-22．

R248．4

B

1002-2376(2015)01-0064-03

鄭州市科技惠民計劃項目“區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)基層診療適宜技術(shù)推廣應(yīng)用”(20141336)

2014-10-19