兒童糖尿病酮癥酸中毒的危險因素及診治

郝愛青曲阜市中醫院兒科,山東曲阜 273100

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兒童糖尿病酮癥酸中毒的危險因素及診治

郝愛青
曲阜市中醫院兒科,山東曲阜 273100

[摘要]目的 探討兒童糖尿病酮癥酸中毒的危險因素及診治方法。方法 對2010年1月—2014年12月,該科收治的15例兒童糖尿病酮癥酸中毒的危險因素、臨床表現、實驗室檢查及診治進行總結分析。結果 15例小兒糖尿病發生酮癥酸中毒的患者中,危險因素:感染者8例(53.3%),其中伴有急性上呼吸道感染的患者有4例,1例患者發生肺部感染,1例患者發生急性腸炎,發生尿路感染的有2例；突然停用胰島素的有2例(1.34%)；飲食控制不良者1例(0.69%)；沒有典型誘因的有4例(26.7%)。反復發作多次酮癥酸中毒者有2例。所有患者在住院救治24~48 h,血糖下降到8.0~10.0 mmol/L,尿糖、尿酮、血酮繼續轉陰,CO2CP>20 mmol/L,電解質調整至正常范圍,神志恢復清醒,進食恢復正常。經1~2周的調整、治療,患兒胰島素用量及血糖達到了穩定。15例患兒均痊愈出院,住院時間為(10.5±3.9) d。結論 感染是誘發兒童糖尿病酮癥酸中毒的主要危險因素,有效控制感染、小劑量胰島素靜脈滴注糾正糖代謝紊亂是治療小兒糖尿病酮癥酸中毒成功的關鍵。

[關鍵詞]兒童；糖尿??；酮癥酸中毒；誘因；診治

Risk Factors and Diagnosis or Treatment of Diabetic Ketoacidosis in Children

HAO Ai-qing
Qufu Traditional Chinese Medicine Hospital,Qufu,Shandong Province,273100 China

[Abstract]Objective To investigate the risk factors and treatment method of diabetic ketoacidosis in children.Methods Since January of 2010 to December of 2014, 15 cases of diabetic ketoacidosis in children admitted to our department from the clinical manifestations, risk factors, laboratory examination and treatment were summarized and analyzed. Results 15 cases of pediatric diabetes risk in patients with diabetes ketoacidosis, factors: 8 cases of infection (53.3%), which accompanied with acute upper respiratory tract infection in 4 cases, pulmonary infection occurred in 1 patients, 1 patients occurred acute enteritis, the occurrence of urinary tract infection in 2 cases; 2 abrupt discontinuation of insulin cases (1.34%); diet control adverse in 1 cases (0.69%); no typical incentive in 4 cases (26.7%). Repeated episodes of ketoacidosis has many times in 2 cases. All patients in treatment of 24~48 hours in the hospital, blood sugar dropped to 8-10.0mmol/L, urine, urine ketone, blood ketone to negative, CO2CP>20 mmol/L, electrolyte is adjusted to the normal range, was restored soberly, feeding back to normal. After adjustment, the treatment of children with one to two weeks, insulin dosage and blood glucose was stable. 15 patients were discharged from the hospital, hospitalization time was (10.5±3.9) days. Conclusion The risk factors of diabetic ketoacidosis in children were infection, followed by diet control adverse, suddenly stopping insulin. Diagnosis, timely and correctly small dose insulin infusion to correct the disorder of glucose metabolism is the treatment of diabetic ketoacidosis in children is the key to success.

[Key words]Children;Diabetes;Diabetic ketoacidosis;Inducement;Diagnosis and treatment

兒童糖尿病每年平均發病率為0.25~0.6/10萬,其中20%~30%的糖尿病患兒以糖尿病酮癥酸中毒(DKA)起病[1],糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病嚴重并發癥中非常典型的一種,也是導致糖尿病患者死亡一大主要原因。小兒糖尿病酮癥酸中毒一般缺乏明顯的癥狀,經常容易出現誤診、漏診,導致病情診治被延誤,更為嚴重的還會導致患者死亡。所以對及早診斷、治療糖尿病酮癥酸中毒,有利于降低患兒病死率。2010年1月—2014 年12月,該科收治了15名小兒糖尿病酮癥患者,均搶救治療成功?，F將結果報告如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月—2014年12月,該科收治了15例小兒糖尿病酮癥患者,均符合糖尿病酮癥酸中毒的診斷標準[2]。女性7例,男性8例;年齡4~13歲,平均(7.3±4.9)歲；15名患者中,無典型糖尿病史的患者5例(33.3%),有糖尿病史的患者10例(66.7%),病程時間為2~5年,平均(3.2±1.7)年。臨床表現非常多樣,其中病情持續性加重,近日多飲、多尿癥狀顯著,體重呈現出進行性降低,典型多食、多飲、多尿、體重減少者5例(33.3%)、食欲減退者1例(0.69%)、精神障礙者1例(0.69%)、意識障礙者3例(2.0%)、水電解質紊亂者2例(1.34%)、無明顯臨床癥狀者3例(2.0%)。實驗室資料:15例患者血糖均≥18.9 mmol/L,其中2例患兒的血糖≥23.2 mmol/L；尿酮++—+++；尿糖++—++++；血pH<7.3；CO2CP10~20 mmol/L。血常規:白細胞高于10×109/L的有8例患者；血尿素氮升高的患者有3例。

1.2 救治方法

15例糖尿病酮癥酸中毒均實施下面綜合搶救辦法:①結合脫水情況,開通兩條或多條靜脈通道,利用一條靜脈通道持續靜注生理鹽水100~200 mL中加入小劑量胰島素(0.1 U/kg·h),同時每1~2 h,動態檢測微量血糖、尿酮、尿糖,以血糖實際情況為依據,及時調整胰島素用量,如果每小時血糖下降程度保持在3.5~5.5 mmol/L,就可繼續維持目前的胰島素劑量持續滴注;如果血糖下降速度低于3.5 mmol/L,就要提高胰島素用量或滴注速度;如果血糖下降速度高于5.5 mmol/L或患者顯現出低血糖癥狀,就要減少胰島素用量或停用胰島素。按照上述的方法進行2 h左右的調整后,在血糖濃度下降到13.9 mmol/L以下時,開始把生理鹽水變為5%葡萄糖或5%葡萄糖鹽持續進行靜滴,一直到酮體消失為止。通過一條靜脈通路補充水電解質,一般按照每天輸液80 ml/kg,24 h勻速滴注補入液體量,依據血氣分析及心腎功能代償情況,酌情補充電解質,總液體量不能大于患兒每日生理需要量與累計損失量之和,原則上要以量出為入。②積極消除各種危險因素,治療原發病。酮體轉陰以后,開始改成皮下注射正規胰島素0.2 U~0.5(U/kg·次),3~4次/d,控制血糖在理想范圍。

2　結果

15例小兒糖尿病發生酮癥酸中毒的誘發因素:感染者8例(53.3%),其中伴有急性上呼吸道感染的患者有4例,1例患者發生肺部感染,1例患者發生急性腸炎,發生尿路感染的有2例；突然停用胰島素的有2例(1.34%)；飲食控制不良者1例(0.69%)；沒有典型誘因的有4例(26.7%)。反復發作多次酮癥酸中毒者有2例。所有患者在住院救治24~48 h,血糖下降到8.0~10.0 mmol/L,尿糖、尿酮、血酮繼續轉陰,CO2CP>20 mmol/L,電解質調整至正常范圍,神志恢復清醒,進食恢復正常。經1~2星期的調整、治療,患兒胰島素用量及血糖達到了穩定。15例患兒均痊愈出院,住院時間為(10.5±3.9) d。

3　討論

兒童糖尿病是由于各種原因致胰島細胞受損而產生的臨床綜合征,因嚴重代謝紊亂導致脂肪動員和分解加速,大量脂肪酸在肝臟經β氧化產生大量β羥丁酸、乙酰乙酸等有機酸,會消耗體內大量儲備堿而引起嚴重的酮癥酸中毒[3],糖尿病酮癥酸中毒是兒童糖尿病最嚴重的并發癥,治療的目的是去除糖尿病酮癥酸中毒的誘因,調整水和電解質失衡;糾正糖和脂肪代謝紊亂;逆轉酮血癥及酸中毒[4]。臨床上治療小兒糖尿病酮癥酸中毒,通過小劑量胰島素對靜脈持續滴注的降糖方法不僅平穩而且非常有效。但在具體治療過程中,需要對糖的補充做好把握,防止發生低血糖和調整酮癥時機把握不當,對預后產生不良影響。對胰島素調整,主要以血糖的監測情況為依據,如果血糖下降程度低于13.9 mmol/L,要是不能及時地改為5%葡萄糖或5%葡萄糖鹽加胰島素(葡萄糖或葡萄糖鹽和胰島素比為3~4:1)靜滴,補充能量,患者將會可能出現低血糖癥狀,由于缺乏外源性能量,造成高血糖條件下機體發生自身消耗,分解糖原與脂肪,無氧代謝形成乳酸與酮體,導致酮癥加重。反之,如果能夠及時補充能量,就可以消除酮體;在血糖降到10.0 mmol/L時,患者可以正常進食,可以變為餐前皮下注射胰島素。為了避免血糖發生反跳,一般在對靜脈輸液停止前,先用小劑量胰島素(3~4 U)皮下注射。感染成為糖尿病酮癥酸中毒的第一大誘因(在該組病例中所占比例達到了53.3%),使用抗生素有效控制感染成為血糖控制的基本條件,不控制感染,血糖難以恢復平穩。

糖尿病酮癥酸中毒是導致兒童糖尿病急癥發生死亡一大主要原因,在急性感染、過食、延誤診斷時極易誘發酮癥酸中毒[5],所以,搶救要想取得成功,必須能夠及時正確地診斷,臨床醫生要加強對兒童糖尿病的認識,詳細追問病史,避免遺漏糖尿病的三多一少表現；對原因不明的昏迷、酸中毒難以糾正或脫水癥狀明顯而尿量無相應減少、嚴重感染及反復感染的患兒均應想到糖尿病可能,常規做尿糖定性檢查。另外,對于小兒新發1型糖尿病酮癥酸中毒,要與小兒應激性高血糖鑒別,對其后續治療及預后有著重要意義[6]。明確診斷后及時擴容、補液,正確應用胰島素,適度補堿、補鉀。如過于積極應用碳酸氫鹽治療,可增加糖尿病酮癥酸中毒患兒并發腦水腫的危險[7],臨床并不獲益。綜上所述,感染是誘發兒童糖尿病酮癥酸中毒的主要危險因素,及時正確地診斷,有效控制感染、小劑量胰島素靜脈滴注糾正糖代謝紊亂是治療小兒糖尿病酮癥酸中毒成功的關鍵。

[參考文獻]

[1] 馬紅霞,武巧利.兒童時期糖尿病酮癥酸中毒誤診23例分析[J].中國誤診學雜志,2012,12(2):365.

[2] 薛辛東.兒科學[M].北京:人民衛生出版社,2005:474-479.

[3] 曹莉.兒童糖尿病合并酮癥酸中毒17例臨床特點分析[J].中國中西醫結合兒科學,2013,5(4):356.

[4] 辛穎.兒童糖尿病酮癥酸中毒診治新進展[J].實用兒科臨床雜志,2009,24(4):563.

[5] 李麗紅.兒童糖尿病誤診11例分析[J].中國誤診學雜志,2007,7(11): 2535.

[6] 海平,劉 剛,易泉英,等.小兒新發1型糖尿病酮癥酸中毒與小兒應激性高血糖的臨床診斷與鑒別[J].海南醫學,2012,23(2):17.

[7] 岳紹中.兒童糖尿病酮癥酸中毒并發腦水腫臨床分析[J].臨床兒科雜志, 2008,26(12):1032.

(收稿日期:2015-02-28)

[作者簡介]郝愛青(1976-),女,山東曲阜人,本科,主治醫師,主要從事兒科疾病診治和預防工作。

[文章編號]1672-4062(2015)05(b)-0226-02

[文獻標識碼]A

[中圖分類號]R725.8