衡先培教授治療糖尿病神經病變臨床心得

蘇雪云

(福建中醫藥大學，福建 福州 350122)

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衡先培教授治療糖尿病神經病變臨床心得

蘇雪云

(福建中醫藥大學，福建 福州 350122)

糖尿病神經病變是糖尿病常見的慢性并發癥之一，其發病機制尚未完全闡明，在其治療上有一定局限性。衡先培教授認為，糖尿病神經病變在癥狀表現上具有中醫“痹證”“痿癥”的特點，“經絡痹阻”為其最直接的病機，治療上根據病位深淺，內外治法并用，辨證施治。同時，在糖尿病神經病變的中醫分期、合并抑郁癥的治療以及通降陽明的重要性等方面提出相應見解。舉典型病案加以說明。

糖尿病神經病變；經絡閉阻；外治法；抑郁癥；消濁通腑；衡先培

糖尿病神經病變(DN)是糖尿病最常見的并發癥之一[1]。福建中醫藥大學衡先培教授擅長中西醫結合治療本病，尤其在中醫治療方面有豐富的臨床心得體會。筆者跟師期間受益良多，現就其對本病的認識和治療思路進行簡單總結闡述。

1 現代醫學對糖尿病神經病變的治療

糖尿病神經病變的分類較復雜[2]，其中最常見的是慢性遠端性、對稱性、多發性神經病變(DPN)和自主神經病變(DAN)[3]。糖尿病神經病變的確切機制尚未完全闡明，現代醫學普遍認為糖代謝紊亂引起的神經糖醇代謝障礙是其主要機制。微血管損傷、血液高凝狀態、氧化應激損傷等多種因素與其發生發展有密切的關系[4]。治療上，重在基礎治療，主要包括控制血糖、血脂、血壓，改善胰島素抵抗及改善代謝綜合征，控制體重，改善生活方式等方面，同時予緩解神經性疼痛對癥治療。糖尿病神經病變患者是抑郁癥發病的高危人群，大多DN患者都有不同程度的精神抑郁、焦慮癥狀，有時也配合使用抗抑郁、抗焦慮藥物[5]。即使如此，臨床仍然有不少患者肢體的麻木、刺痛等癥狀長期得不到控制，長時間的疼痛又加重患者的心理障礙；另有部分患者出現不同部位的肌肉萎縮，常見胸部及下肢近端肌肉萎縮，可導致呼吸障礙、行走困難等，進一步影響患者日常生活，降低患者的生存質量。

2 衡先培教授對糖尿病神經病變的認識

糖尿病神經病變波及中樞、外周神經的廣泛內容，軀體神經病變和內臟神經病變也有所不同。但臨床常見糖尿病周圍神經病變，主要表現為四肢遠端的手套或靴套樣感覺障礙、麻木或刺痛。此外有部分病人同時出現顯著的肌肉萎縮，治療較為困難。衡先培教授通過中西醫結合、內外結合用藥，常常取得良效。衡教授認為，這些患者可參考中醫“痹癥”“痿證”治療。這里的痹，并非感受外邪(風、寒、濕等)所致的病證，而是特指病久導致正氣耗傷，氣血虧損；或久病入絡，氣血運行不暢，痰瘀阻痹經絡；或久病病邪由經絡累及臟腑等所致的“痹證”。這里的“痿證”亦不包括外感溫邪、濕熱等所致的外感實證性“痿證”，而是指久病不愈，內傷積損，或經絡閉阻、肌肉失養所致的“痿證”。

3 衡先培教授以中醫治療糖尿病神經病變的思路

糖尿病神經病變最直接的病機是經絡閉阻，但不同的個體，病位有深淺之不同，治療方法也不同。突出表現為灼痛、刀割痛、痛覺敏感、接觸痛等癥狀者，病位多較淺，以絡脈閉阻為主，病程相對較短，治療上，可內外治法配合治療。其中，病變部位較低(下肢末端)，且無破潰傷口者，可配合中藥浴足治療，常用雞血藤、路路通等活血通絡藥物。若血瘀甚者，可加川芎、紅花。若陽氣被郁，失于溫通者，可加桂枝、細辛等；若熱痛偏盛者，可用石膏、寒水石等；若氣滯者，可配合檳郎、大腹皮、烏藥等；濕重者，可用艾葉、伸筋草等。如部位較高，不適用浴足者，可辨證選藥，作粉劑，以麻油調和，局部外敷。如出現顯著肌肉萎縮者，病程相對較長，病位多較深，以瘀阻經脈為主。治療上以內治法為主，也可配合局部藥療。此外，配合中醫耳穴埋豆、針灸、按摩等治療對糖尿病神經病變病情的改善亦有一定療效。

糖尿病神經病變隨著病程的延長、病情的進展，其病位、病機并不是固定不變的。衡教授認為，糖尿病神經病變大致可分早、中、晚三期。早期，多以氣陰兩虛為主，多夾瘀血阻絡，以“益氣養陰、活血通絡”為大法。中期，病情進一步發展，累及肝腎，以肝腎陰虛為主，多夾經脈瘀阻，治宜“補益肝腎，活血化瘀”。晚期，病深入里，多見脾腎陽虛，痰瘀互結，治療當重“溫腎健脾、化痰逐瘀”。

糖尿病神經病變多合并有抑郁癥，表現多類似于中醫的郁證、百合病。糖尿病神經病變合并抑郁癥的發生與肝、心密切相關。《四圣心源》載：“消渴者，足厥陰之病也”。清·何夢瑤《醫碥》曰：“郁則不舒，皆肝木之病矣”。 肝為剛臟，喜調達，惡抑郁，主疏泄，調節情志及氣機的升降，肝氣郁滯則精神抑郁不疏。《臨證指南醫案》曰：“心境愁郁，內火自燃，乃消癥大病”。《景岳全書》：“情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也。”心為君主之官，神明之所出也，主血脈，化生心神，主神志，為精神、意識、思維活動之主，情緒精神刺激首先擾動心神，而致神失所養，遂致郁郁寡歡或焦慮煩躁。故糖尿病合并的抑郁癥大多表現為肝郁血虛、心神不寧證，因此，對于糖尿病神經病變合并有抑郁癥表現的患者，治療上應重視配合疏肝理氣，養心安神。

糖尿病多生于過食肥甘。過食多肥者，釀生痰濁，久積生熱，痰濕或灼傷經絡，而致內生痹癥。飲食積滯，郁于脾胃，濁結陽明，化熱傷津。津血同源，津虧則血瘀，血瘀則氣阻。故糖尿病神經病變患者多具有濁結陽明，氣郁血瘀的表現。治療要注重通降陽明，使濁氣得降，有助于氣血正常敷布。降足陽明首重潔凈府，通過通腑瀉濁，使積濁得下；降手陽明重在降氣，使胃氣得下而不滯于中。衡教授在臨床診治中重視消濁通腑法的應用，常用火麻仁、郁李仁、桃仁、柏子仁等潤腸通便、消濁導滯之品，配合枳殼、法半夏、大腹皮等降胃氣。濁積得以消導而胃氣得以通降，對糖尿病神經病變患者亦有良好的治療效果。

4 病案舉例

陳某，男，49歲,2014年7月12日初診。以“雙下肢麻木疼痛4個月”為主訴收入住院治療。4個月前無明顯誘因出現下半身尤其腰部至雙側膝關節麻木、燒灼、針刺樣疼痛，接觸衣物疼痛加重，恐穿衣褲，晚上因接觸性疼痛而不能安靜睡眠。左下肢股部肌肉萎縮，較對側變細。雙下肢乏力，上樓梯較為困難，懼行走。先后在綜合性三甲醫院診治多次，予“卡馬西平、曲馬多、羥苯磺酸鈣、依帕司他、西洛他唑、普瑞巴林或加巴噴丁、彌可保”等治療，每日4次胰島素注射強化降糖。治療后上述癥狀未改善。門診就診收入住院治療，癥狀同前，見精神抑郁，舌暗紅、苔白膩，脈弦滑。證屬痰瘀互結，郁熱壅于肌膚。治療方案：西藥停用曲馬多、普瑞巴林、加巴噴丁、西洛他唑、羥苯磺酸鈣、依帕司他等副作用大、價格高的藥物。考慮患者每日4次胰島素注射增加患者恐懼感、降低患者的依從性，故改為預混胰島素30R分早晚2次注射，聯合口服降糖藥。中醫治療方案，予內外并治：成藥：紅花黃色素鈉注射液80mg靜脈滴注，每日1次；蚓激酶腸溶膠囊60萬單位口服，每日3次。內服中藥：以化濕健脾為主，兼以緩絡止痛。處方：全蝎10g、佩蘭9g、豆蔻6g、醋延胡索10g、藿香10g、姜厚樸6g、草豆蔻6g、醋香附10g、法半夏10g、陳皮10g、茯苓10g、薏苡仁10g、砂仁10g、木香6g、炒蒼術10g、赤芍20g、白芍20g、蘇木10g。全成分，日1劑(2袋)，早晚餐前各1袋，溫開水沖服。外敷及沐浴：考慮患者近端與遠端病性有較大差別。近端重在郁熱閉阻絡脈，治當通絡散郁除熱。因邪氣得溫則散，肌膚之病其位較淺，易于從表而散。故治予辛通疏郁，除熱緩絡。處方：細辛10g、制川烏10g、干姜20g、夏枯草10g、桂枝10g、醋五味子10g、白芍30g、知母10g、寒水石20g、石膏20g。全成分，日1劑(2袋)，每次1袋，麻油調和后外用敷雙側大腿部，并用紅外線燈微熱烘烤，如麻油烘干可再補加，每次敷40min左右。一日2次。下肢遠端主要表現為麻木，也有燒灼痛和痛過敏，兼有痰氣郁阻、肌竅閉塞的特點，故兼以破氣消痰、芳香開竅法治之。處方：炒僵蠶15g、細辛20g、烏藥20g、檳榔15g、石膏30g、寒水石60g、石菖蒲10g、桂枝10g、醋五味子6g。全成分，日1劑，沐雙足。非藥物治療：電針每日1次，并耳穴壓豆及手指點穴治療。

7月15日，患者訴雙下肢疼痛麻木、燒灼樣疼痛、針刺感有所緩解，接觸痛略有緩解，精神明顯好轉。舌脈同前。內服中藥上方加柏子仁20g、醋三棱20g、醋莪術20g。外敷、浴足中藥同前。配合耳穴壓豆(腎上腺、心、神門)。7月19日，訴雙下肢疼痛麻木、燒灼樣疼痛、針刺感較前緩解,夜間已能持續安靜睡眠，疼痛好轉，口干、多尿較前緩解，舌脈同前。上方去三棱、莪術，加烏藥15g、白芷10g。沐足中藥上方加大腹皮20g。外敷中藥上方加草烏10g。

7月22日，訴雙下肢疼痛麻木、燒灼樣疼痛、針刺感較前明顯緩解，可穿衣褲，并自由外出行走散步。口干、多尿消失，精神、飲食可，寐尚安。同意出院，門診隨診。

[1] VINIK AI,NEVORET ML,CASELLINI C,et al.Diabetic neuropathy[J].Endocrinol Metab Clin North Am,2013,42(4):747-787.

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[3] 謝云,馮憑,BOULTON AJ,等.美國糖尿病協會關于糖尿病神經病變的診斷和治療指南[J]. 國際內分泌代謝雜志,2009,29(6):427-432.

[4] WIERNSPERGER N, R RAPIN J. Microvascular diseases: is a new era coming?[J]. Cardiovasc Hematol Agents Med Chem,2012,10(2):167-183.

[5] VAN STEENBERGEN-WEIJENBURG KM, VAN PUFFELEN AL, HORN EK, et al. More co-morbid depression in patients with Type 2 diabetes with multiple complications. An observational study at a specialized outpatient clinic[J].Diabetic Medicine,2011,28(1):86-89.

(責任編輯：魏 曉)

2014-08-28

蘇雪云(1990-)，女，福建中醫藥大學碩士研究生，研究方向為中醫內科。

R587.2

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1673-2197(2015)01-0065-02

10.11954/ytctyy.201501031