左西孟旦對失代償期心力衰竭患者心臟功能和血漿N 末端腦鈉肽前體水平的影響＊

王嬌 張維

（1.四川大學華西醫院心臟內科，四川 成都 610041；2.成都醫學院第一附屬醫院內科，四川 成都 610000）

心力衰竭（heart failure，HF）是心臟內科和危重癥醫學科常見疾病。隨著社會老齡化，以及原發性高血壓和冠狀動脈硬化性心臟病的發病人群逐漸增多，心力衰竭的發病率也隨之升高［1，2］。左西孟旦（levosimendan）作為一個新型的非洋地黃類正性肌力藥物，具有不良反應較少，能在不增加心肌耗氧量的情況下提高心肌收縮力，擴張外周血管和冠脈血管，改善血流動力學的作用［3，4］。本研究旨在觀察在常規治療的基礎上給予左西孟旦治療對失代償期心力衰竭患者心臟功能的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月～2014年1月我院收治的紐約心功能分級（NYHA）Ⅲ～Ⅳ級患者100例，其中冠心病35例，高血壓性心臟病46例，擴張型心肌病19例，超聲心動圖證實左室射血分數（LVEF）≤40%，心臟指數（CI）≤2.5L／min·m2，血NTpro－BNP≥1000μg／L的失代償期心力衰竭患者。同時排除收縮壓＞180mm Hg或＜90mm Hg、肥厚性和限制性心肌病、嚴重肺部感染、原發瓣膜病變、電解質紊亂、肝腎功能不全和惡性心律失常等疾病。隨機將患者均分為常規治療組（對照組）和左西孟旦＋常規治療組（治療組）各50例。對照組中男31例，女19例，年齡（68.9±17.1）歲；治療組中男29例，女21例，年齡（70.5±16.3）歲。兩組性別和年齡等差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準并經受試者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患者給予包括洋地黃、利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、β受體阻滯劑、血管擴張劑等心衰基礎治療；治療組在常規治療基礎上加用左西孟旦注射液（齊魯制藥有限公司）治療，首先給予負荷量12μg／Kg，隨后維持量0.1μg／Kg·min微量泵入，如患者能耐受，則1小時后增加至0.2μg／Kg·min，持續24小時。在治療過程中未見明顯的與藥物相關的不良反應。

1.3 呼吸困難評分標準 平臥位1 分；夜間陣發性呼吸困難2分；半臥位3分；端坐呼吸4分；及全身臨床狀況（伴有以下特征：肺部啰音、頸靜脈怒張、肝腫大、水腫和乏力）各1分［5］。

1.4 心臟功能指標 超聲心動圖記錄治療前后左心室射血分數（LVEF）、每搏輸出量（SV）、心輸出量（CO）和心臟指數（CI）。該操作均由同一醫師完成。

1.5 血 漿NTpro－BNP 水平測定 VIDAS 分析儀（法國生物梅里埃公司）測定治療前后血漿NTpro－BNP濃度。

2 結果

2.1 呼吸困難評分比較 治療前兩組患者呼吸困難評分無統計學差異（P＞0.05）。治療24小時后兩組患者呼吸困難評分均明顯降低（均P＜0.05），但治療組改善更加顯著（P＜0.05），見表1。

2.2 心臟功能改善水平 治療前兩組患者心臟功能各指標（LVEF、SV、CO 和CI）無統計學差異（均P＞0.05）。治療24 小時后兩組患者LVEF、SV、CO 和CI均明顯改善（均P＜0.05），但治療組改善更加顯著（均P＜0.05），見表1。

2.3 血NTpro－BNP 改善水平 治療前兩組患者血NTpro－BNP水平無統計學差異（P＞0.05）。治療24小時后兩組患者血NTpro－BNP 水平均明顯降低（均P＜0.05）；但治療組改善更加顯著（均P＜0.05），見表1。

表1 呼吸困難評分、心臟功能指標和血NTpro－BNP比較（，n＝50）Table 1 Comparison of dyspnea index，heart function indexes and serum NTpro－BNP between the two groups

表1 呼吸困難評分、心臟功能指標和血NTpro－BNP比較（，n＝50）Table 1 Comparison of dyspnea index，heart function indexes and serum NTpro－BNP between the two groups

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

3 討論

心力衰竭（heart failure，HF）是指各種病因所致的心肌舒張和（或）收縮功能障礙，并導致的心臟充盈和（或）射血能力下降的臨床綜合癥。主要表現為器官組織灌注不足，同時可伴有體循環和（或）肺循環淤血的臨床癥狀。流行病學研究發現，心力衰竭在成年人中患病率約為1%～2%，而在65歲以上人群中則為6%～10%［1，2］。

治療心力衰竭的藥物主要包括利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、β受體阻滯劑、血管擴張劑和正性肌力藥。正性肌力藥是治療心力衰竭最重要的藥物之一，目前大致分為洋地黃類和非洋地黃類。非洋地黃類主要包括兒茶酚胺和磷酸二酯酶抑制劑，主要是通過增加心肌細胞內Ca2＋濃度增加心肌細胞收縮力。左西孟旦屬于新型的非洋地黃類正性肌力藥，但與前兩者不同，其主要是通過直接結合于心肌細胞肌鈣蛋白C（troponi C，Tnc）氨基末端，增加Tnc與Ca2＋結合的穩定性，從而增加肌絲的收縮能力。此外，由于左西孟旦與Tnc的結合呈Ca2＋濃度依賴性［3～6］。當心肌細胞內的Ca2＋濃度升高時即心肌細胞收縮時，左西孟旦與Tnc的親和力隨之增高；而心肌細胞內Ca2＋濃度降低時即心肌細胞舒張時，則左西孟旦與Tnc的親和力下降。故左西孟旦在收縮期的結合力增加，而舒張期的結合力下降，可有效避免心肌的舒張功能損害。而且左西孟旦還具有磷酸二酯酶活性，可進一步促進心肌細胞Ca2＋內流增加心肌收縮能力。同時研究證實左西孟旦還具有擴張外周血管和冠脈血管，改善血流動力學的作用的藥理作用［3～5］。

我們的研究發現，治療24小時后常規治療組（對照組）和左西孟旦加常規治療組（治療組）患者呼吸困難評分和心臟功能指標（LVEF、SV、CO 和CI值）均有明顯改善（均P＜0.05），但加用左西孟旦患者的呼吸困難評分和心臟功能指標（LVEF、SV、CO 和CI值）改善更加顯著（均P＜0.05）。本研究結果表明，左西孟旦可以有效地改善失代償期心力衰竭患者心臟的收縮能力，減輕患者的臨床癥狀。

腦型利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）主要由心室肌細胞合成和分泌，并主要受心肌前負荷調節［6］。N 末端腦鈉肽前體（NTpro－BNP）是BNP蛋白裂解產物。目前研究發現，BNP與心衰的嚴重程度呈正相關，是觀察心衰疾病進展和評價心衰藥物療效的有效指標。同時進一步研究證實，NTpro－BNP 較BNP半衰期更長持續時間更久，更加穩定，血漿濃度更高，與BNP有良好相關性。因此，實驗室多采用檢測NT－proBNP血漿濃度水平來反映BNP 血漿濃度水平［7］。我們的研究發現，兩組患者在有效治療24小時后NT－proBNP 血漿濃度均較治療前有明顯降低（均P＜0.05），但加用左西孟旦治療的患者下降水平更加明顯（P＜0.05），表明左西孟旦有效地改善了心肌的舒張功能，降低了患者的前負荷即容量負荷，這可能與左西孟旦擴張外周血管有密切關系。同時在臨床干預期間未出現嚴重的藥物不良反應，提示左西孟旦具有較高的安全性和耐受性。

4 結論

新型正性肌力藥左西孟旦可以有效地改善失代償期心力衰竭患者心臟功能和降低血NTpro－BNP水平，為心力衰竭患者臨床治療提供了新的選擇。由于時間和樣本量有限，仍需進一步的臨床研究揭示左西孟旦對于心力衰竭患者的遠期療效和影響。

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［2］黎法斌，林振，葉維聰，等.曲美他嗪治療慢性心力衰竭124例臨床分析［J］.西部醫學，2012，24（8）：1551－1552.

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［4］王雷，崔亮，魏嘉平，等.靜脈注射左西孟旦治療重度失代償性心力衰竭患者的療效分析［J］.中華心血管病雜志，2010，38（6）：527－530.

［5］郭擁軍，張登慶，葛艷，等.左西孟旦對慢性心力衰竭心室收縮同步性的影響［J］.臨床心血管病雜志，2013，29（04）：254－256.

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