血液灌流術治療高脂血癥性重癥急性胰腺炎＊

姚莉 周人杰 尤再春 程績

（（1.重慶市第十三人民醫院急診科，重慶 400053；2.第三軍醫大學附屬新橋醫院急診科，重慶 400037）

重癥急性胰腺炎（severe acut pancreatitis，SAP）是綜合醫院ICU 的常見危重癥，以膽道結石和酗酒引起者較為多見，占80%～90%［1］。隨著人們飲食結構改變，代謝相關特別是高甘油三酯血癥所致的高脂血癥性急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis，HLP）在急性胰腺炎發病中呈逐年增多的趨勢，占1%～7%［2，3］。相比其它病因所致的急性胰腺炎，由高甘油三酯血癥（hypertriglyceridemia，HTG）引起的HLSAP病情進展快，并發癥多，病死率高，預后不良，治療具有一定的特殊性［3］。本研究旨在觀察血液灌流術在治療HL－SAP中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2012年12月，我院共收治HL－SAP患者36 例，其中男21 例，女15例，平均年齡（42.5±18.3）歲。均排除膽道疾病、酗酒、十二指腸液返流及創傷因素。肥胖體型30 例，伴高血壓13例，伴糖尿病20例，長期高脂飲食28例，有家族性高脂血癥史26 例。臨床表現為典型的上腹部疼痛，腰背部放射痛，腹脹，腹膜刺激征陽性，腸鳴音減弱或消失?；颊呷朐簳r血清肉眼多呈乳糜狀，若因血漿嚴重乳糜無法測出相關生化指標，則多次復檢。實驗室檢查：甘油三酯5.8～35.8 mmol／L，27 例發病72小時內C 反應蛋白＞150mg／L。入院后急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）均＞8分。發病24～48hBalthazar胰腺CT 分級：D 級26例，E 級10例。36例患者隨機分為常規治療組和常規聯合血液灌流術治療組各18例，兩組性別、年齡、入院時甘油三脂（TG）、C 反應蛋白（CRP）、血糖（GLU）測值及APACHE Ⅱ評分均無顯著差異（P＞0.05）。分組及治療方案選擇均符合第三軍醫大學倫理委員會倫理學標準，并取得患者知情同意。

1.2 HL－SAP診斷 參照中華醫學會外科學分會胰腺外科學組制定的“重癥急性胰腺炎診治指南”中SAP的診斷標準［4］，患者具備下列條件可診斷為HLSAP：①急性胰腺炎臨床表現。②排除其他誘發原因。③高脂血癥病史。④TG＞11.3mmol／L［5］或在5.6～11.3mmol／L之間伴乳糜血樣。⑤APACHE－Ⅱ評分≥8分，Balthazar CT 分級系統≥Ⅱ級。

1.3 治療方法

1.3.1 常規治療 采用“個體化綜合治療”措施，給予禁食、胃腸減壓、拮抗炎性介質、改善微循環、液體復蘇、重要臟器功能支持、抑制胰腺分泌、抑制胃酸、低分子肝素＋胰島素降糖調脂、階段性營養支持、中藥（大承氣湯）灌胃及灌腸、維持酸堿水電解質平衡等對癥支持治療，其中4例合并多器官功能不全綜合征（急性腎功能衰竭、腹腔間室綜合征、ARDS 等）患者同時行血液透析治療，直到腹腔高壓緩解，渡過無尿期或少尿期。

1.3.2 常規治療聯合血液灌流術 31例患者在常規治療基礎上，于入院時立即行血液灌流（HA330型血液灌流器，珠海健帆生物科技股份有限公司）治療2小時，并依據病情間隔12～24h，一般3～5次；當TG＜5.65mmol／L［6］時停血液灌流治療。另5 例并發多器官功能不全綜合征患者同時行血液透析治療。

1.4 觀察指標 血脂、血糖測定采用日立7060全自動生化分析儀，C 反應蛋白測定采用Immage免疫濁度儀。所有生化指標檢測均于第1、3、7天進行，并結合患者生命體征行APACHE－Ⅱ評分。

1.5 統計學處理 采用Graphpad Prism 5.0軟件行數據收集、作圖及統計分析。計量資料以表示，組內比較采用t檢驗，組間比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血清TG 變化 常規治療組第1、3、7天TG 檢測值分別為（15.71±5.52）、（11.97±3.47）和（9.04±2.57）mmol／L，常規聯合HP治療組TG 檢測值分別為，（15.64±6.60）、（7.73±2.84）和（3.66±2.57）mmol／L，兩組內第3、7天較第1天TG 值均明顯下降，差異有統計學意義（均P＜0.01）。常規聯合HP治療組第3、7天TG 值較常規治療組均顯著下降，差異有統計學意義（P＜0.01），見圖1。

圖1 兩組患者血清TG變化比較Figure 1 TG of the patients

2.2 兩組患者CRP 變化 常規治療組第1、3、7 天CRP 檢測值分別為（179.51±41.95）、（181.42±42.92）和（100.27±20.08）mg／L，常規聯合HP治療組CRP分別為（178.59±52.26）、（145.51±39.74）和（32.93±12.49）mg／L，常規治療組CRP僅第7天較第1天有所下降（P＜0.01），第3天較第1天無明顯變化（P＞0.05）；常規聯合HP治療組CRP第3、7天較第1天均明顯下降，差異均有統計學意義（均P＜0.01）；且第3、7天CRP較常規治療組均顯著下降，差異均有統計學意義（均P＜0.01），見圖2。

圖2 兩組CRP變化比較Figure 2 CRP of the patients

2.3 兩組患者GLU 水平變化 常規治療組第1、3、7天GLU 測值分別為（18.56±2.99）、（14.93±2.27）和（9.92±1.49）mmol／L，常規聯合HP治療組GLU測值分別為（18.51±3.20）、（7.92±0.62）和（6.23±0.43）mmol／L，兩組內GLU 測值第3、7 天較第1 天均明顯下降，差異均有統計學意義（均P＜0.01）；常規聯合HP治療組第3、7天GLU 測值較常規治療組均顯著下降，差異均有統計學意義（均P＜0.01），見圖3。

圖3 兩組GLU變化比較Figure 3 GLU of the patients

2.4 兩組患者APACHE－Ⅱ評分變化 常規治療組第1、3、7天APACHE－Ⅱ評分分別為（11.28±1.84）、（11.33±1.75）和（8.28±1.64）分，常規聯合HP治療組分別為（11.39±1.79）、（9.28±1.64）和（5.33±1.19）分，兩組內APACHE－Ⅱ評分第3、7天較第1天均明顯下降，差異均有統計學意義（均P＜0.01）；常規聯合HP治療組第3、7天較常規治療組GLU 測值均顯著下降，差異均有統計學意義（均P＜0.01），見圖4。

圖4 兩組APACHE－Ⅱ評分變化比較Figure 4 APACHE－Ⅱscore of the patients

3 討論

3.1 高脂血癥性急性胰腺炎發病機制 自Klaskin報道高脂血癥與急性胰腺炎（AP）發病相關以來，高甘油三酯血癥（hypertriglyceridemia，HTG）已成為公認的急性胰腺炎的重要病因之一［3］。在嚴重HTG（TG＞11.3 mmol／L）患者中約25%發生急性胰腺炎［5］。急性胰腺炎的發生與血TG 值密切相關，而與血清膽固醇值無關［3］。HTG 引起或加重急性胰腺炎的具體機制尚不完全清楚。目前認為主要有以下幾個方面［7，8］：①TG 的分解產物對胰腺細胞的直接損傷作用。HTG 的胰腺毒性主要來自甘油三酯分解產物游離脂肪酸（free fatty acid，FFA）的毒性。FFA 可誘導胰腺細胞的凋亡和壞死，促使病變進一步惡化。②胰蛋白酶原加速激活，導致胰腺腺泡細胞自身消化而引發急性胰腺炎。③胰腺微循環障礙。HTG 可使血液處于高凝狀態，其造成的胰腺微循環缺血是胰腺炎發病的一個非常重要的因素。HL－SAP往往起病急，發展較快，短期內即可出現胰腺廣泛出血壞死，導致多器官功能損害，同時極易反復發作。本組患者中有9例在發病后24小時即出現ARDS、AFP、腹腔間室綜合征等多器官功能障礙，有8 例患者在2年內因血TG 升高反復發作2～3次胰腺炎而住院治療。

3.2 高脂血癥性重癥急性胰腺炎的治療有其特殊性，目前尚無標準化治療方案，綜合相關文獻，主要包括以下幾點：①一般性常規治療：包括禁食水、經胃管或鼻膽管引流減壓、抑制胰腺分泌、抑制胃酸、拮抗炎性介質、改善胰腺微循環、重要臟器功能支持、液體復蘇、階段性營養支持、維持酸堿水電解質平衡等。②限脂降脂措施：限脂，即當血TG＞5.65mmol／L 時禁止輸注脂肪乳劑，早期腸內營養時嚴格低脂飲食；及時降脂，是治療HL－SAP 的關鍵措施，標準療法（降脂藥物、低分子肝素、胰島素）是降低血TG 的基本治療［9，10］，但對于禁食水的胰腺炎患者，早期使用口服降脂藥物存在禁忌且療效緩慢。因此對于血清呈乳糜狀且臨床癥狀嚴重的患者盡早采用血液凈化技術，迅速清除血脂，改善胰腺微循環，緩解癥狀；當血TG＜5.65mmol／L 時，有利于阻止病情進展，減少并發癥［11，12］。本研究中18例HL－SAP患者在給予上述常規治療及降脂措施的同時，均于床旁給予三次以上血液灌流治療，其中5例合并急性腎功能衰竭患者聯合血液透析治療。結果顯示，患者血TG、CRP均較常規治療組下降明顯，血糖水平迅速控制，差異有統計學意義（P＜0.01）。各項生理學指標好轉，癥狀體征緩解，APACHEⅡ評分較常規治療組明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.01）。

3.3 血液灌流術（樹脂吸附劑）治療高脂血癥性重癥急性胰腺炎的特點及優勢 HA330型一次性樹脂血液灌流器中的吸附劑是經獨特工藝處理的中性吸附樹脂，對中大分子特別是分子結構中含有親脂疏水基團或苯環等環狀結構的物質具有很高的吸附能力，具有相對特異的吸附選擇性、良好的血液相容性、較大的吸附容量等優點［13］。血漿置換用于清除血脂雖然療效明顯，但費用高，治療過程復雜。血液灌流術相比更加安全、經濟、快捷，值得臨床推廣。梁焱等［14］研究顯示，經過血液灌流治療后，血漿膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇水平均有所下降，下降幅度分別為23.9%、53.4%和25.7%左右，其中甘油三酯下降最為明顯，同時還能顯著降低纖維蛋白原，減輕高凝狀態，從而降低血液粘度，改善胰腺微循環障礙。有研究發現［15］，血液灌流能有效清除血清IL－1、IL－6、IL－8、IL－18、TNF－a等炎性因子，可有效干預SAP 患者SIRS的發生，并通過調控炎癥反應阻斷炎癥級聯反應的發展，這可能是防治SAP 發展至MODS的關鍵。必要時聯合血液濾過透析，清除小分子代謝產物及水鈉潴留，維持水電解質及酸堿平衡，保持內環境穩定，為治愈HL－SAP伴多器官臟器功能不全患者提供有利條件。

4 結論

本研究證實了血液灌流術聯合常規方案治療HL－SAP療效明顯，不僅能迅速降低血清甘油三酯水平，改善胰腺微循環，迅速穩定血糖水平，還能清除部分細胞因子及炎性介質，降低C 反應蛋白水平，延緩甚至阻斷SIRS 到MODS 的發生、發展，減少并發癥發生，改善患者臨床APACHE－Ⅱ評分，為臨床治愈HL－SAP患者提供了一種有效的治療手段。但其最佳治療劑量、療程及對患者治愈率、病死率等遠期影響尚待進一步研究。

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