T管拔除后膽漏的觀察與護理干預

李艷榮　郭明明　河南省安陽市人民醫院　　急診科　　普外科　455000

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T管拔除后膽漏的觀察與護理干預

李艷榮1郭明明2河南省安陽市人民醫院1急診科2普外科455000

摘要目的：探討膽總管切開探查術后T管拔除時膽漏的發生原因及護理干預措施。方法：對我院發生膽漏的13例患者的臨床特點、治療措施及護理干預進行回顧性分析。結果：所有膽漏患者平均住院時間為(17.2±1.7)d。10例予以保守治療后，膽漏癥狀消失，3例患者予以二次手術治療，重新放置引流管后經住院治療均治愈出院。結論：通過對T管拔除造成膽漏原因的總結，能有效避免膽漏的發生，同時，對膽漏患者采取針對性的治療和護理干預措施，能促進膽漏的患者的早期康復。

關鍵詞膽漏T管引流感染護理

膽總管切開探查術后常會選擇放置T管進行引流，目的是為了引流膽汁，降低膽管感染發生率，避免出現膽漏和膽管發生狹窄，并有利于對膽管中的殘余結石進行清理[1]。隨著膽道手術的逐漸推廣，拔除T管后，由于各種原因而可能發生膽漏，患者會出現腹痛、發熱、黃疸。盡管發生率低，如治療和護理措施不當，可能引起嚴重的后果[2]。我院2008年6月-2014年6月采取放置T管對107例膽總管探查術后患者進行引流，在常規拔除T管后，有13例患者出現程度不一的膽漏情況，通過采取積極有效的對癥治療和護理干預，均痊愈。現將其膽漏的原因和護理干預措施報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料我科于2008年6月-2014年6月對107例膽總管探查術后患者采取放置T管進行引流，在常規拔除T管后，共有13例患者發生膽漏，其中男9例，女4例，年齡21~62歲，平均年齡(48.2±8.5)歲。其中5例為肝內外膽管結石伴感染，4例為急性化膿性膽管炎，2例為膽囊結石伴膽總管擴張，1例為膽總管下段癌，1例為膽總管結石伴盲腸癌。其中3例合并糖尿病。所有膽總管探查術后所放置的T管均為乳膠管。13例患者術后14d經T管造影顯示膽內膽管無明顯異常，試夾T管患者未感覺明顯不適，均于術后17~20d拔除T管，平均時間為(18.1±1.3)d。13例患者在T管拔除后0.5~4h分別出現程度不一的發熱、惡心、腹脹、腹痛及腹膜炎體征。予以查體示腹肌緊張、全腹或右上腹壓痛。急行腹部B超檢查腹腔內積液范圍及量。

1.2治療方法13例患者出現膽漏后，全部立即予以右側臥位，禁食、抗感染、補液、胃腸減壓等對癥治療措施。同時，針對患者的具體情況予以不同的治療方法。對于身體狀況好、腹膜炎癥狀較輕、引流情況好的患者予以保守治療。如腹腔引流情況不佳，腹腔積液增加，可在B超引導下予以腹腔穿刺置管術。可經原竇道放置導尿管進行引流。并以予山莨菪堿等解痙、生長抑素及生長激素序貫治療、營養支持等對癥治療。如治療效果仍不理想，可轉為手術治療。手術過程需要對膽漏患者重新放置T管及腹腔引流管進行引流，并對腹腔進行沖洗。

2護理干預

2.1心理護理患者術后出現膽漏，容易引起患者及家屬的焦慮情緒，同時，由于治療痛苦加大和治療費用增多，患者易產生心理抗拒，出現失望或激動的情緒，使其對臨床工作者的不信任感增強，并可能造成其不配合治療。因此，護理工作者需要及時與患者及家屬進行溝通，介紹重新放置引流管的作用，并對治療方法及胃腸減壓、禁食的目的告知患者，密切觀察患者的生命體征，協助患者采取合適的體位使疼痛減輕，并為其講解引起腹痛的原因。并予以其心理安慰，使患者保持良好的心態，爭取患者的信任，使其能夠配合治療。

2.2嚴密觀察病情患者在T管拔除后除存在少量膽汁流出外，通常無明顯不適。竇道會在較短時間閉縮。如發生以下情況，需要注意是否存在膽漏：(1)患者出現腹痛、發熱、黃疸、惡心及腹膜刺激征。(2)患者出現發熱，腹腔穿刺抽取膽汁樣滲液。(3)患者上腹部或全腹部出現壓痛，腹肌緊張或出現反跳疼。(4)患者傷口持續滲出膽汁。患者如發生膽漏，一般會引起休克[3]。因此需要對患者的生命體征及其他臨床表現(如腹痛的位置、程度及腹部體征的變化)進行密切觀察，及時通知臨床醫師。并盡快建立靜脈通道，緊遵醫囑，同時針對患者血壓對輸液速率進行調整。

2.3飲食護理針對發生膽漏的患者，需要嚴格的禁飲禁食，并進行持續的胃腸減壓，避免予以鎮靜藥物從而使病情無法確定，患者情況好轉時針對患者的腸蠕動時間、次數和肛門排氣、排便的情況，予以少量流質食物，囑患者食微量脂肪及富含蛋白質、維生素的食物，使膽汁的分泌減少，從而加速漏口的閉縮。同時減少攝入引起胃腸脹氣的食物[4]。

2.4重置引流管的護理患者出現膽漏后，引流管的重置十分重要。為保證其充分引流，保持引流管及T管的通暢。要做到以下幾點：(1)將引流管用縫線妥善固定在腹壁外，并在腹壁皮膚用膠布進行固定，避免患者活動時出現牽拉脫出。(2)為避免膽汁發生逆流導致感染，需使引流管高度在腋中線之下。同時不能扭曲、折疊、擠壓引流管，使引流管保持通暢。(3)對引流液的色、量和性狀進行嚴密的觀察和記錄。及時更換引流袋，嚴格無菌操作，防止發生感染。(4)T管長期攜帶患者，需要保持T管的引流暢通，并定期沖洗T管，對其周圍的皮膚進行消毒護理。待患者膽汁引流液減少，膽管造影和試夾T管無明顯異常，可謹慎拔除T管[5]。

3結果

全部膽漏患者的住院時間為13~41d，平均住院時間為(17.2±1.7)d。其中10例予以保守治療后，膽漏癥狀消失，未出現膽管損傷、切口或腹腔感染等癥狀，4~9d將引流管拔除，治愈出院，保守治療成率為76.9%。其余3例患者保守治療無效，予以二次手術治療，重新放置引流管后經住院治療，均治愈出院。

4膽漏原因分析

T管拔除引起的膽漏的因素很多，主要是由于T管周圍竇道形成不良或者拔除T管的過程時使竇道或膽管發生撕裂而，從而使膽汁漏向腹腔而導致。對其特點主要分為以下幾個方面[6]：(1)患者年齡較大，身體狀況較差，免疫力低下或合并其他疾病。因為較低的抵抗力水平能導致竇道形成不良。(2)T管放置不準確和T管型號準備不當或T管的兩臂較長。放置T管時要針對患者的具體情況。當患者身體狀況較好時，可將T管的雙臂截成2~3cm長，底部側壁剪掉1/2，形成管腔朝底部張開；而身體狀況較差時，可將T管雙臂減去2/3或更多，底部剪成U型凹陷，從而避免在拔管時雙臂重疊通過竇道而引起膽漏。(3)術中未采用大網膜將T管周圍覆蓋。如術中能夠采取大網膜將T管覆蓋，則會因為粘連而使竇道形成。(4)手術過程由于患者肥胖等原因使手術視野不能完全暴露而容易引起T管被誤縫扎。在拔除T管的過程由于產生較大的阻力，容易引起周圍組織撕裂而發生膽漏。(5)拔除T管時間不當。部分身體狀況較差的患者需要適當的對T管放置時間進行延長。(6)拔除T管時由于竇道外口緊塞而引起腹壁和竇道的連接部受到損傷而發生膽漏。(7)T管拔除的過程中動作粗暴，用力過猛。特別是竇道形成不良的情況，組織出現水腫，更容易引起膽漏。

膽漏是膽汁或含有膽汁的液體如通過非正常方式流出，會給患者造成嚴重的心理負擔。因此護理工作者加強與患者的溝通，嚴密的觀察病情，及時發生盡早處理，使引流管保持通暢，并加強患者的營養支持治療，對于帶管出院的患者做好出院指導。促進膽漏發生后的好轉，使患者早期康復。

參考文獻

[1]劉楠,許贊峰.膽道手術患者T管拔除后膽漏的發生原因及治療〔J〕.山東醫藥,2009,49(25):48-49.

[2]錢素芬,齊向紅,鄭彩霞，等.T管拔除后膽漏25例的原因分析及護理〔J〕.護理與康復,2012,11(3):231-232.

[3]黃春桃.膽道術后常規拔除T管膽漏病人的護理〔J〕.全科護理,2012,10(21):1949.

[4]陸玉芳.拔T管后膽漏的原因分析及護理對策〔J〕.實用臨床醫藥雜志,2013,17(20):184-186.

[5]蔣崚,魯玲.膽總管探查術后留置T管的護理〔J〕.護理實踐與研究,2013,10(1):57-58.

[6]盛華,周慶湘.34例T管拔除后膽漏的觀察與護理〔J〕.當代護士：學術版,2014,(9):54-55.

(編輯楊陽)

收稿日期2014-12-08

中圖分類號：R657.4

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)18-2535-02