超聲斑點(diǎn)追蹤測量三尖瓣環(huán)位移的應(yīng)用進(jìn)展

彭于東(綜述)，徐　薇(審校)

(長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，湖北 荊州 434000)

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超聲斑點(diǎn)追蹤測量三尖瓣環(huán)位移的應(yīng)用進(jìn)展

彭于東(綜述)，徐薇※(審校)

(長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，湖北 荊州 434000)

摘要：超聲斑點(diǎn)追蹤測量三尖瓣環(huán)位移是評價右心室收縮功能的一種簡單、準(zhǔn)確、快速的新方法，對圖像質(zhì)量要求不高，目前在臨床上已開始應(yīng)用。此方法評價右心室收縮功能準(zhǔn)確性高，與右心功能指標(biāo)相關(guān)性好，適用于多種疾病對右心室收縮功能影響的評價。目前已應(yīng)用于正常人、耐力訓(xùn)練者、肺動脈高壓患者、尿毒癥、糖尿病及心臟術(shù)后患者右心室功能的評價，還可用于評估心力衰竭患者存活率，具有良好的應(yīng)用前景。

關(guān)鍵詞：三尖瓣環(huán)；超聲；斑點(diǎn)追蹤；位移

一直以來，由于右心室的形態(tài)不規(guī)則，應(yīng)用常規(guī)超聲心動圖評價右心功能受到一定的限制，目前仍然沒有合適的二維數(shù)學(xué)計算模型用于右心室收縮功能的評價[1]。近年來，在超聲斑點(diǎn)追蹤技術(shù)(speckle tracking imaging,STI)的臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，右心室收縮主要依靠心室在縱向的縮短[2]，而心室縱向運(yùn)動對心室收縮是最重要的[3]。STI測量三尖瓣環(huán)位移(tricuspid annular displacement，TAD)是指測量三尖瓣環(huán)向右心室心尖部的位移，這項技術(shù)只需要清楚顯示3個跟蹤點(diǎn)(三尖瓣前葉附著點(diǎn)、三尖瓣隔葉附著點(diǎn)、右心室心尖部)，通過分析跟蹤點(diǎn)隨心動周期相對位置的變化來分析三尖瓣環(huán)向右心室的移動距離，從而反映右心室的縱向形變[4]。由于右心室收縮主要依賴縱向形變，因而TAD能準(zhǔn)確評價右心室收縮功能的改變[5]。 現(xiàn)就STI測量TAD的應(yīng)用進(jìn)展予以綜述。

1TAD評價右心室收縮功能的準(zhǔn)確性

Tamborini等[6]對900例研究對象(750例不同疾病患者，150例正常人)進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)兩組間TAD的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，TAD作為一種常規(guī)方法用來測量右心室收縮功能具有可行性。王建華和劉昕[7]利用測量右心室游離壁處三尖瓣環(huán)收縮期峰值位移、三尖瓣環(huán)連線中點(diǎn)處收縮期峰值位移來判斷TAD參數(shù)與右心室射血分?jǐn)?shù)(right ventricular ejection fraction,RVEF)之間的關(guān)系；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三尖瓣環(huán)收縮期峰值位移、三尖瓣環(huán)連線中點(diǎn)處收縮期峰值位移與RVEF顯著正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.87和0.91；三尖瓣環(huán)收縮期峰值位移評價RVEF<45%的截斷點(diǎn)值為17.2 mm，靈敏度為89%，特異度為93%；三尖瓣環(huán)連線中點(diǎn)處收縮期峰值位移評價RVEF<45%的截斷點(diǎn)值為13.1 mm，靈敏度為100%，特異度為100%。證明TAD與RVEF之間存在良好的相關(guān)性，有望成為臨床常規(guī)評價右心室整體收縮功能的新方法。Kjaergaard等[8]對右心室心肌梗死和肺動脈栓塞患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，STI測定TAD與三維超聲測定RVEF相比，TAD與磁共振測量的RVEF有更好的相關(guān)性(相關(guān)系數(shù)分別為0.48和0.42)；在臨床常規(guī)應(yīng)用中，TAD可能比三維超聲、單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像更適用于評估右心室收縮功能。Damy等[9]對1547例心力衰竭(心衰)患者進(jìn)行了75個月的跟蹤研究，發(fā)現(xiàn)心衰患者TAD均有不同程度的降低；將TAD<15.9 mm設(shè)為右心室收縮功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)；TAD降低主要與N端腦鈉肽升高、心房顫動、左心室收縮功能不全有關(guān)，TAD能作為心衰患者轉(zhuǎn)歸的一個獨(dú)立的預(yù)測因子。

2TAD與左、右心室收縮功能的相關(guān)性

彭于東等[10]將全心衰與單純右心衰患者進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)全心衰組TAD參數(shù)均低于單純右心衰組，而單純右心衰組低于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，證明STI測定的TAD參數(shù)能反映右心室收縮功能；左心室通過室間隔縱向收縮能力影響整個右心室的收縮，而左心室收縮功能的降低會加重右心室收縮功能不全。Ghio等[11]對心衰患者TAD與左心室功能進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)TAD與左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室壁運(yùn)動評分、二尖瓣環(huán)位移明顯相關(guān)，證明左心室收縮功能的降低會導(dǎo)致右心室收縮功能的降低，但這種影響是很小的。Lamia等[12]對40例危重患者(呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、昏迷)進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)TAD與左心室射血分?jǐn)?shù)、右心室面積變化率呈正相關(guān)，與年齡、右心室與左心室舒張末面積比呈負(fù)相關(guān)；TAD與左心室射血分?jǐn)?shù)呈直線相關(guān)，與右心室面積變化率無直線相關(guān)性；證明對于危重患者TAD與左心室射血分?jǐn)?shù)的相關(guān)性較右心室收縮功能指數(shù)更大。López-Candales等[13]發(fā)現(xiàn)，TAD與左、右心室功能皆相關(guān)，具體表現(xiàn)為：①當(dāng)左、右心室功能正常時TAD值最大；②當(dāng)右心室功能不全時TAD值最小；③當(dāng)右心室功能正常而左心室功能不全時，TAD值介于前兩者之間；④當(dāng)左、右心室功能均不全時TAD值最小。證明TAD是受左、右心室收縮功能決定的。Gupta等[14]發(fā)現(xiàn)，與其他右心室參數(shù)相比，TAD與左心室運(yùn)動不同步存在最高的相關(guān)性，TAD具有預(yù)測左心室運(yùn)動不同步的價值。

3TAD評價耐力訓(xùn)練對右心室功能的影響

經(jīng)過長期系統(tǒng)的運(yùn)動可使運(yùn)動員心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能產(chǎn)生適應(yīng)性變化，這種良好的反應(yīng)對提高心臟泵血能力和增加身體氧代謝能力都是十分重要的；研究證明，耐力性運(yùn)動員左心室輸出量增大，但耐力訓(xùn)練對右心室功能的影響還不明確[15]。La Gerche等[16]對參加耐力訓(xùn)練后的26名運(yùn)動員進(jìn)行超聲心動圖檢查，發(fā)現(xiàn)反映右心室收縮功能的右心室面積變化率及TAD均減低；1周后復(fù)查，除1例右心室功能持續(xù)降低外，其余運(yùn)動員右心室功能均恢復(fù)正常；這說明耐力訓(xùn)練后右心室收縮功能暫時是降低的，但隨后會恢復(fù)正常，TAD能精準(zhǔn)測量右心室收縮功能。

4TAD評價肺動脈高壓患者右心室功能

肺動脈高壓是一種逐步進(jìn)展的致殘致死性疾病,是以肺動脈管壁增生或血栓病變、肺血管阻力進(jìn)行性升高為特點(diǎn)的常見且預(yù)后不良的疾病；長期肺動脈高壓最終會導(dǎo)致患者右心室負(fù)荷增加,右心室功能降低,患者往往因右心衰竭死亡[17]。因此,對肺動脈高壓患者的右心室收縮功能的評價特別重要。趙利輝等[18]對輕、中、重度肺動脈高壓患者TAD進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓中、重度組的TAD均低于對照組及輕度組(P<0.05)，重度組低于中度組(P<0.05)，而輕度組和對照組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；TAD與肺動脈收縮壓存在相關(guān)性，以三尖瓣環(huán)連線中點(diǎn)處收縮期峰值位移與肺動脈收縮壓的相關(guān)性最高；證明TAD可以反映右心室收縮功能的受損程度，TAD越小受損程度越嚴(yán)重，三尖瓣環(huán)連線中點(diǎn)處收縮期峰值位移是測量右心室功能的最佳點(diǎn)。

5TAD評價尿毒癥患者右心室功能

尿毒癥患者由于長期水鈉潴留及毒素等影響，導(dǎo)致心功能發(fā)生改變[19]，通過分析TAD與右心室心肌縱向應(yīng)變的關(guān)系，可以為評價尿毒癥患者右心室縱向收縮功能提供新的途徑。張群英等[20]發(fā)現(xiàn)，尿毒癥組右心室游離壁收縮期位移、三尖瓣環(huán)中點(diǎn)收縮期位移均顯著低于對照組(P<0.01)，且與右心室縱向應(yīng)變均呈高度正相關(guān)(r=0.79，0.87，0.92)。

6TAD評價糖尿病患者右心室功能

糖尿病可引起心血管疾病發(fā)生和加重，患者罹患冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的風(fēng)險增加，且糖尿病所引起的心肌細(xì)胞及微血管病變是彌漫性存在的[21]。研究表明，糖尿病患者左、右心室的功能受損同時出現(xiàn)[22]。張琳等[23]發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者三尖瓣環(huán)收縮期峰值位移及三尖瓣環(huán)連線中點(diǎn)處收縮期峰值位移降低；有微血管病變糖尿病患者與無微血管病變患者比較，三尖瓣環(huán)收縮期峰值位移、三尖瓣環(huán)連線中點(diǎn)處收縮期峰值位移亦降低，且與RVEF呈正相關(guān)，說明通過TAD可以準(zhǔn)確評價糖尿病患者右心室功能的改變，并可提示患者心肌受損程度。

7評價心臟術(shù)后右心室功能

Tamborini等[24]對二尖瓣成形術(shù)前后右心室功能進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)右心室TAD術(shù)前為(25±4) mm，術(shù)后3、6、12個月分別為(15±3) mm、(16±3) mm和(18±4) mm，證明手術(shù)后右心室功能降低，術(shù)后會逐步恢復(fù)，但1年后尚未能恢復(fù)到術(shù)前水平。薛超等[25]應(yīng)用TAD評價三尖瓣成形術(shù)后右心室收縮功能的恢復(fù)情況，比較不同成形環(huán)的成形效果；Edwards MC3環(huán)成形組TAD測值大于軟環(huán)成形組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；Edwards MC3 環(huán)成形組的TAD較軟環(huán)成形組更接近正常人，即 Edwards MC3 環(huán)成形組較軟環(huán)成形組對三尖瓣環(huán)位移影響小，Edwards MC3環(huán)成形組患者術(shù)后右心室收縮功能恢復(fù)較軟環(huán)成形組好。Leong等[26]對心臟再同步化治療患者手術(shù)前后進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)TAD增加；TAD<14 mm與患者死亡或心臟移植存在相關(guān)性；TAD能預(yù)測心臟再同步化治療術(shù)后患者的轉(zhuǎn)歸。

8預(yù)測心衰患者存活率

Kjaergaard等[27]對870例心衰患者進(jìn)行了4年研究，發(fā)現(xiàn)TAD降低與患者存活時間相關(guān)，是一個獨(dú)立預(yù)測心衰患者存活率的預(yù)測因子。Mathai等[28]對合并肺動脈高壓的系統(tǒng)性硬化患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)當(dāng)TAD<17 mm時患者肺血管阻力明顯增加，TAD越低，存活率越低；認(rèn)為TAD是一個強(qiáng)力的測量右心室收縮功能的方法并能預(yù)測合并肺動脈高壓的系統(tǒng)性硬化患者的存活率。

9小結(jié)

由于STI在臨床的應(yīng)用，超聲心動圖評價右心室收縮功能得到跨越式發(fā)展。STI測量TAD是一種簡便快捷、準(zhǔn)確性高的評價右心室功能的新方法，目前已在臨床廣泛應(yīng)用于評價正常人和各種疾病對右心室功能的影響；其可對患者右心室收縮功能進(jìn)行精確評價，與各類臨床指標(biāo)相關(guān)性強(qiáng)。雖然還在進(jìn)一步探索中，相信其在未來必將有更廣泛的應(yīng)用和更重要的價值，在指導(dǎo)臨床判斷病情和預(yù)后等方面發(fā)揮更大的作用。

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Application Progress in Speckle Tracking Echocardiography Measuring Tricuspid Annular DisplacementPENGYu-dong,XUWei.(DepartmentofUltrasonography,theFirstAffiliatedHospitalofYangtzeUniversity，Jingzhou434000，China)

Abstract:Speckle tracking echocardiography measuring tricuspid annular displacement is a simple,accurate and fast new index evaluating right ventricular systolic function.It doesn′t demand high image quality and has been applied in clinical.It is a highly accurate method for evaluating right ventricular systolic function and correlated well with right ventricular function parameters,which is suitable for evaluation of a variety of diseases affecting the right ventricular systolic function.It now has been applied in the evaluation of right ventricular funcation of normal people,endurance training,pulmonary hypertention,uremia,diabetic and postcardiac surgery,which presents a broad applicative prospect.

Key words:Tricuspid annulus; Ultrasound; Speckle tracking; Displacement

收稿日期：2014-06-24修回日期：2014-09-15編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.13.049

中圖分類號：R322

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)13-2429-03