糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)研究近況

呂樹泉，張淑芳(綜述)，蘇秀海(審校)

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 河北省糖尿病中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療中心，河北 滄州 061001)

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糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)研究近況

呂樹泉※，張淑芳(綜述)，蘇秀海(審校)

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 河北省糖尿病中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療中心，河北 滄州 061001)

摘要：糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一,其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，現(xiàn)在多認(rèn)為主要是由代謝紊亂導(dǎo)致的氧化應(yīng)激、血管性缺血缺氧、神經(jīng)生長(zhǎng)因子缺乏等。治療應(yīng)在血糖控制的基礎(chǔ)上，應(yīng)用改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化、抑制山梨醇生成等藥物，臨床常采用中西醫(yī)結(jié)合治療。近年中醫(yī)治療DPN有了進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)于其中醫(yī)病因病機(jī)、辨證分型、方藥、作用機(jī)制等有了新的認(rèn)識(shí)。

關(guān)鍵詞：糖尿病；糖尿病周圍神經(jīng)病變；中醫(yī)藥

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，發(fā)病率為30%～90%[1]。西醫(yī)治療DPN以降糖、改善微循環(huán)、抗氧化應(yīng)激、抗血小板聚集等對(duì)癥治療為主，對(duì)于頑固的痛性神經(jīng)病變及肌肉萎縮的治療效果不理想。中醫(yī)藥治療DPN療效確切，能明顯緩解患者疼痛、麻木、萎軟等癥狀，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度。眾多專家對(duì)DPN的中醫(yī)病因病機(jī)以及辨證分型有不同的看法。近5年來中醫(yī)藥關(guān)于DPN臨床試驗(yàn)研究方面的文獻(xiàn)較多，較前有了新的發(fā)展，現(xiàn)就中醫(yī)藥治療DPN的近況予以綜述。

1病因病機(jī)

DPN在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中雖無確切的病名,但從其臨床癥狀看與“麻木”“痹證”等病頗相似。其發(fā)病與氣、血、風(fēng)、濕密切相關(guān)[2]。白君偉[3]認(rèn)為，DPN多以肝腎虧虛為本，痰瘀交阻為標(biāo)。朱智耀等[4]認(rèn)為DPN符合中醫(yī)“久病入絡(luò)”的病理特性，可以歸結(jié)于“絡(luò)病”范疇，而肝腎陰虛，絡(luò)氣虛滯，脈絡(luò)瘀阻，經(jīng)脈失養(yǎng)為DPN病機(jī)。陳盛業(yè)和張?zhí)m[5]將DPN的發(fā)病病機(jī)概括為氣陰兩虛、氣虛血瘀、瘀血阻絡(luò)。氣虛、陽虛及陰虛都與瘀血互為因果，DPN發(fā)病基礎(chǔ)無不與氣血陰陽有關(guān)，與血瘀有關(guān)，因此血瘀是DPN的要點(diǎn)和主要病機(jī)所在。葛紅霞[6]認(rèn)為，DPN以五臟虛弱為發(fā)病主因，六淫外襲、飲食勞損及七情內(nèi)傷為次因，氣滯、痰凝、血瘀致絡(luò)脈痹阻不通為其病理基礎(chǔ)。游建明等[7]認(rèn)為，DPN病機(jī)始于氣化失司，經(jīng)過燥熱陰虛、久病入絡(luò)階段，最終形成絡(luò)脈痹阻的結(jié)局。張海生和薛京花[8]認(rèn)為，DPN是在消渴基本病機(jī)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的本虛標(biāo)實(shí)之證，氣陰兩虛為其主要病機(jī),瘀血、痰濁既是DPN的病理產(chǎn)物，也是DPN發(fā)生、發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)。倪青[9]認(rèn)為，DPN病機(jī)為五臟柔弱致陰血不足，經(jīng)脈血行不暢，甚至痹阻，主要病位在營(yíng)血,與臟腑虛損、經(jīng)脈失養(yǎng)有關(guān)。

2辨證論治

朱智耀等[4]將DPN分為：①肝腎不足，絡(luò)氣虛滯證，治法:滋補(bǔ)肝腎、益氣通絡(luò)，方藥:山萸肉10 g，龜板15 g，狗脊10 g，牛膝10 g，生黃芪30 g，川桂枝10 g，炒穿山甲10 g；②肝腎虧虛、絡(luò)脈瘀阻證，治法:滋補(bǔ)肝腎、化瘀通絡(luò)，方藥:枸杞10 g，山萸肉10 g，狗脊15 g，牛膝12 g，土元10 g，丹參30 g，當(dāng)歸12 g，全蝎10 g，蜈蚣2條；③氣陰兩虛、絡(luò)虛風(fēng)動(dòng)證，治法:益氣養(yǎng)陰、息風(fēng)通絡(luò)，方藥:黃芪15 g，太子參15 g，生地15 g，山萸肉12 g，全蝎10 g，蜈蚣10 g，白僵蠶10 g，當(dāng)歸12 g，丹參30 g，土元10 g。張海生等[8]將DPN分為：①氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)型，治宜益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)，方以玉液湯加味；②肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)型，治宜滋補(bǔ)肝腎、活血通絡(luò)，方以左歸飲合補(bǔ)陽還五湯加減；③氣虛、痰瘀阻絡(luò)型，治宜益氣化痰、活血通絡(luò)，方以溫膽湯加味；④陰陽兩虛、痰瘀互阻型，治宜陰陽雙補(bǔ)、化痰活血、通絡(luò)止痛，方選金匱腎氣丸、補(bǔ)陽還五湯合二陳湯加減。楊照華等[10]將DPN分為：①氣陰兩虛證，治則：益氣養(yǎng)陰、活血化瘀，藥用：黃芪、白芍、生地、山藥、玄參、山萸肉、桂枝、葛根、雞血藤、當(dāng)歸、丹參、水蛭、枳殼；②痰瘀痹阻證，治則：活血化瘀、豁痰通絡(luò)，方選二陳湯和桃紅四物湯加減；藥用：法半夏、陳皮、白芥子、茯苓、白芷、生甘草；桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、丹參、雞血藤、延胡索；蜈蚣、全蝎、白花蛇、螞蟻等；③肝腎陰虛證，治則：補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、熄風(fēng)通絡(luò)，藥用：黃精、熟地、當(dāng)歸、生地、山茱萸、桑寄生、懷牛膝、女貞子、旱蓮草、續(xù)斷、狗脊、地龍等。

3專方專藥

李輝等[11]將82例DPN患者分為兩組，治療組(42例)給予除濕通絡(luò)中藥湯劑口服，對(duì)照組(40例)給予甲鈷胺片口服，6周為1個(gè)療程；結(jié)果顯示，治療組臨床證候總有效率為81%,對(duì)照組總有效率為40%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療組振動(dòng)覺閾值有效率為72.5%,對(duì)照組為32.5%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。周志龍等[12]發(fā)現(xiàn)，益氣養(yǎng)血、活血化痰、通絡(luò)止痛中藥黃芪箭丸，改善DPN患者的麻木療效優(yōu)于卡馬西平。林曉和楊宏杰[13]將120例腎虛血瘀型DPN患者隨機(jī)分為中醫(yī)治療組(60例)、西醫(yī)對(duì)照組(30例)和中醫(yī)對(duì)照組(30例)，所有患者均給予糖尿病基礎(chǔ)治療；中醫(yī)治療組服用蛭萸湯，西醫(yī)對(duì)照組口服彌可保片、培達(dá)，中醫(yī)對(duì)照組服用中匯糖脈康沖劑，治療周期均為3個(gè)月；結(jié)果顯示，①中醫(yī)治療組中醫(yī)證候和神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善的總有效率分別為80.0%和78.3%，西醫(yī)對(duì)照組和中醫(yī)對(duì)照組證候與神經(jīng)傳導(dǎo)改善總有效率均分別為53.3%和50.0%；中醫(yī)治療組的中醫(yī)證候和神經(jīng)傳導(dǎo)速度療效均顯著優(yōu)于中、西醫(yī)對(duì)照組(P<0.01)；②治療后，三組患者的癥狀和體征總積分較治療前均顯著下降(P<0.01)；中醫(yī)治療組與中、西醫(yī)對(duì)照組比較，其總積分降低更加顯著(P<0.01)；③治療后，中醫(yī)治療組纖維蛋白原、三酰甘油水平均明顯下降(P<0.05或P<0.01)，西醫(yī)對(duì)照組纖維蛋白原水平亦明顯降低(P<0.05)，且中醫(yī)治療組的纖維蛋白原水平較中醫(yī)對(duì)照組亦顯著降低(P<0.05)；④治療后，中醫(yī)治療組患者的腓總神經(jīng)和正中神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度均顯著提高(P<0.01)，西醫(yī)對(duì)照組患者的腓總神經(jīng)和正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度亦顯著提高(P<0.05)；中醫(yī)治療組與中、西醫(yī)對(duì)照組比較，其腓總神經(jīng)和正中神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度均顯著提高(P<0.05)。方朝暉和趙進(jìn)東[14]將DPN患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組(30例)和治療組(30例)，在糖尿病基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組口服甲鈷胺，治療組口服芪歸糖痛寧顆粒，療程3個(gè)月；結(jié)果顯示，治療組有效率為93.3%，優(yōu)于對(duì)照組(73.3%)(P<0.05)；兩組治療后主要癥狀改善顯著，且治療組有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；兩組治療后神經(jīng)傳導(dǎo)速度均明顯改善，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

4實(shí)驗(yàn)研究

張文風(fēng)等[15]應(yīng)用益氣活血通絡(luò)中藥(黃芪、桂枝、延胡索、水蛭、地龍、麥門冬、葛根、生地黃)治療并發(fā)DPN的大鼠，可使糖尿病大鼠坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)速度加快、血液流變學(xué)改善，療效優(yōu)于甲鈷胺。穆曉紅等[16]將DPN大鼠隨機(jī)分為模型組、彌可保組、糖痹康(由黃芪、女貞子、桂枝、赤芍、黃芩、黃連、水蛭組成)高、中、低劑量組給藥，共給藥16周；結(jié)果顯示，治療16周后，與模型組比較，彌可保組在4、8、12、16周可明顯改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度(P<0.05)，糖痹康低、中、高劑量組在各周均能明顯改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度(P<0.05)；與彌可保組比較，糖痹康高劑量組在16周時(shí)有更加明顯的改善效果(P<0.05)。張秋娟等[17]選用Wistar大鼠100只，其中15只作為正常對(duì)照組；在鏈脲佐菌素制備實(shí)驗(yàn)性糖尿病大鼠(n=85)基礎(chǔ)上制備實(shí)驗(yàn)性DPN大鼠模型，采用隨機(jī)數(shù)字表法抽取60只實(shí)驗(yàn)性DPN大鼠，分為3組,即電針經(jīng)穴組、電針非經(jīng)穴組、模型對(duì)照組,每組20只；①電針經(jīng)穴組:取腎俞(雙)、足三里(雙)穴,將大鼠固定,針刺0.5 cm,并接電針治療儀,連續(xù)波,頻率2 Hz,每次20 min,隔日1次,共治療12次；②電針非經(jīng)穴組:將大鼠尾尖作為刺激點(diǎn),具體方法和治療次數(shù)同電針經(jīng)穴組；③模型對(duì)照組:不作任何治療,只作與電針經(jīng)穴組相同的固定；④正常對(duì)照組:作與電針經(jīng)穴組相同的固定，結(jié)果顯示，①各組大鼠造模4周時(shí)坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較，電針經(jīng)穴組經(jīng)治療后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度顯著高于模型對(duì)照組(P<0.01),但未達(dá)到正常對(duì)照組水平(P<0.05)；電針非經(jīng)穴組大鼠的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度與模型對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；②各組大鼠造模8周時(shí)坐骨神經(jīng)超微結(jié)構(gòu)比較，模型對(duì)照組大鼠坐骨神經(jīng)有髓神經(jīng)纖維髓鞘結(jié)構(gòu)模糊、松散、排列紊亂,出現(xiàn)空泡狀缺損；電針非經(jīng)穴組大鼠坐骨神經(jīng)有髓神經(jīng)纖維髓鞘結(jié)構(gòu)松散、排列紊亂,出現(xiàn)斷裂或空泡狀缺損；電針經(jīng)穴組大鼠坐骨神經(jīng)髓纖維髓鞘結(jié)構(gòu)損傷脫失的程度較模型對(duì)照組有所減輕,但未達(dá)到正常對(duì)照組水平。于洋等[18]觀察到芪藤通絡(luò)飲可改善糖尿病大鼠周圍神經(jīng)組織的代謝功能,提高神經(jīng)元的存活,有利于神經(jīng)的再生和修復(fù),其作用可能是通過提高大鼠坐骨神經(jīng)胰島素樣生長(zhǎng)因子1蛋白的表達(dá)來實(shí)現(xiàn)的。

5小結(jié)

DPN發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，氧化應(yīng)激反應(yīng)在DPN發(fā)病過程中扮演重要角色[19]。中醫(yī)治療DPN以益氣、活血、通絡(luò)的藥物為主,清熱、利濕藥為輔[20]。近年中醫(yī)藥對(duì)DPN的診治不斷發(fā)展，成績(jī)可喜。但仍存在一些問題：①對(duì)DPN的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)尚不統(tǒng)一，相關(guān)方藥眾多，難以臨床推廣；②中醫(yī)藥治療DPN的實(shí)驗(yàn)研究多針對(duì)某一環(huán)節(jié)，尚不能完全解釋中醫(yī)藥治療的內(nèi)在機(jī)制。應(yīng)開展多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究，提高DPN的中醫(yī)藥治療水平。

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Recent Progress in the TCM Research of Diabetic Peripheral NeuropathyLVShu-quan,ZHANGShu-fang,SUXiu-hai.(IntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineHospitalofCangzhou,theDiabetesTreatmentCenterofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicineofHebeiProvince,Cangzhou061001,China)

Abstract：Diabetic peripheral neuropathy(DPN) is a common chronic complication of diabetes,the pathogenesis of which is still unclear so far,and is mainly considered to be metabolic disorder causing oxidative stress,vascular ischemia hypoxia,lack of nerve growth factor and so on.The treatment should be improving microcirculation,nutrition nerve,antioxidant,inhibit sorbitol production etc.based on blood glucose control,and western and traditional Chinese medicine(TCM) integrated solution is often applied in clinical.Recentlythere is further development in DPN treatment in TCM,as new understanding of its etiology and pathogenesis,syndrome differentiation,prescription and mechanisms has been achieved.

Key words：Diabetes melitus; Diabetic peripheral neuropathy; Traditional Chinese medicine

收稿日期:2014-09-29修回日期:2014-12-01編輯:鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.13.044

中圖分類號(hào)：R587.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)13-2416-03