肩關節脫位手法復位臨床研究現狀

張均錦(綜述)，陸　春(審校)

(廣西醫科大學第九附屬醫院創傷手外骨科，廣西 北海 536000)

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肩關節脫位手法復位臨床研究現狀

張均錦△(綜述)，陸春※(審校)

(廣西醫科大學第九附屬醫院創傷手外骨科，廣西 北海 536000)

摘要：手法復位是目前肩關節脫位臨床最為常用的復位方法，適用范圍廣，操作簡便，損傷小，療效肯定。杠桿法利用杠杠支點，省力快捷，但局部軟組織的應力較大，并發癥多，適用范圍小；重力法無需尋找杠杠支點，利用重力進行牽引，節省人力，但所需時間較長，對場地設備要求高，不適用于現場急救；牽拉法臨床最為常用，操作簡便，對局部軟組織損傷小，對場地設備要求低，適用于現場急救，但復位成功率相對較低，與術者的臨床經驗和操作手法的熟練程度相關。

關鍵詞：肩關節；脫位；手法復位

肩關節脫位屬于日常生活中常見的病癥之一，主要由于組成關節的骨關節面失去了正常的對合關系，據統計其發病率占全身關節脫位的40%以上[1-2]。肩關節的日常活動范圍較大，受外力影響機會也較大，再加上肩關節生理結構相對特殊[3]，易出現脫位。臨床治療以手法復位為主，即時恢復患者肩關節正常的生理結構，具有較理想的治療效果。隨著臨床研究的不斷深入，目前手法復位也經歷了多種變遷，其操作原理主要源于杠桿力學、重力學和牽引力學，并衍生出多種臨床應用辦法[4]，為肩關節脫位提供了多角度、多方向的治療依據。現對肩關節脫位手法復位臨床研究現狀進行綜述。

1肩關節脫位的施治機制

1.1肩關節的解剖因素人體的肩關節主要由肱骨頭與關節盂共同構成，直接影響肩關節的正常活動。肩關節的穩定性受關節的動力和靜力因素綜合影響，作用機制相對復雜。肱骨較大，但關節盂相對比較表淺，董旺超和王培民[5]報道關節盂的深度僅為2.5 mm，加上盂唇后的深度也僅有5 mm，肱骨頭與關節盂的接觸面很小，由此可見，肩關節的穩定性差，在外力作用下容易出現滑脫。

1.2肩關節的穩定因素肩關節周圍圍繞了三角肌、胸大肌等肌肉群，且與關節囊有一定關聯，這些肌肉起一定的穩定肩關節結構的作用，可機械性預防滑脫。肩胛下肌、盂肱下韌帶交織形成對肩關節運動過程中的維護力。董旺超和王培民[5]介紹了肩關節韌帶在肩關節不同外展幅度中所發揮的穩定作用：當肩關節處于0°外展時，主要依靠肩胛下肌防止肱骨頭向前脫出；外展至45°時，主要由盂肱中韌帶與盂肱下韌帶前束支共同作用來穩定肩關節前方；而外展至90°時，盂肱下韌帶復合體起主要的穩定作用，特別是盂肱下韌帶復合體的前束支。但由于肩關節結構的特殊性，關節接觸點較薄弱，使肌群的損傷與滑脫的產生存在密切的關聯性，一旦肌群出現變異或損傷，很可能出現肩關節脫出。還有，肩關節的關節囊相對松弛，尤其是囊下壁，相對于囊上部和囊后部缺少介入的纖維層和肌腱，因而肱骨頭更易于從下壁脫出。

2肩關節脫位手法復位的方法

肩關節脫位后應盡快實施復位，以避免肱骨頭因長時間脫出關節盂對肌肉群、神經、血管等產生損傷，同時脫位可引起患者劇烈的疼痛，嚴重影響患者的正常活動。肩關節脫位手法復位治療，就是從物理學和生物解剖學角度采用外力形式將脫出關節盂的肱骨頭順利通過關節囊的破裂處，原路返回以實現復位，從而改善病痛，恢復患者正常的生理活動結構，減少組織損傷[1,6]。臨床進行肩關節脫位手法復位前，一般需實施全身麻醉或臂叢神經麻醉，促進患者關節周圍肌肉松弛，同時確保復位在無痛下實施。而老年患者由于肌力下降，可使用止痛劑。按操作原理，肩關節脫位的復位手法可分為3種類型：①利用杠桿力學原理整復；②利用重力學原理整復；③利用牽引力學原理整復。其整體要求是動作輕柔，避免暴力，以免損傷患者肩胛骨、肱骨及周圍神經血管組織。

2.1以杠桿力學原理為基礎的肩關節脫位手法復位杠桿法的基本原理是利用巧力將脫出的肱骨頭逆向沿原路經關節囊破裂處返回到原位。王效東[7]較早報道了36例肩關節脫位患者，利用杠桿原理，術者以患者患肢近端為支點向外牽引再逐漸內收，感到有彈響聲時即完成復位，結果一次復位成功率達100%，提示該方法復位率高、時間短，且患者肩關節功能恢復速度快。鐘周中[8]報道了經改良的杠桿復位辦法，治療過程中患者取站立位，節省了治療時間和病床等的準備，以圓形木棍的一端靠于窗臺，另一端由助手置于肩上，木棍中部穿過患者患肢腋下，醫師牽引患肢并轉動，第二助手則移開患者腳下凳子使其懸空，從而以腋下與木棍的交接點為支點完成杠桿法治療，13例患者均經此法治愈，其中包含2例陳舊性肩關節脫位。景元偉等[9]報道的30例患者則采用了坐位實施杠桿法治療，同樣使用木棍，患者前后各站一名醫師持木棍兩端，木棍中部置于患者腋下并緊貼胸部，與鐘周中[8]方法不同的是，該法以兩位醫師同時抬起木棍來使患者肩關節復位。科氏法是目前應用較多的一種以杠桿原理為基礎的復位手法，是將患肢先外旋，肘關節靠近患者胸前，然后逐漸內收、內旋上臂至患肢可觸及的肩膀，科式法的相關報道較多[10-11]。

2.2以重力學原理為基礎的肩關節脫位手法復位重力學原理的復位方法主要是利用外物重力對患者患肢實施一定的牽引，從而促進肱骨頭沿關節囊破裂處復位到關節盂內。黃健林和何暉[12]報道的47例患者，取俯臥位，患肢置于床沿并下垂于床外，布單折疊為長條狀繞患肢固定，布單另一側懸掛鐵塊進行牽引復位，結果患者均復位成功，其中1例因脫位時間過長而造成了臂叢神經損傷，遺留肌力下降的并發癥。洪慶生[13]報道的屈肘懸吊法，則是使患者俯臥且患肢垂于床外，屈肘，于肘部系布帶并懸掛重物進行牽引，該方法對23例患者實施均一次性成功。李明遠等[14]介紹了患者呈直立位進行重力懸吊，也取得了較好效果。洪源[15]在以上基礎上，將該方法進一步改良，患者先行俯臥位，在重物連接好后，使患者轉向側臥位，從而通過肢體的正常生理運動和角度轉換，使重力牽引更加自然，肱骨頭更易返回原始位置。

2.3以牽拉力學原理為基礎的肩關節脫位手法復位牽拉力學原理主要以牽拉力配合旋轉和上肢運動，來共同作用于患肢，從而使肱骨頭復位。該方法以手牽足蹬法和牽引推拿法最為常用。手牽足蹬法是醫師雙手對患肢進行牽拉，以與患者患肩同側足底蹬于患者腋下側胸壁處，以推擠肱骨頭，再適當外旋內收患肢實現復位。趙亮等[16]報道手牽足蹬配合呼吸放松治療89例患者，均一次性復位成功，且患者隨訪2～8個月均完全治愈。孫磊等[17]的報道采用了拔伸足蹬法，結果平均整復時間為(3.5±1.2) min，一次性成功率為83.33%，總治愈率達到100%。李昊陽等[18]采用相同方法對56例患者進行單人和雙人的對比復位，結果單人組一次成功率為71.43%，治愈率為71.4%，雙人組一次成功率為96.43%，治愈率為96.4%。牽引推拿法主要以胸廓外拉、患肢外上方牽拉、和患肢手腕向下牽拉外旋內收三方共同配合來完成復位，董衛功[19]對80例患者進行平牽復位均一次性成功；賈春芝和瞿文江[20]對268例患者行椅子背牽引法2周后可拆除外固定進行功能鍛煉，4周后可恢復正常肩關節功能。

3各種肩關節脫位復位手法的優缺點

3.1杠桿法杠桿法的優勢在于簡便、省力、快捷。但多數情況下需要多人協同操作，加大了工作量，同時配合的默契程度也直接影響到治療的效果。該方法必須尋得一個適當的支點，而這一支點如借助其他工具進行操作，則需要做好充分的肢體保護，以免對皮膚及其他組織產生創傷。而該法的缺陷是肱骨干與肩周局部軟組織的應力較大，容易造成肱骨頸骨折和神經、血管損傷[10,21-23]，該方法不適用于年老體弱骨質疏松及存在骨性交鎖者，適用范圍小。

3.2重力法重力法治療的優勢在于無需尋找杠杠支點，一個人即可操作完成，省時省力。由于直接懸掛適當重物使患肢產生自然力而實現牽引作用，避免了暴力對患肢周圍神經組織的損傷，疼痛小，甚至一些患者無需麻醉治療，尤其適用于肌力下降及老年患者。而該方法一般較難達到足夠的牽引力量使肱骨頭經原路直接返回，且俯臥或側臥體位下牽引所需時間過長易引起患者各種不適，甚至可能造成對肌肉或神經等的牽拉傷，其對場地設備的要求較高，不適用于現場急救。

3.3牽拉法牽拉法屬于逆創傷機制復位方法，更加符合肩關節解剖及生物力學原理，經持續牽引使肩周肌肉松弛后，通過外旋方法可以使肱骨頭更容易繞過肩盂緣的骨性阻擋回納到關節盂內。Itoi 等[24-25]比較上臂內旋和外旋法在肩關節脫位治療中的應用,發現外旋時盂唇的分離和位移均明顯低于內旋，對盂唇損傷程度更輕，關節脫位復發率也明顯低于內旋。該方法一般單人操作即可，操作簡便，對場地設備的要求低，適用于現場急救，相比杠桿法局部軟組織應力較小，適用范圍更廣，適用于年老體弱骨質疏松或存在骨性交鎖者。而該方法缺點是一次性成功率相對較低，根據臨床的報道結果顯示，尤其是手牽足蹬法的一次性成功率遠遠低于杠桿法和重力法，這可能與術者的臨床經驗和操作手法的熟練程度有關。

4小結

肩關節脫位應及時進行復位，如拖延時間較長，很可能對患者臂叢神經造成損傷，使其生活質量下降。手法復位是目前臨床最為常用的復位方法，適用范圍廣，操作簡便，損傷小，療效確切。選擇復位手法時應注意以下幾點：①患者年齡及骨質情況，老年骨質疏松或存在骨性交鎖的患者在復位時應格外注意，不宜使用杠杠法進行復位；②盡量減少操作人員，防止患者因人多產生緊張情緒，致使肩周肌肉痙攣加大復位難度；③復位方法的選擇應充分考慮自身的操作水平和熟練程度；④加深研究，創新方法，在不斷的實踐中總結經驗，探討更加行之有效的方法，以提高一次性復位的成功率及治愈率。

參考文獻

[1]王亦璁.骨與關節損傷[M].4版.北京:人民衛生出版社，2010:785-808.

[2]施俊，盧敏，余健.改良牽引推拿法治療肩關節前脫位36例[J].當代醫學，2009,15(1):77-78.

[3]王暉,李云峰,何建新,等.大鼠背根節細胞分支投射至頸椎關節突關節囊和肩關節囊的解剖學研究[J].醫學綜述,2008,14(1):147-150.

[4]Owens BD,Goss TP.The floating shoulde[J].J Bone Joint Surg (Br),2006,88(11):1419-1420.

[5]董旺超，王培民.肩關節脫位復位方法的研究進展[J].現代中西醫結合雜志，2011，20(13)：1687-1688.

[6]馬常青,叢海波.肩關節脫位的整復手法及發展[J].中醫正骨,2006,18(9)：80-82.

[7]王效東.杠桿法復位治療關節脫位36例[J].陜西中醫，1996，17(5)：195-197.

[8]鐘周中.改良立位杠桿法治療陳舊性肩關節脫位[J].世界中醫骨傷科雜志，2001，3(2)：134-136.

[9]景元偉，陸健祖，陸祖安，等.坐位杠桿整復法治療難復性肩關節前脫位30例[J].中國骨傷，2011，24(3)：211-212.

[10]周泉，周忠禮.改良Kocher法整復肩關節前脫位[J].中醫正骨，2000，12(11)：56-57.

[11]Ashton HR,Hassan Z.Best evidence topic report Kocher of Milch technique for reduction of anterior shoulder dislocations[J].Emerg Med J,2006,23(7):570-572.

[12]黃健林，何暉.俯臥位懸吊牽引治療肩關節難復性前脫位47例[J].中國骨傷，2009，22(9)：708-709.

[13]洪慶生.屈肘懸吊牽引法治療肩關節脫位[J].中國民間療法，1996，3(3)：26-28.

[14]李明遠，潘良春，周太安.重力懸吊牽引法治療鎖骨肩峰端骨折伴喙鎖韌帶斷裂[J].中醫正骨，2006，18(1)：70-71.

[15]洪源.側位懸垂手法復位治療肩關節脫位42例[J].基層醫學論壇，2010，14(5)：413-414.

[16]趙亮，何斌斌，陳肖，等.手牽足蹬配合呼吸放松療法治療肩關節脫位[J].中國全科醫學，2012，15(2)：679-680.

[17]孫磊，李遠峰，姜益常.肩關節脫位在臂叢阻滯下采用拔伸足蹬手法復位的臨床研究[J].按摩與康復醫學，2011，2(11)：5-7.

[18]李昊陽，李金良，辛兆旭，等.單人足蹬法復位與雙人手法復位治療肩關節脫位56例體會[J].黑龍江醫藥科學，2010，33(3)：42-43.

[19]董衛功.平牽復位法治肩關節前脫位80例[J].中國民間療法，2009，17(2)：14-15.

[20]賈春芝，瞿文江.椅子背牽引法治療肩關節脫位[J].中國民間療法，2007，15(6)：16-18.

[21]魏玉榮.肩關節脫位復位后致臂叢神經損傷二例[J].骨與關節損傷雜志，1999，2(1)：20.

[22]李亮，王曉旭.零度位法治療成人肩關節脫位46例[J].中國骨與關節損傷雜志，2007，22(12)：1010-1011.

[23]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].3版.北京：人民軍醫出版社，2009：406-411.

[24]Itoi E,Sashi R,Minagawa H,etal.Position of immobilization after dislocation of the glenohumeral joint.A study with use of magnetic resonance imaging[J].J Bone Joint Surg Am,2001,83-A(5):661-667.

[25]Itoi E,Hatakeyama Y,Kido T,etal.A new method of immobilization after traumatic anterior dislocation of the shoulder:a prelimi-nary study[J].J Shoulder Elbow Surg,2003,12(5):413-415.

Clinical Research Status of the Manipulative Reduction Methods in Treating Shoulder DislocationsZHANGJun-jin,LUChun. (DepartmentofOrthopedicsandTraumatology,theNinthAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Beihai536000,China)

Abstract:Manipulative reduction is the most common option for the treatment of shoulder dislocation,which is applied widely,easy to operate,and has less trauma,and affirmative effect.The leverage method making use of fulcrum costs less effort and shorter reduction time,but it causes higher pressure on the soft tissue,more complications and the scope of application is limited.The gravity method making use of gravity instead of leverage fulcrum needs the least strength,while the reduction time is the longest,and the requirement of the field equipment is so high that it is not available for on-site first aid.The traction method is most commonly used in clinical,which has many advantages such as convenience to operate,less injury to the soft tissue,lower demand for equipment and applicability for the first aid,but the reduction success rate is lower,which is related to the operator′s clinical experience and operation technique.

Key words:Shoulder joint; Dislocations; Manipulative reduction

收稿日期：2013-09-29修回日期：2015-01-12編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.13.040

中圖分類號：R684.7

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)13-2407-03