早期腸內營養支持在重型顱腦損傷患者中的合理應用新進展

黃　鵬(綜述),黃　寨(審校)

(廣西壯族自治區人民醫院重癥醫學科二區，南寧 530021)

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早期腸內營養支持在重型顱腦損傷患者中的合理應用新進展

黃鵬※(綜述),黃寨(審校)

(廣西壯族自治區人民醫院重癥醫學科二區，南寧 530021)

摘要：重型顱腦損傷(SHI)患者傷后機體處于高分解代謝狀態，能量消耗明顯增加，機體處于明顯的負氮平衡狀態及嚴重的全身代謝紊亂，導致營養不良發生率明顯增加，如不能及時補充營養，可加重患者繼發性腦損害，嚴重影響疾病的預后。早期合理的營養支持可以改善全身代謝及負氮平衡，不僅有利于機體的修復,還有利于減少病殘和死亡。該文就SHI的代謝特點、早期腸內營養支持的合理應用進展予以綜述。

關鍵詞：重型顱腦損傷；代謝特點；早期腸內營養支持

重型顱腦損傷(severe head injury,SHI)是臨床常見的一種創傷性疾病，多由高能量撞擊所致，傷后機體處于高分解代謝狀態，能量消耗明顯增加，糖耐量下降，極易出現嚴重的全身代謝平衡紊亂，導致營養供給不足或障礙，影響中樞神經系統的修復和功能代償，使傷殘率和病死率升高[1-2]。因此，早期積極合理的腸內營養(enteral nutrition,EN)支持不僅能夠增加SHI患者的能量和氮攝入量、促進蛋白質合成、恢復氮平衡，而且可以降低感染率、糾正代謝紊亂、增進機體抵抗力，從而促進神經系統功能的恢復，降低病死率和致殘率，提高生存質量[3]。現就早期EN在SHI患者中的合理應用進展予以綜述。

1SHI的早期代謝特點

SHI患者受傷較為嚴重，幾乎都伴有意識障礙，不能自主進食，機體處于應激狀態；體內兒茶酚胺、腎上腺皮質激素、生長激素、內源性神經肽等代謝激素的分泌增加，胰島素合成和釋放減少，促進肝糖原、肌糖原的分解、脂肪動員等；機體要維持高代謝狀態(代謝率可高達正常的3倍)、氧耗量及靜息能量消耗增加(為正常靜息狀態下的 1～2.5 倍)、高糖血癥、負氮平衡、低蛋白血癥、免疫功能下降等，加上急性期腦水腫液體輸入量受到限制以及胃腸功能發生障礙，致使能量供給不足，再加上脫水治療、激素的使用，腦水腫和腦干損傷后常伴有尿崩癥，患者呈明顯的負氮平衡狀態及嚴重的全身代謝紊亂；如損傷早期得不到及時的營養支持則很快導致營養不良，影響疾病的恢復與神經元修復，甚至增加殘死率[4-7]。研究表明，SHI后機體的高分解代謝反應，氮丟失增多，使機體的負氮平衡加重，表現為肌肉消耗、內臟蛋白水平降低、體質量下降[8]。當患者營養底物不足時，體內儲存的能量勢必耗竭,神經元合成的腺苷三磷酸減少，細胞凋亡增加，加重腦組織缺血缺氧，造成患者營養不良、體質量下降、免疫力低下、傷口愈合延遲、感染等，促進病情進展[9]。大量研究表明，SHI早期在治療原發病的同時進行積極、合理的營養支持，可改善患者全身營養狀況和負氮平衡、保護胃黏膜正常的結構和功能、增強機體免疫力、促進神經功能恢復、減少并發癥的發生等，從而改善SHI患者的生存質量，降低致殘率和病死率[10-11]。因此，對于SHI患者，早期合理的EN支持治療顯得尤其重要，是一種不可缺少的治療措施。

2EN在SHI的應用

2.1EN的概念EN是經胃腸道用口服或管飼來提供代謝需要的營養基質及其他各種營養素，其與腸外營養(parenteral nutrition,PN)都是臨床營養支持的有效途徑，均能明顯改善機體營養狀態及免疫功能，但在維持腸屏障功能、降低感染性并發癥的發生及費用方面較全腸外營養具有明顯的優勢[12-14]。EN除了補充熱量和蛋白質、抑制高分解代謝水平、改善負氮平衡、促進機體蛋白質合成、維護細胞正常代謝、支持組織器官功能等作用外，還在保護腸黏膜的完整性、防止腸道細菌易位、降低腸源性感染、支持腸道免疫系統及維護腸道原籍菌方面具有獨特作用，這也是PN所無法替代的[14-16]。隨著對臨床營養研究與認識的深入及胃腸道在重癥發生、發展中作用的了解，已由PN為主要的營養支持方式，轉變為通過鼻胃/鼻空腸導管或胃/腸造口等途徑為主的EN支持。早期EN能更好地改善SHI患者營養狀態、改變代謝狀態、減少負氮平衡，同時因采取了EN支持，從而有效增強了胃腸道血供，維護整個胃腸黏膜結構的完整，保護胃黏膜，減少并發癥的發生并促進神經功能康復[17-18]。早期合理的EN對SHI的營養代謝狀態及機體多個方面的有益影響日益受到臨床醫師的重視，且在臨床應用中也顯示出了顯著的優勢，因而在臨床上更多是采用EN支持[19-21]。

2.2EN方式的選擇SHI患者伴有不同程度的意識障礙，無法耐受經口服途徑的營養支持方式[22]，可引起機體營養物質缺乏及電解質紊亂，加上早期的高分解代謝反應，機體存在嚴重的代謝紊亂、應激性高血糖、負氮平衡等，從而存在嚴重的營養不良[23]。EN含有機體所需的微量元素和各種營養物質，可為腸黏膜提供全面營養，維持腸黏膜的完整性；還可抑制炎性細胞因子的產生，減少應激激素的分泌，降低腸道并發癥的風險；同時，EN可降低患者的治療費用，獲得較好的社會效益，適合較長時間需要營養支持的SHI患者[24-25]。因此，SHI患者早期營養支持應盡可能選擇EN為宜。SHI患者EN的途徑有經鼻胃管、鼻十二指腸管、經鼻空腸管、經胃/空腸造口喂養等，但哪一種途徑能收到更好的療效目前仍存在爭議。經胃EN是最符合生理的EN途徑，具有置管簡單、對營養液的滲透壓不敏感等優點，一般常用于胃動力排空功能較好的選擇，但對胃腸動力不好或排空障礙患者應避免使用[26]。如需長期營養支持(4周以上)，以胃/空腸造口喂養為首選，最好采用輸液泵24 h連續灌注恒速飼食。經皮內鏡下胃造瘺術/空腸造瘺術可常時間放置，去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染性并發癥，患者活動不會受限制，降低了長期經鼻營養管的移動和脫出的風險，降低了反流與誤吸的發生率，可獲得較好的氮平衡及較高的營養供應[27]。鼻腸導管和空腸造口導管更適用于合并胃動力障礙患者，如需較長時間EN及經鼻置管困難，可考慮空腸造口置管的方法；若存在EN不耐受(胃殘余量反復增高)或反流、誤吸的患者，可考慮經小腸EN。

2.3EN開始時間Cook等[28]指出，SHI患者營養支持的焦點并不在于營養方式,而在于營養時間的選擇,尤其是早期EN的時間。黎介壽[6]指出，當腸道能被安全的使用時，可使用EN。早期EN支持可使SHI患者獲得足夠的能量及蛋白質，對改善患者負氮平衡、增強免疫力有積極的作用[25]。早期(24～48 h)開始安全、有效的經胃或經腸道喂養比延遲的EN能夠使不同病種的重癥患者在消化道結構和功能、營養與免疫狀態改善以及減少感染性并發癥方面更大獲益，同時早期EN患者病死率及醫藥費亦有下降的趨勢[29]。SHI患者早期(傷后48 h內)給予EN對維護機體代謝、延緩蛋白和脂肪的消耗、降低獲得性感染的發病率、提高免疫應答、防止腸道細菌易位，降低腸源性感染，保持組織、器官的結構和功能，對減輕繼發性損傷有著重要的意義[30]。有學者也認為，SHI患者傷后24～48 h內是開始EN的有利時機[31]。在對SHI患者實施EN的過程中發現，傷后1周內多難以進行全EN[32]。不能達到目標喂養量[104.55 kJ/(kg·d)]者，應添加一定量的PN以避免導致喂養不足及對預后產生不良影響，EN喂養量達目標的25%以上才有助于維持腸黏膜細胞屏障的結構和功能[14]。

2.4EN并發癥及預防SHI患者較常見的EN相關并發癥包括胃殘余量增多、嘔吐、誤吸、反流、腹脹、便秘、腹瀉等，其中腹瀉是EN支持中最常見的并發癥。預防EN并發癥的相應措施有：①經常檢查EN管的位置(在抽出胃液或經X線檢查確定其正確部位后方可使用)，導管位置不良應及時調整或更換，并保持管腔暢通，輸注前后使用 20～50 mL清水沖洗管腔內壁；②將EN管置入Trietz韌帶以下的空腸段，對于放置鼻胃管的患者，應定時監測胃殘余量，若胃殘余量>200 mL，提示有胃潴留，應減緩EN液的滴注速度或暫停鼻飼，2～4 h后再做評價；③EN液持續勻速滴注為宜，并保證胃腸蠕動正常，必要時予加用胃腸道動力藥物(如甲氧氯普胺、多潘立酮片、西沙必利等)；④開始階段以緩慢速度滴注(如20～25 mL/h)，如耐受良好，漸增加喂養量(每4～8小時增加20 mL/h，直達目標喂養量)，2～4 h再做評價，喂養不足時及時予PN補充(PN+EN聯合應用)；⑤由于能量及營養素的需求量較高，應注意EN液的滲透壓不宜過高；⑥將EN液加溫至37～40 ℃，有助于患者對EN的耐受；⑦建議患者上胸部抬高30°～45°，以減少反流后誤吸的產生，同時注意口鼻腔的護理；⑧對于反流、誤吸高風險的患者，宜選擇經小腸喂養的方式；⑨并發應激性胃腸道出血，應暫停EN[33]。在實施EN過程中應注意血糖的監測與控制(8.3～10.1 mmol/L)，并定時監測液體平衡、血氣分析、血常規、凝血功能、肝腎功能及電解質、體質量、尿氮及氮平衡等相關指標[34]。

3小結

SHI后機體處于高分解代謝狀態，患者能量消耗明顯增加，機體處于明顯的負氮平衡及全身代謝紊亂，若不能及時予以營養支持治療，可延長SHI患者病情恢復時間，增加病死率。早期合理的EN支持能有效改善SHI患者全身營養狀況，糾正代謝紊亂、增進機體抵抗力，降低獲得性感染的發病率，從而促進神經系統功能的恢復、降低病死率和病殘率，值得臨床推廣應用。

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New Progress in the Reasonable Application of Early Enteral Nutrition Support in Patients with Severe Craniocerebral InjuryHUANGPeng,HUANGZhai.(DepartmentofCriticalCareMedicine,GuangxiZhuangAutonomousRegionPeople′sHospital，Nanning530021,China)

Abstract：The body of severe head injury(SHI) patients was in a high catabolic state,with increased energy consumption,significant negative nitrogen balance and severe systemic metabolic disorder,causing the malnutrition rate to increase significantly.The secondary brain injury can be aggravated if timely nutritional support is not given,seriously affecting the prognosis.Appropriate nutritional support can improve the body metabolism and negative nitrogen balance,not only helping to repair the body,but also reducing the disability and death.Here is to make a review of the progress in SHI metabolic charateristics and the application of early enteral nutrition support.

Key words：Severe head injury; Metabolic characteristics; Early enteral nutrition

收稿日期：2014-06-23修回日期：2014-12-20編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.13.034

中圖分類號：R651.15

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)13-2393-03