經腹腔鏡行結腸腫瘤手術治療的最新進展

付鴻江(綜述),裴效瑞(審校)

(天津市泰達醫院普外科，天津 300457)

經腹腔鏡行結腸腫瘤手術治療的最新進展

付鴻江(綜述),裴效瑞※(審校)

(天津市泰達醫院普外科，天津 300457)

摘要：隨著人們飲食結構不斷發生變化，結腸癌的發病率也日益升高。結腸癌是常見的發生于結腸部位的消化道惡性腫瘤，好發于直腸與乙狀結腸交界處，而慢性結腸炎、結腸息肉、男性肥胖人群等為易患人群。臨床上對于結腸癌的治療方式是采用外科根治術，外科手術也是唯一根治結腸癌的一種手段。近年來，經腹腔鏡行結腸腫瘤的研究不斷增加，相對于開腹手術，經腹腔鏡手術在縮小切口長度、減輕患者術后痛苦、加快腸道功能恢復方面具有顯著優勢。隨著腹腔鏡技術的進步和機械設備的更新，腹腔鏡技術在結腸腫瘤手術治療中的應用越來越廣泛，其長期的腫瘤安全性也逐漸被接受。

關鍵詞：結腸腫瘤；腹腔鏡；手術治療

結腸腫瘤是消化道常見的一種惡性腫瘤，該病的發病率在整個消化系統中僅次于胃癌與食管癌。結腸腫瘤好發于40歲以上的男性人群，男女之比為3∶1～2∶1，我國每年的新發病例超過13萬人，發病率占胃腸道腫瘤的第3位,且正在以每年4.2%的發病率呈螺旋式上升，遠遠超過國際水平[1]。結腸癌主要為腺癌、黏液腺癌、未分化癌。大體形態呈息肉狀、潰瘍型等。結腸癌可沿腸壁環行發展，沿腸管縱徑上下蔓延或向腸壁深層浸潤，除經淋巴管、血流轉移和局部侵犯外，還可向腹腔內種植或沿縫線、切口面擴散轉移。全球第1例經腹腔鏡治療結腸癌的報道是在1991年由Jacobs提出的，腹腔鏡治手術經過20余年的發展，已經成為治療結腸腫瘤的金標準，而對于惡性結腸癌的治療是否適宜也是目前臨床上仍存在較大爭議[2]。臨床上對結腸腫瘤常用的治療方法為外科手術治療，在切除腫瘤的同時需要將其周圍的淋巴結與腸管一并切除，現階段國內外對于不同部位的腫瘤切除范圍已經有明確的規定。現對近年來國內外使用腹腔鏡治療結腸癌的相關文獻進行綜述，旨在為今后的臨床工作提供更多的指導依據。

1腹腔鏡治療結腸癌的可行性

1.1適應證隨著微創技術的不斷發展和手術器械的不斷改進，結腸癌手術的適應證將不斷擴大。與傳統手術相比，腹腔鏡治療結腸癌在手術適應證方面有所擴展。既往認為，對于腹腔鏡輔助治療結腸癌的手術適應證為T1/T2期且腫瘤直徑≤3 cm的患者，但隨著醫學水平的不斷發展以及科技的不斷進步，對于Dukes B、C期的結腸癌患者也同樣可行[2]。

1.2禁忌證在手術的禁忌證方面，既往總結的包括腸黏連、合并梗阻、晚期合并廣泛性轉移、過度肥胖的患者不宜采用腹腔鏡手術，而隨著醫學的進步，既往認為不宜采用腹腔鏡手術的患者在采用該術式時已經成為了相對禁忌證患者[3]。現階段規定的手術禁忌證包括以下幾類：①肺心病嚴重者且無法長時間忍受氣腹的患者；②合并凝血功能障礙、門靜脈高壓患者，術中或導致患者出血情況無法控制；③腹腔出現廣泛性粘連的患者；④腫瘤對周圍組織或器官進行侵襲的患者，或晚期患者；⑤妊娠期患者不能[4]。對于初學者而言，可選擇早期的結腸癌患者進行手術治療。

1.3手術方式①腹腔鏡輔助結腸癌根治術：該術式是目前臨床上常用的一種，采用腹腔鏡對腸系膜血管淋巴結的結扎與清掃進行處理，切除腸管并將其進行吻合是在切口外進行的。②手輔助腹腔鏡結腸手術：該術式多用于病情相對復雜的患者[5]，術者一只手佩戴防漏氣手套進入氣腹內，協助腹腔鏡完成手術。③完全腹腔鏡下結腸手術：該術式完全依靠腹腔鏡完成整個手術過程。④機器人腹腔鏡手術：該術式是目前的一項新技術，對于設備的先進性要求較高，同時術者必須熟知達芬奇機器人系統才能順利完成該手術。部分國外醫務工作者已經對其進行了嘗試且獲得了成功。⑤腹腔鏡、內鏡雙鏡聯合結腸癌手術：該術式針對的是Dukes A、B期患者，由于患者的病灶在術中尋找困難，采用該術式的優勢也就體現于此。雙鏡聯合結腸癌手術能有效地確定腫瘤的邊緣，同時防止其他病灶出現遺漏，還能更好地解決吻合口的問題[6]。

2腹腔鏡治療結腸癌的效果

2.1近期效果研究已經證實，采用腹腔鏡治療結腸癌的近期效果明顯優于傳統開腹手術，一方面在于腹腔鏡手術對患者造成的創傷小、術中出血少，且患者術后胃腸功能的恢復速度較快，住院時間也大大縮短；而另一方面國外的隨機對照試驗證實采用腹腔鏡治療結腸癌的近期療效顯著高于開腹治療，患者術后腸蠕動和進食時間均顯著短于開腹手術患者，術后患者并發癥的發生率也明顯降低[7]。一項關于結腸癌的隨機對照研究指出，采用腹腔鏡治療的患者術后并發癥發生情況、二次手術情況及圍術期死亡情況與開腹手術治療相比差異無統計學意義[8]。以上研究均證實，腹腔鏡治療結腸腫瘤患者的近期療效顯著優于傳統開腹手術，而術后出現并發癥、死亡等情況并未上升。

2.2遠期效果關于腹腔鏡治療結腸癌患者的近期效果、可行性、根治性、安全性已經較多研究報道證實，但對于該術式的遠期效果報道較少見，特別是缺乏大規模的多中心隨機對照試驗。現階段對遠期效果的觀察指標主要是通過患者的生存情況和復發情況進行。但循證醫學證據對遠期效果的定義不僅聚焦于患者的生存率和復發率上。相關報道也表明，患者的遠期效果也會受到病例選取、是否采用放化療進行輔助治療、腫瘤的分期情況以及患者持續隨訪情況的影響[9]。西班牙一項包含111例腹腔鏡結直腸癌手術與108例開腹手術的隨機對照研究結果顯示，兩組患者的Ⅰ期和Ⅱ期生存率比較差異無統計學意義，但腹腔鏡結直腸癌手術在Ⅲ期腹腔鏡的無瘤生存率和5年生存率方面均高于傳統開腹手術[10]。

3腹腔鏡治療結腸癌的根治性

腹腔鏡的外科發展經歷了3個階段：20世紀90年代初期以腹腔鏡膽囊切除術為代表的病變臟器的切除；20世紀90年代中期開展了消化道良性病變的切除與功能修復；20世紀 90年代末期及21世紀初進入了腫瘤的微創外科治療時代[11]。相對于傳統的手術方式，該技術已相當成熟，遠期療效也較為肯定。腹腔鏡手術遵循傳統手術原則可以保證腫瘤根治術的遠期療效。與傳統手術相比，腹腔鏡治療結腸癌時必須遵腫瘤外科治療的無瘤原則與根治性原則，其內容如下：①保證足夠的邊緣，在切緣時能提高安全性；②相應的淋巴組織應徹底進行清掃；③腫瘤操作時必須謹記非接觸原則；④腫瘤及其周圍組織應一同切除；⑤預防醫源性腫瘤擴散的發生[12]。腹腔鏡下的無瘤技術包括以下幾點：①避免對腫瘤進行推擠；②禁止使用鉗夾對腫瘤組織接觸；③Trocar在腹壁上固定時避免脫出；④采用切口保護膜對切口進行處理[13]。既往認為，結腸癌治療的金標準是開腹治療，所以采用腹腔鏡對結腸癌患者進行治療時只有手術效果達到與開腹手術相同的效果才能得到臨床的認同[14]。Park等[7]回顧性分析了505例結腸癌患者的治療效果，其中203例行開腹手術治療、202例行腹腔鏡手術治療，結果顯示，兩組手術治療對患者腸管切除的長度、遠端切緣的距離以及淋巴結清掃的數目比較差異均無統計學意義。

4腹腔鏡治療結腸癌的安全性

4.1切口腫瘤種植臨床上將手術切口以及各種穿刺點出現腫瘤種植的預防作為了采用腹腔鏡進行外科治療的一個重點與難點。要避免腹腔鏡手術治療后出現腹壁切口或腹腔內腫瘤種植，均應在術中遵從與開腹手術一樣的無瘤原則，手術過程中避免對腫瘤進行觸碰或擠壓，術中應對腸道進行阻斷并使用大量的生理鹽水進行沖洗性保護，同時還應注意腫瘤浸潤漿膜以及血運阻斷時的保護[15]。Trocar一旦從腹壁脫落，極易造成氣腹消失，進一步引發腸腔內的腫瘤細胞脫落污染整個腹腔[16]，所以術中必須注意保護Trocar，防止其脫落；在將腫瘤標本運送出腹腔時也應使用標本袋對其進行保護。有關研究結果調查發現[17]，造成經腹腔鏡治療的結腸癌患者術后復發的特有原因已經不再是腹壁腫瘤種植，采用開腹手術治療也會出現復發，且兩者復發率比較差異無統計學意義。因此，對于術中穿刺及輔助小切口術后腫瘤種植轉移的問題，術中應防止穿刺孔漏氣，盡早吸盡腹水，避免碰觸瘤體。

4.2中轉開腹采用腹腔鏡手術治療的患者并不一定都能順利完成腹腔鏡手術，手術過程中均有中轉開腹的可能，而開腹治療分為主動和被動兩種。其中造成中轉開腹的主要原因包括以下幾種：①由于腫瘤過大造成周圍重要臟器與組織受到侵襲；②患者腹腔粘連嚴重；③術中由于操作原因引發患者嚴重出血或穿孔等；④腫瘤在腹腔內出現廣泛性轉移；⑤腫瘤的局部解剖不清晰或術中清掃困難；⑥術中出現機械障礙[17]。對于進行中轉開腹治療的患者并不能盲目地認為是腹腔鏡手術治療失敗，根據術中情況進行有效的開腹治療不僅能避免患者出現不必要的損傷，同時還能減少并發癥的發生。有研究認為，采用腹腔鏡手術治療的中轉開腹率為10%(9/92)[18]，而完善的術前檢查、腹腔鏡手術技術的進步是減少中轉開腹的主要方法。

4.3并發癥情況盡管腹腔鏡治療結腸腫瘤對患者造成的創傷較小，但并不代表患者術后不會出現任何并發癥，并發癥不僅包括與開腹手術治療后面臨的相同并發癥，同時還具有因技術特點造成的并發癥。趙根隆和陳裕[19]研究指出，外科治療結腸癌患者術后出現的近期并發癥主要為吻合口瘺、吻合口出血、切口感染及腸梗阻等。Thirabunyanon和Hongwittayakorn[20]對9項隨機對照試驗進行了Meta分析，結果提示，腹腔鏡手術患者與開腹手術患者在術中、術后出現的并發癥發生率比較差異無統計學意義。而提高術者的操作經驗與水平，完善設備的先進性均能有效提高手術的成功率，同時減少術中及術后并發癥的發生。

5展望

腹腔鏡在結腸癌手術中的應用已在世界范圍內獲得較為廣泛的開展，其手術的安全性、腫瘤的根治性及近遠期療效已得到前瞻性隨機對照試驗的證實。其在進行結腸癌根治術方面的技術可行，優勢也不斷得到越來越多臨床醫師和患者的接受。通過觀察未來外科發展的趨勢可知，微創外科或成為臨床外科治療中從有創過渡到無創的一個階段，其原因在于外科治療的主要方向肯定是微創化甚至是無創化。目前國內外已經有一些關于借助人體自然腔體進行內鏡手術治療的報道，包括食管、肛門等。相信隨著腹腔鏡手術設備的不斷開發與完善，腹腔鏡治療結腸癌的可行性、根治性、安全性以及療效會得到更多、更全面的肯定，腹腔鏡治療結腸癌的效果也一定會超越開腹手術成為臨床治療的金標準。

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The New Progress in the Operation Treatment of Laparoscopic Colon Tumor

FUHong-jiang,PEIXiao-rui.

(DepartmentofGeneralSurgery,TianjinTEDAHospital,Tianjin300457,China)

Abstract：The incidence and mortality of colon cancer have been increasing along with the constant changes of the diet structure.Colon cancer is a common gastrointestinal cancer at colon,mostly frequently in the conjunction of rectum and sigmoid colon,and people with chronic colitis,colon polyps,male obesity are the susceptible population.Surgical radical operation is the treatment for colon cancer,which is the only means to cure colon cancer.In recent years,the study of laparoscopic colon cancer continues to increase,compared to open surgery,laparoscopic surgery has a significant advantage in narrowing incision length,reducing postoperative pain and accelerating recovery of bowel function.Along with the update of laparoscopic technology and machinery and equipment,its application in the colon cancer surgery becomes more widely,and its long-term tumor safetyis gradually accepted.

Key words:Colon cancer; Laparoscopy; Surgical treatment

收稿日期：2015-02-25修回日期：2015-05-09編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.23.022

中圖分類號：R735

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)23-4286-03