腹股溝疝的診斷和治療進(jìn)展

王紅霞

天津市薊縣馬伸橋醫(yī)院 301909

腹股溝疝是發(fā)生在腹腔內(nèi)的器官或組織通過先天的或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或空隙進(jìn)入前下腹壁一個(gè)三角形區(qū)域的腹外疝。它是臨床常見病，成人疝是不可能自愈的，手術(shù)是唯一有效的治療方法。如不及時(shí)診治，輕者影響勞動(dòng)力，重者可因疝嵌頓和絞窄威脅生命。早期明確診斷和適時(shí)選擇適合不同患者的手術(shù)方式尤為重要。

1 腹股溝疝的發(fā)病原因

（1）腹壁強(qiáng)度降低：各種引起腹股溝區(qū)域腹壁的腱膜膠原代謝紊亂或腹直肌鞘成分的改變所致的腹壁薄弱是腹股溝疝發(fā)病的根本原因。（2）腹腔內(nèi)壓力：腹內(nèi)壓和瞬間的腹內(nèi)壓升高是發(fā)生腹外疝的促進(jìn)因素。（3）鞘狀突未閉：為腹股溝疝發(fā)生的先天性因素。（4）其他：遺傳因素、長(zhǎng)期吸煙、肥胖、下腹部低位切口等可能與腹股溝疝的發(fā)生有關(guān)。

2 腹股溝疝的分類與分型

2.1 依據(jù)解剖學(xué)上“肌恥骨孔”的概念，腹股溝疝包括斜疝、直疝、股疝、復(fù)合疝及較為罕見的股血管前、外側(cè)疝等［1］。

2.2 按疝內(nèi)容物進(jìn)入疝囊的狀況及嚴(yán)重程度分類。（1）易復(fù)性疝：疝塊常在腹壓增加的活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，平臥休息后或用手推送后可回納腹腔，除了局部包塊和偶有脹痛外無其他癥狀。（2）難復(fù)性疝：疝塊不能完全回納，局部脹痛較重，但疝內(nèi)容物未發(fā)生器質(zhì)性病理改變。滑動(dòng)性疝屬難復(fù)性疝的一種類型，因其有部分疝囊是由腹腔內(nèi)臟（如盲腸、乙狀結(jié)腸）構(gòu)成。（3）嵌頓性疝：疝內(nèi)容物在疝環(huán)處受壓，不能還納，可有某些臨床癥狀（如疝塊突然增大、腹痛和機(jī)械性梗阻的表現(xiàn)）但尚未發(fā)生血運(yùn)障礙。（4）絞窄性疝：嵌頓疝病程的延續(xù)，疝內(nèi)容物出現(xiàn)了血運(yùn)障礙，若不及時(shí)處理可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至因腸壞死、穿孔、腹膜炎而危及生命。以上分型實(shí)際上是腹股溝疝的不同發(fā)展階段。

2.3 特殊類型的疝。（1）Littre疝：嵌頓的疝內(nèi)容物是小腸憩室（通常為Meckel憩室）。此類疝易發(fā)生絞窄。（2）Richter疝：嵌頓的疝內(nèi)容物僅為部分腸壁，即使出現(xiàn)嵌頓或發(fā)生了絞窄，但臨床上不一定有腸梗阻的表現(xiàn)，容易漏診。（3）Amyand疝：疝內(nèi)容物為闌尾，如闌尾并發(fā)炎癥、壞死和化膿而影響手術(shù)修補(bǔ)［2］。（4）Maydl疝：一種逆行性嵌頓疝，嵌頓腸管可包括幾個(gè)腸袢，其間的腸袢仍位于腹腔，可呈“W”狀，有時(shí)位于疝囊內(nèi)的腸袢尚存活，但腹腔內(nèi)的腸袢可能已壞死，手術(shù)時(shí)需要將有關(guān)腸袢做全面的檢查。

3 腹股溝疝的診斷和鑒別診斷

3.1 診斷 典型的腹股溝疝可依據(jù)病史、癥狀和體征確立診斷。對(duì)癥狀和體征不典型者可輔助B型超聲、MRI和（或）CT等影像學(xué)檢查，幫助明確診斷。影像學(xué)中的疝囊重建技術(shù)常可使腹股溝疝獲得明確診斷［3］。

3.2 鑒別診斷 （1）對(duì)腹股溝區(qū)存在的包塊需要與局部腫大的淋巴結(jié)、軟組織腫瘤、膿腫、動(dòng)（靜）脈瘤、異位睪丸、圓韌帶囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥等鑒別。（2）對(duì)局部有疼痛不適癥狀時(shí)需與內(nèi)收肌肌腱炎、髂恥滑囊炎、恥骨骨膜炎、髖關(guān)節(jié)炎、輻射性腰痛等鑒別。

4 腹股溝疝的治療

在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中普外科醫(yī)生認(rèn)識(shí)到傳統(tǒng)術(shù)式的缺陷，提出了無張力的概念，使得腹股溝疝的治療取得重大突破。疝外科手術(shù)治療共經(jīng)歷了前路張力修補(bǔ)、開放式無張力修補(bǔ)、在無張力修補(bǔ)的基礎(chǔ)上行腹腔鏡修補(bǔ)三個(gè)階段［4］。

4.1 前路張力修補(bǔ)手術(shù)（傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)） 早期的傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)有以下幾種：（1）疝囊高位結(jié)扎術(shù)；（2）Furguson加強(qiáng)腹股溝管前壁，只適用腹橫筋膜無缺損的患者；（3）修補(bǔ)和加強(qiáng)腹股溝管后壁常用方法有Bassini法、Halsted法、Mcvay法，其共同點(diǎn)是將不同層次的組織強(qiáng)行縫合在一起，張力較大，不易愈合，且術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率高［5，6］；（4）Shouldice法，手術(shù)重點(diǎn)放在了腹橫筋膜的層次上，使術(shù)后的復(fù)發(fā)率降低到1%，但是與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)一樣，存在一定的張力，均給患者帶來了極大的痛苦，并且術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間長(zhǎng)，愈合慢［7，8］。

4.2 開放式無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) 20世紀(jì)末，臨床上開始提出用開放式無張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝，主要包括平片修補(bǔ)術(shù)和疝環(huán)充填式修補(bǔ)術(shù)兩種。1986年美國(guó)的Lichtenstein第一次提出無張力疝修補(bǔ)術(shù)的概念，他指出縫合應(yīng)采用無張力，用一張片狀Marlex補(bǔ)片縫于腹股溝管后壁，保留正常的解剖結(jié)構(gòu)［9，10］。后來 Rutkow 、Gilbent等在1989 年對(duì) Lichtenstein的無張力手術(shù)進(jìn)行了進(jìn)一步的研究，提出先用一圓錐形生物材料充填內(nèi)環(huán)口，分散腹內(nèi)壓，再用人工網(wǎng)平片修補(bǔ)腹股溝管后壁，這種手術(shù)方法與人體的生理解剖結(jié)構(gòu)更加符合，它所用的人工生物材料，比如Bard補(bǔ)片具有良好的組織相容性和抗感染能力，無排異反應(yīng)，即使術(shù)后發(fā)生感染也可以通過局部處理使傷口愈合，不一定必須取出補(bǔ)片，對(duì)防止疝復(fù)發(fā)具有積極的作用［11，12］。這種手術(shù)方法與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有更加廣泛的手術(shù)適應(yīng)證，并且手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛小，患者恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率也得到了有效的降低。但是這種修補(bǔ)術(shù)僅適用于內(nèi)口＜5cm的腹股溝疝，使其應(yīng)用受到了極大的限制［13］。

4.3 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) 隨著微創(chuàng)外科和腹腔鏡逐漸在臨床檢查和治療中的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)在研究中被提出來。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)是目前最為盛行的手術(shù)方式，其中尤以腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)（Transabdominal preperitoneal，TAPP）受到極大的推崇，在腹腔內(nèi)打開腹膜，解剖出腹膜前間隙，將補(bǔ)片與恥骨梳韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、腹直肌外緣和聯(lián)合肌腱釘合，再關(guān)閉腹膜。原則上與Rives、Stoppa在80年代提出的開放式經(jīng)前腹膜補(bǔ)片植入術(shù)基本相同。因進(jìn)入腹腔，更易發(fā)現(xiàn)雙側(cè)疝、復(fù)合疝和隱匿疝，對(duì)嵌頓性疝及疝內(nèi)容物不易還納的病例也便于觀察與處理，但容易引起腹腔內(nèi)臟器粘連［14］。還有腹腔內(nèi)補(bǔ)片修補(bǔ)（IPOM），在腹腔內(nèi)將補(bǔ)片釘合在疝缺損的腹膜上，IPOM是目前治療切口疝的主要方法。在修補(bǔ)腹股溝疝時(shí)，因補(bǔ)片容易移位，需做一定的改良：如補(bǔ)片中央固定、補(bǔ)片四周縫合、打開腹膜將補(bǔ)片與恥骨結(jié)節(jié)或恥骨梳韌帶固定等。為防止腹腔粘連，必須使用聚丙烯和聚四氟乙烯復(fù)合材料或膨體聚四氟乙烯（e－PTFE）雙面材料（如Dual Mesh），因補(bǔ)片價(jià)格較貴，受到限制。IPOM＋內(nèi)環(huán)口成形術(shù)：在IPOM的基礎(chǔ)上加行內(nèi)環(huán)口成形術(shù)，即將腹橫筋膜與髂恥束縫合以縮小內(nèi)環(huán)口，等同于開放式Mcvay術(shù)式。因操作難度高，目前很少應(yīng)用。后來為了克服進(jìn)入腹腔引起并發(fā)癥的缺陷，又提出了全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)（TEP），它與TAPP相比各步驟完全在腹膜外完成，不會(huì)引起腹腔內(nèi)粘連，治療效果滿意，逐漸成為未來治療腹股溝疝的主要發(fā)展趨勢(shì)［15］。在TEP術(shù)中應(yīng)用指撥分離法在入路和操作空間的建立上效果較為理想，尤其對(duì)于剛開展TEP的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，于腹直肌后鞘實(shí)施此方法能夠建立清晰、安全的操作平面，更利于手術(shù)完成［16］。

5 腹股溝疝修補(bǔ)材料

無張力疝修補(bǔ)目前主要使用生物合成材料作為補(bǔ)片，故補(bǔ)片應(yīng)該具有以下特點(diǎn)：（1）化學(xué)上必須是惰性的；（2）組織液不能改變其物理性能；（3）不引起炎癥和異物反應(yīng)；（4）無致癌性；（5）能夠?qū)箼C(jī)械應(yīng)力；（6）能夠消毒使用；（7）不引起變態(tài)或過敏反應(yīng)；（8）可根據(jù)需要制作成不同的形狀。目前使用的補(bǔ)片多為聚丙烯和聚四氟乙烯復(fù)合材料或膨體聚四氟乙烯雙面材料等。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)處于生育期的男性使用聚丙烯補(bǔ)片，可致輸精管阻塞引起不育。脫細(xì)胞基質(zhì)生物補(bǔ)片（ACTM）克服了此缺點(diǎn)，適用于有生育要求的中青年男性患者［17］。

6 手術(shù)治療原則和手術(shù)指征

（1）嵌頓性及絞窄性疝應(yīng)行急診手術(shù)。（2）有癥狀的腹股溝疝或近期發(fā)現(xiàn)疝囊增大明顯者，應(yīng)限期手術(shù)。（3）復(fù)發(fā)疝的手術(shù)應(yīng)避開前次手術(shù)創(chuàng)傷所造成的解剖困難（如前次手術(shù)為常規(guī)開放手術(shù)，再次手術(shù)應(yīng)采用后入路或腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)），另外，醫(yī)師的資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)也是選擇手術(shù)方式時(shí)必須考慮的因素。（4）對(duì)無癥狀的腹股溝疝，可隨診觀察，也可擇期手術(shù)治療。

臨床上幾乎所有的腹股溝疝均需通過外科手術(shù)而獲得痊愈，對(duì)目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療市場(chǎng)上某些非手術(shù)治療方法，如“疝的局部注射”等非手術(shù)治療應(yīng)予以摒棄［18］。對(duì)因年老體弱等不能耐受手術(shù)者，也可選擇疝托進(jìn)行保守治療。究竟采用何種手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者的身體、經(jīng)濟(jì)條件、疝分型和嚴(yán)重程度及所在地區(qū)的醫(yī)療水平認(rèn)真選擇。

7 手術(shù)禁忌證和注意事項(xiàng)

（1）非急診疝修補(bǔ)術(shù)屬無菌手術(shù)，手術(shù)區(qū)域存在感染病灶應(yīng)視為手術(shù)禁忌證，待感染治愈后擇期手術(shù)。（2）對(duì)嵌頓性疝的急診手術(shù)不使用補(bǔ)片，對(duì)有污染可能的手術(shù)，不使用不可吸收材料進(jìn)行修補(bǔ)。（3）相對(duì)禁忌證及注意事項(xiàng)：存在引起腹內(nèi)壓增高因素者，如嚴(yán)重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，術(shù)前需要做好相應(yīng)的處理，以減少術(shù)后早期復(fù)發(fā)的發(fā)生。（4）對(duì)腹壁缺損巨大和疝囊腔巨大患者，推薦采用多學(xué)科治療模式。請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診，共同參與、制訂較為合理的手術(shù)方案，預(yù)防腹腔間隔室綜合征（Abdominal compartment syndrome）的發(fā)生。（5）對(duì)腹股溝管未發(fā)育完全的兒童，不使用人工補(bǔ)片。（6）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，推薦使用美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

腹股溝疝的手術(shù)治療經(jīng)歷了一個(gè)多世紀(jì)的艱難歷程，現(xiàn)已逐漸趨于完善，與早期的腹股溝疝手術(shù)治療相比，無張力修補(bǔ)術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、愈合快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，再加上操作簡(jiǎn)單，因此在臨床中得到了很快普及。相信，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步以及廣大普外科醫(yī)務(wù)工作者工作經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，腹股溝疝的手術(shù)治療將會(huì)逐漸完美。

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