老年癡呆住院患者出現(xiàn)不良事件的影響因素及臨床護(hù)理

商利利

流行病學(xué)研究顯示，我國≥65歲的老年人口占總?cè)丝诒壤?3.1%，現(xiàn)已達(dá)到2億［1］。老年期癡呆是老年期常見的一組慢性進(jìn)行性精神衰退性疾病，包括老年性癡呆(Alzheimer's disease，AD)、血管性癡呆(vascular dementia，VD)及混合性癡呆等。其臨床主要表現(xiàn)為記憶與全面智能的減退，進(jìn)而導(dǎo)致精神異常［2］。在西方國家，癡呆位居神經(jīng)系統(tǒng)疾病的第一位，已逐漸取代卒中。目前在我國老年期癡呆的患病人數(shù)約占全球老年期癡呆患者的1/4，給社會及家庭帶來了巨大的精神和生活壓力。有研究表明，癡呆患者的臨床療效與臨床護(hù)理有關(guān)，關(guān)系著病程的發(fā)展［3］。本文就老年癡呆住院患者在臨床護(hù)理中出現(xiàn)不良事件的影響因素報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象采用回顧性分析2010年1月至2013年12月期間來我院確診為老年癡呆并需要住院的患者，均符合《美國精神病學(xué)會的精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》及ICD-10中的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入的標(biāo)準(zhǔn)為:(1)診斷符合AD或VD的標(biāo)準(zhǔn);(2)頭顱CT掃描或磁共振掃描證實(shí)為AD或VD;(3)患者的病情較為穩(wěn)定，沒有合并心、肺、肝、腎等軀體疾患，并簽訂知情同意書;(4)簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分為8～22分。剔除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)患者在3月內(nèi)使用過抗精神病、抗抑郁等藥物治療，患者未執(zhí)行本研究方案治療或療程未結(jié)束就停藥等;(2)患者意識障礙嚴(yán)重，無法進(jìn)行研究。本次研究共347例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，男235例，女112例，年齡60～85歲，平均(73±5.3)歲;智能障礙者201例(58%)，記憶障礙者236例(68%)，情緒障礙者139例(40%)，行為紊亂者86例(24%)，失語97例(28%)。平均住院天數(shù)為54 d，根據(jù)老年癡呆病情分期分為早期(健忘期)153例，中期(神經(jīng)紊亂期)109例，晚期(癡呆期)85例。

1.2 研究方法

1.2.1 統(tǒng)計不良事件:統(tǒng)計癡呆患者在住院期間發(fā)生的護(hù)理不良事件:意外傷害(跌倒、墜床、燙傷)、院內(nèi)感染、導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)(靜脈炎、拔錯插管)、約束帶使用、皮膚護(hù)理事件、護(hù)理不到位。

1.2.2 對發(fā)生護(hù)理不良事件的原因進(jìn)行統(tǒng)計:制定護(hù)理不良事件統(tǒng)計表，統(tǒng)計發(fā)生護(hù)理不良事件的原因，由護(hù)理工作人員進(jìn)行填寫。主要有溝通不良、評估不到位、護(hù)理不到位、護(hù)理措施不當(dāng)、對護(hù)理人員培訓(xùn)不到位，患者自身的健康狀況和患者生活自理能力等。

1.2.3 個性化護(hù)理干預(yù)及評估:對所有患者在住院期間采取個性化護(hù)理，具體方法是:(1)軀體鍛煉:為提高患者肌力以及其平衡協(xié)調(diào)性，患者需要在可耐受的范圍內(nèi)盡量進(jìn)行關(guān)節(jié)、肌肉等軀體鍛煉，以提高患者的肌力、平衡和協(xié)調(diào)性;(2)個性化活動指導(dǎo):提高患者的獨(dú)立性;(3)認(rèn)知治療:以認(rèn)知訓(xùn)練和記憶康復(fù)為首選;(4)積極改善睡眠;(5)參加支持性小組:持續(xù)、非時間限制;(6)綜合的娛樂性治療:如藝術(shù)、寫作、社交等;(7)各種提示物的使用:幫助患者維護(hù)現(xiàn)存功能;(8)心理干預(yù):提高患者戰(zhàn)勝疾病的能力和勇氣。1年后使用MMSE、日常生活活動能力(ADL)、生活質(zhì)量(QOL-AD)等量表評估所有患者，比較治療前及護(hù)理干預(yù)1年后相關(guān)指標(biāo)的改變。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法所有獲得的數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料描述用百分比，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良事件統(tǒng)計癡呆住院患者在住院期間發(fā)生的不良事件共有198起，總發(fā)生率為57.0%;其中院內(nèi)感染發(fā)生80起，發(fā)生率為23.0%;意外傷害共發(fā)生46起，發(fā)生率為13.3%;導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)造成的不良事件有24起，其中靜脈壓15起，拔錯插管9起，總發(fā)生率6.9%;約束帶使用17起，發(fā)生率為4.9%;用藥護(hù)理不當(dāng)事件14起，發(fā)生率4.0%;皮膚護(hù)理事件和護(hù)理不到位事件分別是10起和7起，發(fā)生率分別為2.9%和2.1%。具體見表1。

表1 癡呆患者住院時期的不良事件(n=347)

2.2 不良事件發(fā)生原因分析對癡呆患者在住院期間發(fā)生不良事件的原因分析結(jié)果顯示，患者自身的健康狀況和對生活的自理能力差是引起不良事件的主要原因，分別占所有不良事件的38.9%和22.7%;其他原因包括溝通不良、評估不到位、護(hù)理不到位、護(hù)理措施不當(dāng)、對護(hù)理人員培訓(xùn)不到位。見表2。

表2 癡呆住院患者引起不良事件的原因統(tǒng)計結(jié)果(n=347)

2.3個性化護(hù)理對患者的影響研究結(jié)果表明，老年癡呆住院患者采用個性化護(hù)理干預(yù)后，與干預(yù)前相比，MMSE和QOL-AD的分值分別增加了4.93分和5.42分，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);ADL減少了5.84分，與干預(yù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 護(hù)理前后MMSE、ADL、QOL-AD評分的改變(ˉx±s，n=347，分)

3 討論

老年期癡呆是由于慢性或進(jìn)行性大腦結(jié)構(gòu)的器質(zhì)性損害引起的高級大腦功能障礙的一組癥候群，隨著時間的推進(jìn)，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的病變［4］。目前對于該病研究的確切病因病機(jī)尚不清楚，藥物只能延緩該病的發(fā)展卻不能根除［5-6］。

個性化護(hù)理模式是在整體護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)一步開展的、充分體現(xiàn)人文關(guān)懷的的護(hù)理新模式。其工作宗旨是以患者為中心，全面體現(xiàn)人文關(guān)懷。多項(xiàng)研究顯示，30%左右老年住院患者具有腦萎縮，記憶力明顯減退。隨著時間和地點(diǎn)的改變，其記憶能力減退惡劣甚至完全喪失［7］;此外，患者對外界事物反應(yīng)的靈活性下降，加上長期住院，患者身體素質(zhì)，如抵抗力下降、骨質(zhì)疏松等［8-9］。單純的臨床護(hù)理工作被動、低效，容易在護(hù)理中出現(xiàn)傷害患者的不良事件。通過引入個性化護(hù)理模式，針對護(hù)理工作的特點(diǎn)和不同護(hù)理人員的特長，進(jìn)行人員調(diào)整，優(yōu)化資源使用。根據(jù)患者自身健康狀況、性情不同，有針對性地去考慮和解決護(hù)理過程中出現(xiàn)的問題。可以顯著提高護(hù)理服務(wù)的靈活度和有效性。我們的研究也顯示，患者自身的身體狀態(tài)和自理能力較差是引發(fā)不良事件的主要原因，其次是患者與醫(yī)生或與家人之間的溝通不良。對于這些原因，我們可以通過個性化護(hù)理模式加強(qiáng)患者的身體素質(zhì)，鼓勵他們強(qiáng)身健體，配合醫(yī)生按時吃藥按時鍛煉，提高患者的自理能力。對于由于醫(yī)院管理，感染，以及護(hù)理不當(dāng)引起的不良事件，我們應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)院的管理，嚴(yán)格執(zhí)行管理?xiàng)l例，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)生、護(hù)士的專業(yè)技能和水平。由于患者來院就診人數(shù)較多，導(dǎo)致一些護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理干預(yù)時造成部分不安全因素，因此采用安全有效、舒適溫馨的護(hù)理模式，則臨床出現(xiàn)不良事件的發(fā)生率會大大降低［10］。

總之，對于癡呆患者的住院護(hù)理中所引發(fā)的不良事件，我們應(yīng)該更加重視和改正，對某些中至重度患者施行個性化護(hù)理，提高護(hù)理水平，降低不良事件發(fā)生率。

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