老年非全麻甲狀腺手術患者術前體位訓練對術中術后耐受恢復的影響

劉莉 侯萍

切除甲狀腺病變組織手術是解除患者甲狀腺疼痛的首選手段［1］，但該手術對患者體位具有特殊要求，63%～84%的患者術后均會出現甲狀腺手術體位綜合征［2］，具體表現為惡心、頭痛、嘔吐、腰酸背痛和頭暈等癥狀，不但影響手術的進行，還嚴重影響患者的術后恢復。老年人對術中特殊體位耐受性更差［3］，因為老年人韌性差，難以維持某一體位(頸部過伸仰臥位，即頭后仰，肩背部墊高)較長時間。為改善老年非全麻甲狀腺手術患者術中術后的耐受性，評價術前體位訓練對術中術后耐受恢復的影響，本研究將我院于2012年1月至2014年1月收治300例甲狀腺疾病患者分別進行常規護理和術前體位訓練，比較2組患者術中術后的耐受情況。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究對象全部來自于我院2012年1月至2014年1月收治的300例同意進行手術治療的甲狀腺病變患者，病程1 d至3月，平均(43.1±10.3)d，隨機平均分為研究組和對照組，各150例。其中，研究組男44例，女106例，年齡60～80歲，平均(75.2±10.1)歲，平均手術時間(65.7±13.1)min;對照組男40例，女110例，年齡61～78歲，平均(70.7±9.2)歲，平均手術時間(70.7±10.1)min。所有患者均無凝血功能障礙，無近期感染和發熱史，無高血壓、脊椎病和偏頭痛病史，無甲狀腺功能亢進和心臟類疾病。所有患者術后均未采用藥物鎮痛，以排除麻醉劑對患者術后嘔吐疼痛耐受性的影響。2組患者年齡、性別、病程和手術時間等基本資料間無顯著統計學差異，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:對照組實施常規術前護理，研究組則在常規護理基礎上進行術前體位訓練。術前體位訓練方案如下:(1)術前宣傳，告訴患者術前體位訓練的目的和重要性，體位訓練效果影響手術質量和順利進行，并獲取家屬和患者的配合，簽署知情同意書。(2)訓練方案，于手術前2 d開始訓練，2次/d，每次約2 h(雙側甲狀腺手術一般訓練2 h，單側為1～1.5 h)，均在飯后2 h進行。患者取仰臥位，用一定厚度的墊子墊起肩部，保證頸部位于過伸體位，直到患者難以耐受為止。訓練結束后去平臥位，頭部墊高，進行頸部按摩。

1.2.2 麻醉方法:所有患者采用頸叢阻滯麻醉的非全麻方式，即患者保持仰臥位，偏頭，于第4頸椎處穿刺，回吸無腦脊液和血時注射20 ml 1%的利多卡因，采用同樣的方法阻滯淺叢。

1.2.3 觀察指標:術中耐受程度采用術中生理指標變化進行評價，其中生理指標變化即為觀察不適癥狀(麻醉機強化、心率加快、血壓升高和呼吸困難)發生率，術中舒適度和耐受力分級參照文獻［4］進行，即:0級為無不適;1級為輕度不適，患者可自覺堅持體位，肢體擺放舒服;2級為中度不適，患者感覺體位難受，肢體疲勞，頭暈，惡心;3級為重度不適，患者難以堅持體位，呼吸困難，氣喘。術后耐受程度采用頭痛和嘔吐進行評價，其中頭痛分級標準為:Ⅰ度為無頭痛，Ⅱ度為輕微頭痛，Ⅲ度為中等疼痛，Ⅳ度為劇烈疼痛;嘔吐分級標準:Ⅰ度為無嘔吐現象發生，Ⅱ度為輕微惡心，伴有輕度嘔吐，Ⅲ度為劇烈嘔吐，需服用藥物控制，Ⅳ度為劇烈嘔吐，服藥均無法控制嘔吐的進行［5］。

1.3 統計學處理采用SPSS 17.0統計分析軟件對研究數據進行統計分析，組間計數資料的比較采用χ2檢驗，組間計量資料的比較采用t檢驗，耐受程度檢驗采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術中生理指標變化率比較研究組麻醉機強化、心率加快、血壓升高和呼吸困難發生率分別為3.33%、8.67%、4.00%和1.33%，顯著低于對照組的20.67%、23.33%、12.67%和8.67%，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組術中生理指標變化比較(n，%，n=150)

2.2 術中體位舒適度和耐受力比較研究組患者術中體位舒適度0級、1級、2級和3級各含10、110、30、0例，對照組分別為0、70、80、0例。經秩和檢驗表明，研究組患者體位舒適度和耐受力顯著高于對照組，差異具有統計學意義(P=0.003)。

2.3 術后耐受情況比較研究組頭暈頭痛發生率為20%，低于對照組的66%;研究組惡心嘔吐發生率為14.67%，低于對照組的46%。經秩和檢驗表明，研究組對頭暈頭痛和惡心嘔吐的耐受程度顯著高于對照組(P＜0.01)。見表2。

表2 2組術后耐受情況比較(n，%，n=150)

3 討論

甲狀腺切除術患者因頭部過伸位，頭部處于低位，不同程度改變患者呼吸功能，導致患者呼吸困難和術中不適，嚴重者形成甲狀腺手術體位綜合征，表現為術中術后惡心嘔吐、頭痛頭暈。患者對術中體位不耐受的原因可能為頸脊神經根受壓(形成惡心、頭痛癥狀)、頸椎周圍組織損傷(形成肌肉疼痛癥狀)和椎動脈受壓(形成疼痛、惡心癥狀)等［6］。另外，患者術前恐懼焦慮也是其中一個原因。目前，大量研究人員對降低患者甲狀腺術后綜合征發生率進行了探討，但尚未出現關于改善老年患者術中術后耐受的研究。老年患者較中年患者的忍受力更差，肌肉韌性低，改善其術中術后耐受恢復更為重要。

通常來說，術前宣傳能夠降低緩解患者緊張和焦慮情緒，因為80%的甲狀腺患者進入手術室后會出現驚恐和擔憂，而患者的這一情緒嚴重影響患者的術后恢復和體位綜合征的發生。故護理人員做好術前宣傳，及時溝通，可減少患者的盲目焦慮。術前體位訓練能夠顯著改善老年非全麻甲狀腺患者術中術后的耐受恢復。對照組手術中麻醉機強化、心率加快、血壓升高和呼吸困難的發生率高，麻醉效率顯著低于研究組(P＜0.05)。手術中對照組患者因無法適應體位，表現出躁動緊張的癥狀，使得生命體征波動范圍大，故需麻醉強化，故術前訓練能夠使得患者適應術中體位，增加耐受力，保證手術的安全和順利進行。同時進行體位訓練后，老年患者的舒適度提高。另外，術前體位訓練能夠降低術后惡心嘔吐、頭痛頭暈等并發癥的發生率。

綜上所述，護理人員采取一些方法來預防甲狀腺術后體位綜合征［7］，改善老年患者術中術后耐受恢復具有重要的意義。采用術前體位訓練能夠顯著降低老年患者術后頭痛嘔吐的發生率，提升術中患者的舒適度和耐受力，降低術中生理指標變化率，對術中術后的耐受恢復具有很好的作用，值得臨床廣泛推廣使用。但體位訓練應循序漸進，逐步加深，否則過度訓練易引起患者不適，造成術前恐懼心理。

［1］張清君，茍麗，李利梅.術前體位訓練預防甲狀腺術后體位綜合征的療效觀察［J］.護士進修雜志，2010，25(13):1193-1194.

［2］查全萍，周文芳，劉斌，等.術前體位訓練對甲狀腺手術體位綜合征影響的臨床研究［J］.護理實踐與研究，2012，9(6):29-30.

［3］王東琴.術前體位訓練對甲狀腺患者圍手術期效果觀察［J］.河北醫藥，2011，33(19):3021-3022.

［4］杜彩萍，丁飚，馬俊.術前體位訓練對降低甲狀腺手術后不適的效果觀察［J］.上海護理，2008，8(1):59-60.

［5］Park YM，Kim WS，De Virgilio A，et al.Transoral robotic surgery for hypopharyngeal squamous cell carcinoma:3-year oncologic and functional analysis［J］.Oral oncology，2012，48(6):560-566.

［6］楊霞.日間手術患者術前心理應激及早期護理干預效果研究［D］.復旦大學，2010.

［7］孫少華，胡洪生，周文波，等.過伸體位對甲狀腺手術患者椎動脈供血的影響及其與術后患者惡心嘔吐的相關性分析［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2013，20(8):915-918.