幽門下喂養(yǎng)改善老年危重患者喂養(yǎng)效果及并發(fā)癥

達曉燕 單曉燕 曹書明 周蘇明 黃敏

老年住院患者并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率明顯高于年輕人，尤其是危重癥患者。其原因主要是老年人生理儲備功能不足和應激能力下降，以及伴有的各種急、慢性疾病。而與之關系最為密切的是老年人營養(yǎng)不良所致的貧血、免疫功能降低，使手術、創(chuàng)傷或感染有關并發(fā)癥發(fā)生率增高，導致多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)風險增加。故在老年危重癥患者中，給予營養(yǎng)支持十分必要亦至關重要。老年危重患者本身常有吞咽能力下降或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如:腦卒中、帕金森病等基礎疾病，同時由于常使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、血管活性藥、肌松劑等，胃腸動力障礙及腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高于普通患者，反流、誤吸的風險較高。有研究表明，喂養(yǎng)管離幽門越遠，吸入性肺炎的發(fā)生率越低［1］。本研究就幽門上喂養(yǎng)、幽門下喂養(yǎng)2種不同的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑應用于老年危重患者做一比較，探討其對老年危重患者營養(yǎng)狀況及喂養(yǎng)并發(fā)癥的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2010年3月至2013年6月收住我院老年ICU行腸內(nèi)營養(yǎng)的危重病人共75例，其中男59例，女16例，年齡60～96歲，平均(81.0±8.46)歲。主要疾病為肺部感染、呼吸衰竭61例，冠心病6例，重癥顱腦損傷2例，腦血管意外6例，根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)途徑分為幽門上喂養(yǎng)組(38例)和幽門下喂養(yǎng)組(37例)。2組間年齡、性別、急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。見表1。本項研究獲得南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會同意。

表1 2組患者一般資料比較(±s)

表1 2組患者一般資料比較(±s)

組別性別(男/女，n)年齡(歲)APACHEⅡ評分(分)幽門上喂養(yǎng)組(n=38)32/678.82±9.4215.55±4.10幽門下喂養(yǎng)組(n=37)27/1081.89±6.9316.54±5.35

1.2 方法

1.2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)方法:2組患者在收住老年ICU后，循環(huán)相對穩(wěn)定時早期給予鼻飼營養(yǎng)液，幽門上喂養(yǎng)組采用鼻胃管，幽門下喂養(yǎng)組采用鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)。首次給予500 ml，然后逐漸增加到目標營養(yǎng)量1500～2000 ml/d［25～30 kcal/(kg·d)］。使用營養(yǎng)泵恒速泵入營養(yǎng)液，每天連續(xù)泵注12～16 h。開始泵注速度為20 ml/h，根據(jù)患者的耐受情況逐步增加到80～100 ml/h，營養(yǎng)泵管遠端10 cm處使用加溫器對營養(yǎng)液加溫。如鼻飼過程中出現(xiàn)胃潴留，暫停鼻飼，待1 h后回抽，回抽液＜200 ml繼續(xù)鼻飼。在鼻飼期間2組患者均采取了減少吸入性肺炎的舉措，喂養(yǎng)之前確定導管遠端的位置，抬高床頭30～40度，鼻飼后保持半臥位30 min，口腔護理4～6次/d，喂養(yǎng)4 h后抽胃殘留物，＞200 ml暫停鼻飼，以減少反流和誤吸的可能。如無禁忌，常規(guī)給予胃腸動力藥物，促進胃腸蠕動。

1.2.2 鼻腸管留置方法:選用12號復爾凱螺旋鼻腸管，測定胸骨劍突至鼻尖再到耳垂的距離，約45～55 cm，用膠布作一記號，此處為插至胃部的位置，另外再在該記號外25 cm(約至幽門處)、50 cm(約至十二指腸空腸部)處各作一記號。鼻腸管頭端用滅菌生理鹽水濕潤，以利插管。選擇一側鼻腔，將管道沿鼻腔壁慢慢插入，當管道進入喉部時，將患者的頭輕輕向前彎曲，要求患者盡量多做吞咽動作，同時將管道輕輕推進，當患者出現(xiàn)咳嗽時，停止插入，并將管道稍稍退出，待患者平穩(wěn)后再插，以免誤插入氣管，插管至第1個記號處，抽取液體或向管道內(nèi)打空氣，pH試紙檢測回抽液體，以確定管道的位置。管道位置確定后，向管道內(nèi)注入≥20 ml生理鹽水或無菌注射用水。將引導鋼絲撤出管道約25 cm，然后繼續(xù)插管至第2個記號處，最后將引導鋼絲完全取出，將管道懸掛約40 cm固定于近耳垂部。當胃動力正常的情況下，管道會在8～12 h內(nèi)通過幽門，當管道的第3個標記到達患者的鼻部后固定管道。通過X線確認管道的位置正確后即可開始輸注營養(yǎng)液。對無胃動力患者，可以在內(nèi)鏡的幫助下使鼻腸管通過幽門進入小腸。每周常規(guī)攝X線，確認管道位置，如發(fā)現(xiàn)導管遠端脫落至幽門上，則重新留置至幽門下。

1.2.3 鼻胃管留置方法:取12號復爾凱鼻胃管，其插管方法與鼻腸管插至第1個記號處相同。確定管道位置后，拔出鋼絲，將管道固定于鼻。

1.3 觀察指標鼻飼1月后，記錄2組患者嘔吐、反流、誤吸、腹脹、腹瀉情況。鼻飼后或鼻飼中胃內(nèi)食物經(jīng)賁門、食管由口腔流出為嘔吐、反流;患者突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難或咳出類似營養(yǎng)液樣痰為誤吸;有吸入史，隨即出現(xiàn)咳嗽、氣促、聽診雙肺濕性啰音，胸片散在不規(guī)則邊緣模糊陰影為吸人性肺炎;排稀爛或水樣便、腸鳴音亢進、每天排便＞3次為腹瀉;患者主訴有腹脹或腹部聽診腸蠕動減少，視診腹部較喂養(yǎng)前膨隆為腹脹。同時記錄患者達到目標營養(yǎng)量的時間，觀察喂養(yǎng)前及喂養(yǎng)后1月內(nèi)患者血清前白蛋白、轉鐵蛋白的變化。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析。2組間計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者并發(fā)癥比較幽門上喂養(yǎng)組共發(fā)生喂養(yǎng)相關并發(fā)癥20例，幽門下喂養(yǎng)組共發(fā)生喂養(yǎng)相關并發(fā)癥6例，2組之間喂養(yǎng)相關并發(fā)癥發(fā)生率比較存在統(tǒng)計學差異(P＜0.01)。見表2。

表2 2組患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關并發(fā)癥發(fā)生情況(n，%)

2.22組患者目標營養(yǎng)劑量達標時間幽門上喂養(yǎng)組達到目標營養(yǎng)劑量的時間為(4.18±2.24)d，長于幽門下喂養(yǎng)組的(2.40±0.99)d，2組比較具有統(tǒng)計學差異(P＜0.01)。

2.3 2組患者營養(yǎng)狀況比較在喂養(yǎng)前2組患者的基礎血清前白蛋白及轉鐵蛋白水平均較低，2組間無統(tǒng)計學差異。幽門上喂養(yǎng)組喂養(yǎng)1月后血清前白蛋白較喂養(yǎng)前無統(tǒng)計學差異。幽門下喂養(yǎng)組喂養(yǎng)1月后血清前白蛋白水平較喂養(yǎng)前明顯升高(P＜0.05)。喂養(yǎng)1月后幽門下喂養(yǎng)組血清前白蛋白較幽門上喂養(yǎng)組明顯升高(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者營養(yǎng)狀況的比較(±s，g/L)

表3 2組患者營養(yǎng)狀況的比較(±s，g/L)

注:與喂養(yǎng)前比較，*P＜0.05;與幽門上喂養(yǎng)組比較，△P＜0.05

幽門上喂養(yǎng)組(n=38)時間幽門下喂養(yǎng)組(n=37)血清前白蛋白轉鐵蛋白血清前白蛋白轉鐵蛋白喂養(yǎng)前1.33±0.24 0.16±0.151.23±0.470.14±0.081.16±0.38喂養(yǎng)2周0.16±0.121.23±0.550.15±0.071.08±0.38喂養(yǎng)3周0.18±0.131.38±0.390.17±0.081.17±0.39喂養(yǎng)1月0.18±0.111.34±0.510.26±0.07＊△

3 討論

腸內(nèi)營養(yǎng)除供給機體所需的營養(yǎng)底物外，在危重癥病人腸道黏膜屏障功能的維護、免疫功能調節(jié)和器官功能保護方面均具有特殊的意義。30%的腸黏膜營養(yǎng)來自動脈血液供應，70%來自腸腔內(nèi)營養(yǎng)，因此維護腸黏膜屏障的2個重要因素是腸黏膜充足的血液灌注及營養(yǎng)物質的腸道供給。腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持腸黏膜結構和功能的完整性，減少細菌易位和腸源性感染;加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，促使胃腸道激素分泌和營養(yǎng)因子直接進入肝臟［2］。因此，危重癥病人應首選腸內(nèi)營養(yǎng)，但是能否早期、安全、有效地實施仍是經(jīng)常面臨的問題。

重癥患者在充分的液體量補充、血流動力學穩(wěn)定的情況下，于入院后24～48 h實施腸內(nèi)營養(yǎng)，可降低感染發(fā)生率，縮短住院時間［3］。但老年重癥患者常合并胃腸功能障礙，同時藥物如鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑、血管活性藥、肌松劑等的應用可引起胃動力降低，經(jīng)傳統(tǒng)鼻胃管喂養(yǎng)容易引起胃潴留，進而引起反流、誤吸，導致吸入性肺炎的發(fā)生，嚴重影響重癥患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)的計劃。危重患者在應激情況下胃多處于輕癱狀態(tài)，易出現(xiàn)胃潴留，而小腸的吸收功能多數(shù)情況下仍然存在。理論上，留置鼻空腸管預防反流、誤吸是實現(xiàn)早期營養(yǎng)支持較為恰當?shù)耐緩?。本研究顯示，2組患者腸內(nèi)營養(yǎng)1月內(nèi)并發(fā)癥(腹瀉、腹脹、嘔吐、反流及誤吸)的發(fā)生比較具有統(tǒng)計學差異(P＜0.01)，幽門下喂養(yǎng)組為16.2%，幽門上喂養(yǎng)組為52.6%。在鼻飼期間2組患者均采取了減少吸入性肺炎的舉措，但幽門下喂養(yǎng)組嘔吐、反流和誤吸的發(fā)生率較幽門上喂養(yǎng)組明顯降低。考慮與鼻腸管頭端通過屈式韌帶，由于幽門括約肌的作用，營養(yǎng)液較難出現(xiàn)反流現(xiàn)象有關［4-5］，故經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)的患者能較好地耐受，腸內(nèi)營養(yǎng)完成順利，而經(jīng)鼻胃管營養(yǎng)者則出現(xiàn)較多的并發(fā)癥。

對于老年危重患者，血流動力學相對穩(wěn)定，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后，早期經(jīng)胃腸道提供足夠的營養(yǎng)仍然是理想的營養(yǎng)治療選擇。故我們強調在早期、安全實施腸內(nèi)營養(yǎng)的同時，仍需注意盡早達到患者的目標喂養(yǎng)量。本研究中，根據(jù)患者的病情程度及理想體質量將患者的目標營養(yǎng)量設置為25～30 kcal/(kg·d)，觀察2組患者達到目標營養(yǎng)量的時間。結果顯示，幽門下喂養(yǎng)組較幽門上喂養(yǎng)組能更早達到目標喂養(yǎng)量，使患者更早獲得足夠的營養(yǎng)支持。

本研究對2組患者均采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)有助于腸道機械、生物、免疫屏障功能的恢復，能夠改善營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)狀況，提高其生存率［6-8］。經(jīng)早期、積極營養(yǎng)支持1月后，幽門下喂養(yǎng)組血清前白蛋白較喂養(yǎng)前明顯改善(P＜0.05)。血清前白蛋白分子量為5.4萬，由肝細胞合成，在電泳分離時，常顯示在白蛋白的前方，其半衰期很短，僅約12 h［9］。因此，測定其在血漿中的濃度對于了解患者的營養(yǎng)狀況較白蛋白和轉鐵蛋白具有更高的敏感性。本研究提示，幽門下喂養(yǎng)較幽門上喂養(yǎng)能更好更快地改善患者的營養(yǎng)狀況。

在老年危重患者，經(jīng)幽門下喂養(yǎng)使反流與誤吸發(fā)生率降低，并能將達到目標能量供給的時間顯著縮短，盡快達到全腸內(nèi)營養(yǎng)，是一條安全可靠、實用有效的早期腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，值得臨床推廣。

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