首次糖皮質(zhì)激素治療對(duì)炎癥性腸病患者療效與轉(zhuǎn)歸的影響

高本林

(江蘇省揚(yáng)州市第三人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225125)

首次糖皮質(zhì)激素治療對(duì)炎癥性腸病患者療效與轉(zhuǎn)歸的影響

高本林

(江蘇省揚(yáng)州市第三人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225125)

[摘要]目的 探討炎癥性腸病患者首次使用糖皮質(zhì)激素治療后的近遠(yuǎn)期效果。方法 回顧性分析181例首次給予糖皮質(zhì)激素治療的炎癥性腸病患者資料，統(tǒng)計(jì)用藥后1個(gè)月及隨訪(fǎng)1年后臨床療效。結(jié)果 181例患者中克羅恩病108例，潰瘍性結(jié)腸炎73例。克羅恩病患者治療1個(gè)月后總有效97例(89.8%)，其中完全緩解66例，部分緩解31例；隨訪(fǎng)1年后，維持緩解65例，激素依賴(lài)20例，手術(shù)治療19例。潰瘍性結(jié)腸炎治療1個(gè)月后總有效71例(97.2%)，其中完全緩解51例，部分緩解20例；隨訪(fǎng)1年后，維持緩解46例，激素依賴(lài)23例，手術(shù)治療2例。經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者ALB濃度對(duì)后期的治療效果具有一定影響，且合并使用免疫抑制劑同樣可較長(zhǎng)時(shí)間改善克羅恩病患者的治療效果。結(jié)論 炎癥性腸病患者采用激素治療可在短期內(nèi)獲得令人滿(mǎn)意的治療效果，但其長(zhǎng)期效果仍需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

糖皮質(zhì)激素；炎癥性腸病；克羅恩病；潰瘍性結(jié)腸炎

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)是一種非特異性、反復(fù)發(fā)作的慢性腸道炎癥疾病，其主要包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)及克羅恩病(Corhn’s disease,CD)。近年來(lái)，隨著醫(yī)療診斷技術(shù)的提高以及人們飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的西方化，IBD的確診率及發(fā)病率均較以往有明顯升高[1]；但由于目前醫(yī)療技術(shù)尚不能完全解釋該病的發(fā)病機(jī)制[2]，臨床上往往先采用糖皮質(zhì)激素、水楊酸類(lèi)及免疫抑制劑等對(duì)IBD進(jìn)行藥物干預(yù)治療[3]。其中因糖皮質(zhì)激素可快速誘導(dǎo)并緩解患者腸道炎癥，尤其是對(duì)于中重度IBD患者效果顯著而被作為臨床常規(guī)用藥。但有文獻(xiàn)報(bào)道，約20% IBD患者存在糖皮質(zhì)激素耐受[4]，且其遠(yuǎn)期療效尚缺乏大量實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持[5]。因此筆者采用回顧性分析法，對(duì)我院IBD患者首次使用糖皮質(zhì)激素后1個(gè)月及隨訪(fǎng)1年時(shí)的臨床療效及轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行分析，以期為更合理的臨床用藥提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1一般資料 以2006年3月—2012年2月經(jīng)由我院確診為IBD并首次給予糖皮質(zhì)激素治療的181例患者為研究對(duì)象，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2012年消化病學(xué)會(huì)推薦標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除非首次接受激素治療者，合并嚴(yán)重的肝腎心等疾病者，非自愿參與研究者。其中CD患者108例(29.8%)，男62例，女46例；年齡(27.9±8.3)歲；中位病程12個(gè)月(1～80個(gè)月)；病情輕度40例，中度53例，重度15例；病變部位：回結(jié)15例，結(jié)腸60例，回末19例，單獨(dú)累及上消化道14例；23例有腸道手術(shù)史。UC患者73例(22.8%)，男40例，女33例；年齡(35.7±10.2)歲；中位病程7個(gè)月(1～120個(gè)月)；病情輕度3例，中度43例，重度27例；病變部位：直乙狀結(jié)腸11例，左半結(jié)腸24例，全結(jié)腸38例；13例有腸道手術(shù)史。

1.2 治療方法 首次均給予糖皮質(zhì)激素治療，初始口服給藥40～60 mg/d；靜脈給甲基潑尼松龍40～80 mg/d或地塞米松10 mg/d，待患者臨床癥狀改善，3～6個(gè)月內(nèi)逐步減量直至停藥。CD患者中52例聯(lián)合給予免疫抑制劑：硫唑嘌呤(AZA)0.5～1 mg/(kg·d)口服，隨后逐漸增至最大劑量2.5 mg/(kg·d)；6-巰基嘌呤(6-MP)0.2～0.5 mg/(kg·d)口服,隨后逐漸增至最大劑量1.5 mg/(kg·d)。56例聯(lián)合給予水楊酸類(lèi)藥劑：柳氮磺吡啶(SASP)0.5～1 g/(次·d)口服,或服用相當(dāng)劑量5-氨基水楊酸(5-ASA)。免疫抑制劑或水楊酸類(lèi)藥劑均給予維持治療1年。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察治療1個(gè)月及1年后臨床療效。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①治療1個(gè)月療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解：大便次數(shù)≤2次/d，無(wú)血便、腹瀉、腹痛或其他腸外表現(xiàn)；部分緩解：大便次數(shù)≤4次/d或較治療前次數(shù)減少4次及以上，可伴有血便等腸道癥狀，但無(wú)全身性癥狀；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善或加重。總有效率=(完全緩解+部分緩解)/總治療例數(shù)×100%。②治療1年療效判定標(biāo)準(zhǔn)。維持緩解：停藥30 d以上仍能保持完全或部分緩解；激素依賴(lài)：停藥或減量用藥過(guò)程中出現(xiàn)臨床癥狀復(fù)發(fā)，需復(fù)用藥物；手術(shù)治療：1年內(nèi)復(fù)發(fā)且經(jīng)由藥物治療無(wú)效需外科手術(shù)介入。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，對(duì)影響糖皮質(zhì)激素治療效果的相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1激素治療1個(gè)月后效果 治療1個(gè)月后，CD患者總有效97例(89.8%)，其中完全緩解66例，部分緩解31例，無(wú)效11例；UC患者總有效71例(97.2%)，其中完全緩解51例，部分緩解20例，無(wú)效2例。

2.2 激素治療1年后效果 失訪(fǎng)6例，其中CD患者4例，UC患者2例。剩余104例CD患者中，維持緩解65例，激素依賴(lài)20例，手術(shù)治療19例；剩余71例UC患者中，維持緩解46例，激素依賴(lài)23例，手術(shù)治療2例。

2.3 CD患者合用藥物對(duì)治療效果的影響 52例合并使用水楊酸制劑者失訪(fǎng)2例，剩余患者中維持續(xù)緩解21例(42.0%)，激素依賴(lài)15例，手術(shù)治療14例。56例合并使用免疫抑制劑者失訪(fǎng)2例，剩余患者中維持緩解44例(84.6%)，激素依賴(lài)5例，手術(shù)治療5例。合并使用免疫抑制劑者維持緩解率高于合并使用水楊酸制劑者(P<0.05)。

2.4 治療時(shí)間與療效關(guān)系 失訪(fǎng)6例均為1個(gè)月內(nèi)完全緩解患者。剩余患者中，治療1年后轉(zhuǎn)歸情況見(jiàn)表1。

表1 治療時(shí)間與療效關(guān)系 例(%)

2.5 治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 僅UC患者治療1年后ALB值有明顯提高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后CD和UC患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

注：①與治療前及治療1個(gè)月比較，P<0.05。

2.6 危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析 將獲得的數(shù)據(jù)均進(jìn)行回歸分析，其中除患者ALB濃度與CD或UC患者1年后治療效果有關(guān)外，是否合并用藥同樣影響CD患者1年后治療效果，而其他指標(biāo)則與1年后治療效果無(wú)明顯相關(guān)性。見(jiàn)表3及表4。

表4 UC患者治療相關(guān)因素Logistic分析

3 討 論

目前關(guān)于IBD發(fā)病機(jī)制研究尚處于探索階段，其可能受到環(huán)境、遺傳、飲食以及患者自身免疫情況等多種因素共同作用，且病情易復(fù)發(fā)，故尚無(wú)有效根治措施[7]。自臨床報(bào)道氫化可的松可有效緩解IBD患者炎癥狀態(tài)后[8]，糖皮質(zhì)激素就被我國(guó)炎癥性腸病診斷治療指南推薦為一線(xiàn)治療藥物，并廣泛應(yīng)用于IBD的防治中。其主要作用機(jī)制[9]：①降低毛細(xì)血管通透性并穩(wěn)定細(xì)胞和溶酶體膜；②阻斷血管活性物質(zhì)釋放，從而抑制炎癥反應(yīng)；③調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，減少炎癥細(xì)胞釋放至炎癥區(qū)。但患者長(zhǎng)時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素可引起機(jī)會(huì)感染、骨質(zhì)疏松、高血壓、高血糖等問(wèn)題，若兒童長(zhǎng)時(shí)間服用，還會(huì)導(dǎo)致身體發(fā)育不良及腎上腺皮質(zhì)功能減退等。因此，合理有效使用糖皮質(zhì)激素是治療的重點(diǎn)問(wèn)題，而以往文獻(xiàn)報(bào)道多集中于糖皮質(zhì)激素的短期治療效果，其治療IBD的長(zhǎng)期效果仍缺少大量病例支持。

本研究結(jié)果顯示，治療1個(gè)月完全緩解率64.6%，部分緩解率28.2%，無(wú)效率7.2%，而Ford等[10]報(bào)道IBD患者首次使用糖皮質(zhì)激素治療1個(gè)月后約60%患者完全緩解，約25%患者部分緩解，約15%患者無(wú)效。2組數(shù)據(jù)稍有差別，這與我國(guó)IBD病情相較于西方國(guó)家輕的報(bào)道較符合[9]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，隨著治療時(shí)間的推移，病情完全緩解患者中20例(18.0%)出現(xiàn)激素依賴(lài)，3例(2.7%)需借助外科手術(shù)治療，而部分緩解及治療無(wú)效的患者中，以上情況更為明顯，這意味著糖皮質(zhì)激素治療IBD的遠(yuǎn)期療效仍具有一定爭(zhēng)議性。筆者對(duì)所有患者的基本資料進(jìn)行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清ALB濃度與患者1年后治療效果有關(guān)，并且治療過(guò)程中聯(lián)用藥物對(duì)療效有影響，但該結(jié)論仍有待進(jìn)一步大樣本的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，糖皮質(zhì)激素治療IBD短期療效肯定，其可有效誘導(dǎo)疾病緩解；但隨訪(fǎng)1年治療效果存在明顯下滑跡象，且部分患者存在激素耐受或激素依賴(lài)等情況，不利于患者的恢復(fù)；此外，本研究還發(fā)現(xiàn)檢測(cè)患者ALB水平可對(duì)其后期治療效果提供一定參考，而同時(shí)聯(lián)用免疫抑制劑在一定程度上可延緩CD患者的病程進(jìn)展。但由于此次研究存在納入病例數(shù)較少、隨訪(fǎng)時(shí)間短等缺點(diǎn)，如要獲得更為可信的數(shù)據(jù)仍有待進(jìn)一步研究。

[1] 詹翔,胡乃中,韓瑋,等. 重度潰瘍性結(jié)腸炎的臨床特征與治療轉(zhuǎn)歸[J]. 中華消化雜志,2014,34(4):235-239

[2] 曹倩,薛猛,雷敏. 234例難治性潰瘍性結(jié)腸炎患者臨床特征及治療分析[J]. 中華消化雜志,2011,31(9):577-581

[3] 孟松,吳文溪. 炎癥性腸病的免疫治療進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2010,23(9):972-976

[4] Mowat C,Cole A,Windsor A,et al. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults[J]. Gut,2011,60(5):571-607

[5] 康穎,鄭萍. 糖皮質(zhì)激素依賴(lài)或無(wú)效UC患者的臨床特征和治療分析[J]. 胃腸病學(xué),2013,18(6):363-367

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組. 炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)(2012年·廣州)[J]. 胃腸病學(xué),2012,17(12):763-781

[7] 范如英,盛劍秋,趙曉軍,等. 糖皮質(zhì)激素對(duì)中重度潰瘍結(jié)腸炎的療效分析[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2013,22(6):508-509

[8] Alain Bitton,Donald Buie,Robert Enns,et al. Treatment of hospitalized adult patients with severe ulcerative colitis:Toronto Consensus Statements[J]. Am J Gastroenterol,2012,107:179-194

[9] 陳白莉,陳瑜君,高翔,等. 235例炎癥性腸病患者首次接受糖皮質(zhì)激素治療的臨床療效分析[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2013,22(1):66-70

[10] Ford AC,Bernstein CN,Khan KJ,et al. Glucocorticosteroid therapy in inflammatory bowel disease:systematic review and meta-analysis[J]． Am J Gastroenterol,2011,106(4):590-599

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.25.030

R574

B

1008-8849(2015)25-2814-03

2015-01-20