陳 勇，肖 鐘，鄧如兵，吳 尋，巫全偉

(四川省成都市龍泉驛區第一人民醫院，四川 成都 610100)

“三鏡”聯合保膽取石及膽囊切除術治療膽囊結石合并膽總管結石療效比較

陳 勇，肖 鐘，鄧如兵，吳 尋，巫全偉

(四川省成都市龍泉驛區第一人民醫院，四川 成都 610100)

[摘要]目的 比較“三鏡”(十二指腸鏡、腹腔鏡及術中膽道鏡)聯合保膽取石術(LRCL)及膽囊切除術(LC)治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果。方法 將86例確診為膽囊結石合并膽總管結石患者按患者治療意愿及病情分為保膽組40例及膽囊切除組46例，2組均先進行內鏡下胰膽管造影術(ERCP)治療，放置鼻膽管引流(ENBD)，然后進行腹腔鏡下膽總管切開、膽道鏡取石、膽總管Ⅰ期縫合術，之后保膽組行LRCL，膽囊切除組行LC術。比較2組手術時間、術中出血量、手術并發癥及住院時間和近遠期生存質量。結果 保膽組手術成功率95%(38/40)，結石取凈率 100%；術后未發生膽漏、出血、急性膽囊炎、急性胰腺炎、繼發性膽總管結石及切口感染等并發癥；術后隨訪3～40個月，超聲檢查與正常膽囊超聲相吻合，無結石復發，未發現腹脹腹瀉等消化道癥狀，無膽囊癌、結腸癌發生。膽囊切除組手術成功率100%，無中轉開腹手術者，無嚴重手術并發癥發生；術后隨訪3～40個月，出現不同程度腹脹腹瀉等消化道癥狀。結論 “三鏡”聯合LRCL是腔鏡技術較成熟的醫院治療膽囊結石并膽總管結石的優選方法，既能清除膽囊及膽總管的結石，又能保留膽囊及其功能，是一種值得推薦的安全有效的手術方式。

ERCP；膽囊結石；膽總管結石；腹腔鏡；膽道鏡；保膽取石術

膽囊結石是常見病、多發病，膽囊結石合并膽總管結石也不少見。隨著臨床上對膽管、膽囊解剖及其功能的進一步認識，“三鏡”(十二指腸鏡、腹腔鏡及術中膽道鏡)技術的進步和經驗的積累、儀器設備的不斷完善更新，單一保膽取石、內鏡下胰膽管造影術(ERCP)+十二指腸乳頭切開(EST)+膽管取石+鼻膽管引流(ENBD)及腹腔鏡下膽管切開取石、膽總管Ⅰ期縫合術在全國部分醫院陸續開展起來。但“三鏡”聯合保膽取石治療膽囊結石合并膽總管結石的報道并不多見。2009年1月—2012年10月筆者觀察了“三鏡”聯合保膽取石術(LRCL)及腹腔鏡膽囊切除術(LC)治療膽囊結石合并膽總管結石的療效及安全性，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期在本院治療膽囊結石合并膽總管結石患者86例，均經超聲或ERCP檢查確診為膽囊結石合并膽總管結石，十二指腸鏡下未能取出膽總管結石，上腹部無手術史，無嚴重內科基礎疾病，無血液系統疾病，不伴急性膽囊炎、急性膽管炎、肝硬化及胰腺炎，排除膽總管結石較小(≤1.5 cm)者。根據患者治療意愿分為2組：保膽組40例，患者膽囊功能基本正常(超聲檢查膽囊壁光滑，膽囊壁厚度<0.3 cm，膽囊收縮率>30%)，病史較短且無癥狀或有輕微癥狀，保膽意向強烈、拒絕膽囊切除；男14例，女26例；年齡11～58歲，平均34.5歲；無癥狀24例，有輕微上腹脹滿不適等癥狀16例；單發結石22例，多發結石18例；結石最大徑為4～22 mm；合并高血壓病13例，糖尿病7例。膽囊切除組46例，患者無保膽意愿；男15例，女31例；年齡12～56歲，平均33.5歲；無癥狀18例，有癥狀28例；單發結石19例，多發結石27例；合并高血壓病11例，糖尿病9例。2組年齡、性別、結石大小、癥狀、伴隨疾病比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

1.2 手術方法 2組患者均先進行超聲(或ERCP)檢查明確膽囊結石合并膽總管結石，ERCP造影，膽總管結石較大、數目多無法取出均放置ENBD。不行EST，避免破壞膽總管下端正常解剖功能，防止保膽取石后膽囊排空功能障礙。術后常規測定血尿淀粉酶。于ERCP術后1周內行LRCL或LC并膽總管切開取石、膽總管Ⅰ期縫合術。氣管插管全麻下，常規消毒，于臍上或下緣做一個2 cm小切口，CO2造氣腹(氣腹壓10～14 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)，置入10 mm Trocar作為觀察孔，腹腔鏡探查腹腔情況后，劍突下及右上腹鎖骨中線、腋前線肋緣下2 cm分別置入10 mm、5 mm、5 mm Trocar，膽總管縱向剖開1.0～2.0 cm(切口大小視結石大小而定)，于劍突下Trocar內放置膽道鏡置入膽總管，用膽道鏡取盡膽總管內結石，探查鼻膽管位置正常、無膽管狹窄、未發現殘余結石后，用4/0可吸收線Ⅰ期縫合膽總管。膽囊切除組解剖膽囊三角，切除膽囊。保膽組于腹腔鏡下離肝緣2 cm切開膽囊底部1.0～1.5 cm，置入膽道鏡于膽囊內取出結石(包括黏膜下結石)，探查膽囊管開口通暢可見膽汁流入膽囊內，用4/0可吸收線連續扣鎖縫合膽囊底部，吸盡腹腔內液體，膽囊底部及膽總管縫合處噴灑醫用生物蛋白膠，溫氏孔置入腹腔引流管1根于右上腹腋中線5 cm Trocar處引出，縫合腹壁，手術結束。術后2 d行ENBD造影，確定無結石后拔出ENBD管，術后3～4 d出院。

1.3 觀察項目 觀察2組手術情況、術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 所得數據采用SPSS 13.0軟件包進行統計學分析，計數資料比較采用2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組手術情況及住院時間比較 保膽組手術成功率95%(38/40)，術中1例因膽囊管扭曲、1例因膽囊與網膜廣泛粘連改行LC，結石取凈率100%；膽囊切除組手術成功率100%，無中轉開腹者。2組手術時間、術中出血量、排氣時間、住院時間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組術中情況及住院時間比較

2.2 2組術后及隨訪并發癥發生情況 保膽組術后未發現膽漏、出血、急性膽囊炎、急性胰腺炎、繼發性膽總管結石及切口感染等并發癥，患者次日進流食，3～4 d出院。術后隨訪3～40個月，超聲檢查膽囊壁光整無增厚(<0.3 cm)，空腹與脂餐后膽囊大小對比，膽囊收縮率>30%，與正常膽囊超聲相吻合；無結石復發，未發現腹脹腹瀉等消化道癥狀，無膽囊癌、結腸癌發生。膽囊切除組術后無嚴重并發癥發生；術后隨訪 3～40個月，不同程度出現腹脹腹瀉等消化道癥狀，給予中藥調理，效果欠佳。保膽組術后膽總管結石復發、腹脹、腹瀉、反流性食管炎、結腸癌發生率均低于膽囊切除組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組隨訪并發癥發生情況 例

3 討 論

對于膽囊結石合并膽總管結石，傳統手術方式是開腹膽囊切除+膽總管切開取石+“T”管引流術，隨著儀器設備的不斷完善更新，微創手術理念的改變及對臟器功能的認識，近年來進行ERCP+EST+膽管取石+ENBD(或腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡取石)及LC相結合來治療已很常見[1]，但它們有一共同點，不論膽囊功能是否完好，均切除膽囊，以避免膽囊結石復發。但切除膽囊總有并發癥或手術風險，尤其是解剖膽囊三角時膽管損傷的并發癥給患者帶來的后果往往是無法彌補的。根據相關資料統計，LC的膽管損傷發生率為0.2%～0.8%[2]。特別值得注意的是，手術切除膽囊后雖然避免了膽囊結石的復發，但往往造成功能性胃腸道并發癥，因無膽囊儲存、濃縮膽汁功能，導致進食特別是高蛋白、高脂肪飲食時肝臟不能提供足量的膽汁，患者易出現腹脹、腹瀉等消化不良癥狀[3]。臨床研究表明，膽囊切除術后由于膽總管代償性擴張，從而產生相對狹窄的十二指腸乳頭開口，膽總管膽汁的流動特性被改變，膽總管結石的發生率顯著升高[4]。膽囊切除后，初級膽汁酸不斷排入腸道產生大量二級膽汁酸，二級膽汁酸在大腸桿菌的作用下易導致腸黏膜不典型增生，可能導致結腸癌的發病率增加[5-6]。隨著對保留臟器及臟器功能重要性認識的提高，新式內鏡保膽取石技術成為膽囊結石治療的新趨勢[7-8]。尤其對于膽囊結石合并膽總管結石患者，內鏡下膽總管切開取石、膽總管Ⅰ期縫合具有開腹膽總管探查技術不可比擬的優勢。

我院自引進腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡技術后，在微創膽管手術中取得長足進步，近年來開展了“三鏡”聯合LRCL，避免了膽囊切除所引起的一系列相關并發癥。ERCP造影明確膽總管結石巨大、數目多、位置高，無法在十二指腸鏡下取出時，可及時采用腹腔鏡、術中膽道鏡聯合治療。在本方案中，ERCP可清楚分辨膽囊管與膽總管之間的關系，顯示肝外膽管的解剖變異，有助于防止LRCL術后遠期并發癥的發生[9]。同時ERCP檢查膽囊管，膽囊顯示清晰，可明確膽囊內結石分布情況，為LRCL奠定了解剖學基礎。另外，ERCP術后放置豬尾形ENBD引流管確定膽總管位置，可有效防止術中膽總管損傷導致黃疸。“三鏡”聯合LRCL成敗的關鍵在于術者靈活應用十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡，充分發揮各鏡的特點，使其優勢互補，克服老式膽囊造瘺取石術的盲區，避免老式膽囊造瘺術的結石遺留，降低結石復發率，確立保膽取石的真正目的[10]。

本研究結果表明,保膽組手術成功率及結石取凈率高，術后未發現嚴重并發癥。術后隨訪3～40個月，無結石復發，無腹脹、腹瀉等消化道癥狀，無膽囊癌、結腸癌發生。膽囊切除組雖無嚴重術后并發癥發生，但術后隨訪3～40個月，不同程度出現腹脹腹瀉等消化道癥狀。但是,保留膽囊的主要問題還是術后膽囊結石復發,據張寶善[11]觀察,膽囊功能異常是膽囊結石復發的重要因素,與膽汁中脂肪和蛋白質的濃度增高有密切關系。因此，在選擇病例時一定要嚴格掌握LRCL的適應證。

綜上所述，“三鏡”聯合保膽手術既能徹底清除膽囊及膽總管結石，又能保留膽囊及其功能，此術式是腔鏡技術較成熟的醫院治療膽囊結石合并膽總管結石創傷最小、療效肯定的優選方法。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.25.029

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1008-8849(2015)25-2812-03

2015-03-10