影響心肌梗死PCI后冠脈病變再進展速度相關危險因素分析

曹 巖，姚 嵐，方 芳

(河北省唐山市中醫醫院，河北 唐山 063000)

臨床研究

影響心肌梗死PCI后冠脈病變再進展速度相關危險因素分析

曹 巖，姚 嵐，方 芳

(河北省唐山市中醫醫院，河北 唐山 063000)

[摘要]目的 探討急性心肌梗死患者PCI后影響冠狀動脈病變進展速度及程度的相關危險因素。方法 對行急診PCI術的168例患者資料進行整理，并于術后12個月再次進行冠脈造影檢查，根據檢查結果將患者分為快速進展組與慢速進展組，分析所有患者PCI前后膽紅素、尿酸、血脂等指標，將其與冠狀動脈再次病變的進展情況及病變程度做相關性分析。結果 快速進展患者冠脈病變程度較重，其尿酸、血脂、同型半胱氨酸水平相對較高，膽紅素水平相對較低，且變化幅度較大；慢速進展患者冠脈病變程度較輕，其尿酸、血脂、同型半胱氨酸水平相對較低，膽紅素水平相對較高，且變化幅度較小。結論 高尿酸、血脂變化幅度與冠脈病變進展速度及程度呈正相關，是其獨立的危險因子；高膽紅素水平與冠脈病變速度及程度呈負相關，是預防冠脈PCI術后再次病變的保護因素。

心肌梗死；進展速度與程度；尿酸；膽紅素；血脂

目前全球范圍治療冠心病的優選方法即冠脈支架植入術，它能夠及時打開罪犯血管，挽救瀕死心肌，降低了冠心病患者的病死率。但是臨床發現支架后冠脈病變再次進展越來越常見。小規模觀察性隊列研究表明，無論使用同種藥物還是其他藥物的洗脫支架，再次藥物洗脫支架術后血管造影顯示的再狹窄率為25%～30%[1-3]。多因素模型分析顯示增加冠脈再次病變的危險因素包括臨床表現(ST段抬高心肌梗死、急性冠脈綜合征和每天心絞痛)、患者特征(糖尿病、年齡<60歲、既往PCI病史、男性和多支病變)、病變部位(無保護左主干、大隱靜脈橋)和手術特征(支架最小直徑≤2.5 mm、支架總長度≥40 mm)[4]。然而目前所知文獻針對冠脈病變再進展快慢及影響其進展速度的危險因素報道甚少。因此，筆者針對支架術后患者的冠狀動脈再進展快慢及程度，結合患者自身臨床特點進行研究，分析影響其進展的相關因素。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2013年5月—2014年5月在唐山市中醫醫院心內科行急診PCI術并于術后12個月再次進行冠脈造影檢查的患者168例。所有受試者均排除支架內亞急性血栓形成、感染性疾病、嚴重肝腎疾病、惡性消耗性疾病、近期外傷與手術(1年內)及嚴重精神疾病。

1.2 方法 所有受試者同意行冠狀動脈造影檢查，冠狀動脈造影采用Judkin法，常規經橈動脈途徑，造影結果由2名或以上有經驗的醫師共同分析完成。快速進展的冠脈病變判定[5]：①管腔狹窄≥50%的病變，內徑減少≥10%；②管腔狹窄<50%的病變，內徑減少≥30%；③新發病變較正常時內徑減少≥30%；④任何程度的狹窄病變進展為完全閉塞。緩慢進展的冠脈病變是指不符合上述快速進展病變特點的冠脈病變[6]。根據上述定義將所有入選患者分為快速進展組和緩慢進展組并進行分析。

1.3 Gensini積分評定方法 根據心臟冠狀動脈造影結果所顯示的血管病變程度及部位計算Gensini積分值：①根據狹窄程度計分。冠狀動脈狹窄≤25%計1分，冠狀動脈狹窄>25%且≤50%計2分，冠狀動脈狹窄>50%且≤75%計4分，冠狀動脈狹窄>75%且≤90%計8分，冠狀動脈狹窄>90%且≤99%計16分，冠狀動脈狹窄>99%且≤100%狹窄計32分。②根據病變部位計算各處狹窄的乘積系數。左主干病變×5，前降支近段×2.5，前降支中段×1.5，回旋支開口處×3.5，回旋支近段×2.5，左室后側支×0.5，右冠狀動脈近段、中段、遠段、后降支、前降支第一對角支、第二對角支、回旋支的鈍緣支、遠段、心尖部×1。③將各狹窄計分與其相應乘積系數相乘并求和則得到該患者冠狀動脈病變的Gensini積分，并用以表達患者冠脈病變的嚴重程度[8]。

1.4 觀察項目 患者于入院次晨抽取空腹靜脈血，分離血清，采用Unicel Dxc800型全自動生化分析儀檢測血清總膽紅素(TBil)、尿酸(UA)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平及同型半胱氨酸(Hcy)、纖維蛋白原(FIB)、糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.5 統計學方法 所有數據均采用SPSS 13.0統計軟件包進行統計分析。所有計量資料用均數±標準差表示，均進行正態分布及方差齊性檢驗，正態分布數據組間比較采用多因素方差分析和LSD-t檢驗分析，非正態分布數據采用非參數檢驗；雙變量相關分析：正態分布的變量采用Pearson參數相關分析，非正態分布的變量采Spearman非參數相關分析；多個變量相關性分析采用偏相關分析。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組一般資料比較 快速進展組60例，慢速進展組108例，2組性別、年齡、高血壓、糖尿病發生率及應用冠心病二級預防藥物情況比較差異無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

2.2 2組冠脈造影檢查結果比較 快速進展組中多支病變的患者占多數，再狹窄的病變部位多在左前降支及右冠狀動脈，再狹窄程度較重；而慢速進展組中單支病變的患者占多數，再狹窄的病變部位多在左前降支及左回旋支，再狹窄程度較輕。見表2。

表1 2組一般資料比較

表2 2組冠脈造影檢查結果比較 例(%)

2.3 2組生化指標及Gesini積分比較 2組HbA1c、基線血脂、HDL-C、Hcy、FIB比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；復查時快速進展組TBil、UA、TC、TG、LDL-C、Gesini積分明顯高于緩慢進展組(P均<0.05)。見表3。

2.4 冠脈病變快速進展的獨立預測因子 校正性別、年齡、高血壓、糖尿病、臨床表現、再狹窄病變部位、FIB、Hcy等危險因素后，多因素Logistic回歸分析結果，冠脈病變快速進展的獨立預測因子有多支血管病變、TBil、UA、TG、LDL-C的變化幅度、冠脈病變程度。見表4。

3 討 論

隨著冠脈介入治療技術和器械的成熟、臨床研究的不斷深入，使PCI術的適應證不斷拓展。但是仍存在影響冠心病患者預后的危險因素，即如何延緩冠脈內斑塊的進展速度及降低支架內再狹窄的發生率，防止病變再次進展，這些都是支架術后亟待解決的問題。Kaski等[8]對穩定型心絞痛患者人群進行8個月的隨訪，發現9%的冠脈發生病變進展，其平均狹窄程度為38%，并且這些病變40%在隨訪期間已發展到了完全閉塞。在本研究1年隨訪期間，36%的患者冠脈病變進展迅速。有報道稱引起PCI術后冠脈病變再次進展的原因包括血管內皮損傷、血栓形成、平滑肌細胞增殖和遷移、血管重構以及局部的炎癥反應、各種細胞因子的釋放[9]。本研究發現影響冠脈病變快速進展的獨立預測因子包括多支血管病變、TBil、UA、TG、LDL-C的變化幅度以及冠脈病變程度，這些因子與心肌梗死PCI術后冠脈病變快速進展呈顯著相關性，為預防心肌梗死PCI術后冠脈病變進展提供臨床依據。

表3 2組生化指標及Gesini積分比較

表4 冠脈病變快速進展的獨立預測因子

膽紅素來自循環中的衰老紅細胞，每天約有1%衰老的紅細胞在網狀內皮系統內被裂解，釋放出的血紅蛋白降解為珠蛋白和血紅蛋白，進一步通過加氧酶及還原酶以及肝臟的作用形成膽紅素。隨著國內外對冠心病患者PCI術后預后危險因素的關注，膽紅素在冠心病發病過程中的作用日益受到臨床及基礎研究的重視。國內外研究表明，血清膽紅素水平與冠脈病變程度呈負相關[10-11]。本研究發現高膽紅素水平與冠脈病變速度及程度呈負相關，是預防冠脈PCI術后再次病變的保護因素。膽紅素對冠脈的保護機制：①膽紅素代謝的血紅素加氧酶1具有細胞保護作用，能夠對抗氧化應激損傷，調節血管緊張度，抗血管平滑肌增殖，抗內皮細胞凋亡和血管形成，從而抑制動脈粥樣硬化的形成[12-14]。②膽紅素能夠阻滯損傷誘導的平滑肌細胞增殖以及抑制血管腔內的狹窄[15]。③膽紅素通過抑制感染時的補體來增加一氧化氮活性，使炎性反應清除加快，從而增強斑塊的穩定性[16]。④膽紅素具有捕獲、清除氧自由基的能力，進而終止細胞損害，阻止白蛋白結合脂肪酸的氧化，增強斑塊的穩定性[17]。⑤在慢性冠狀動脈閉塞的患者，正常范圍內相對較高的膽紅素水平與良好冠狀動脈側支血管生長相關，提示膽紅素有抗內皮功能障礙的作用[18]。

尿酸來源于內源性和外源性嘌呤，內源性嘌呤(約占尿酸來源的80%)主要來自體內氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物合成和核酸分解；外源性嘌呤(約20%)主要來自富含核苷酸的飲食攝入，高尿酸血癥主要是由于體內嘌呤代謝紊亂所致。流行病學研究表明，高尿酸水平不僅與痛風的發病密切相關，也與體內多種代謝紊亂疾病如腎臟疾病、高血壓、冠心病以及代謝綜合征等存在關聯。本研究也發現尿酸變化幅度與冠脈病變進展速度及程度呈正相關，是其獨立的危險因子。尿酸能夠引起冠脈內皮功能不全可能與多種因素有關：①減少NO的產生和降低NO的生物利用率[19]。②促炎作用。尿酸導致CRP、細胞間黏附分子1、TNF-α和IL-6等炎癥因子顯著升高，而線粒體的鈣穩態失衡在其中起一定的介導作用[20]。③增加氧化壓力和激活RAS，增加血管內皮細胞ROS的產生，從而促進細胞衰老和凋亡以及增加血管緊張素的水平[21]。高尿酸血癥促進動脈粥樣硬化形成的可能機制為：升高的UA促進LDL-C氧化和脂質過氧化；升高的UA常伴有氧自由基生成增加，并參與炎癥反應，后者在動脈粥樣硬化形成過程中起關鍵作用；尿酸鹽結晶增多沉積于動脈壁，損傷血管內膜，刺激粥樣斑塊發生[22]。

脂質代謝異常導致脂質在動脈內膜的沉積及由此引發一系列炎癥、免疫反應是動脈粥樣硬化的基礎，也是冠心病患者PCI術后冠脈病變再次進展的獨立危險因素。本研究通過檢測受試患者TG及LDL-C，發現血脂變化幅度與冠脈病變進展速度及程度呈正相關，是其獨立的危險因子，與國內外研究結果一致。血清TG含量增高能抑制纖維蛋白的溶解，使凝血因子Ⅶ活性升高，纖維蛋白溶酶原激活劑抑制劑遞質增加，血液黏滯度增高，導致血凝傾向增強，促進血栓形成[23]。近年研究認為，LDL的升高及其發生氧化修飾形成OX-LDL是動脈粥樣硬化發生發展的關鍵步驟，OX-LDL通過改變內皮細胞的形態和結構而破壞內皮的完整性，并通過觸發細胞黏附分子表達使單核細胞與內皮細胞黏附，進入內膜下分化成巨噬細胞，通過表面清道夫受體大量攝取脂質，形成泡沫細胞，從而引起膽固醇在內皮下的積聚，形成粥樣斑塊[24]。

由此可見，多支血管病變、TBil、UA、TG、LDL-C的變化幅度與冠脈病變快速進展明顯相關。但是，在目前的醫療實踐中，針對冠脈斑塊快速進展的最佳治療方案仍然是一個極為重要的臨床問題。

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Analysis of related risk factors influence the development speed of coronary lesions in myocardial infarction patients after PCI operation

CAO Yan, YAO Lan, FANG Fang

(Tangshan Hospital of traditional Chinese Medicine, Tangshan 063000, Hebei, China)

Objective It is to investigate the factors about the risk of coronary artery disease progression speed and degree of acute myocardial infarction after PCI. Methods The data of 168 patients underwent emergency PCI were collected, and for all the patients underwent coronary angiography examination again in 12 months later, according to the results, the patients were divided into rapid progress group (n=60) and slow progress group (n=108), and their PCI bilirubin, uric acid, blood lipids and other indicators were detected before and after PCI, and the correlation of these indicators with the development and degree of the lesions of coronary artery (including criminals and non criminals vascular blood vessels) was analyzed. Results In rapid progress group, the severity of coronary lesions was heavy, the blood lipid, uric acid, homocysteine level was relatively high, bilirubin level was relatively low, with larger variation; In slow progress group, coronary artery lesions had a lesser degree, the blood lipid, uric acid, homocysteine levels were relatively low, bilirubin level was relatively high, and the amplitude was smaller. Conclusion High uric acid, blood lipid was positive with the rate of change of coronary artery lesions progress speed and degree of correlation, which is the independent risk factor; high bilirubin level is negatively correlated with the speed and degree of coronary artery lesions, which is the protective factor of prevention of coronary lesion again after PCI.

myocardial infarction; the speed and degree of progress; uric acid; bilirubin, blood lipid

方芳，E-mail：smhn.cool@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.25.010

R542.22

B

1008-8849(2015)25-2767-04

2014-10-20