胰島素滴定法對多發傷伴應激性高血糖患者血漿炎性因子的影響

全 瑤，張志堅，曹 平※

(1.璧山縣人民醫院急救部ICU，重慶壁山402760;2.重慶市巴南區人民醫院重癥醫學科，重慶401320)

據相關資料統計，目前因創傷和意外傷害而造成的損傷和死亡在我國死亡譜中名列第4位，而在＜45歲的青壯年中則高居榜首［1］，其已成為威脅我國人民生命健康、降低生活及工作質量、減少勞動力、增加社會負擔及影響社會和諧與穩定的重要因素之一［2］。創傷后一部分患者的血糖會高于正常值，這種應激情況下出現血糖升高的現象稱為“應激性高血糖”。目前大量研究證實，創傷后持續高血糖與繼發感染、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的發生率及患者病死率密切相關［3-4］。控制血糖已成為治療危重癥患者的常規手段。本研究擬采取胰島素滴定法對多發傷伴應激性高血糖患者的血糖進行精確調控，同時嚴密監測血漿腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、白 細 胞 介 素(interleukins，IL)1、IL-10、降鈣素原(procalcitionin，PCT)、C 反應蛋白(C reactive protein，CRP)的水平，探索應激性高血糖對多發傷患者炎性因子的影響及精確調控血糖對炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月至2013年1月來璧山縣人民醫院就診的發病時間≤24 h的多發傷伴應激性高血糖患者75例(入院時隨機血糖≥10.0 mmol/L，且連續＞2次)。納入標準:同一致傷因子引起、涉及2處或2處以上部位的創傷，且至少有1處為危及患者生命的損傷;發病≤24 h就診;年齡＞18歲。排除標準:初診時間≥24 h;既往有慢性阻塞性肺疾病、高血壓、惡性腫瘤、結締組織疾病史;糖尿病史(糖化血紅蛋白＞6.5%);近期細菌感染史;糖皮質激素使用史;入院后7 d內死亡者;患者及家屬拒絕入組者。將75例患者按數字表隨機法分為胰島素滴定組和常規治療組，其中胰島素滴定組39例，男28例、女11例，年齡19～75歲，平均(45±15)歲;常規治療組36例，男25例、女11例，年齡19～82歲，平均(47±15)歲。兩組患者在性別、年齡方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。該研究符合赫爾辛基宣言及中國臨床試驗研究相關法規，并經過璧山縣人民醫院倫理委員會審核批準，所有受試者入選前均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 胰島素滴定組 采用諾和靈R生物合成胰島素(短效人胰島素，丹麥諾和諾德公司生產)50 U+生理鹽水41 mL，微量泵泵注，24 h維持，每2小時監測指尖血糖，根據監測結果調整胰島素維持量，目標血糖值為4.4～10.0 mmol/L。

1.2.2 常規治療組 采用精蛋白生物合成人胰島素注射液(諾和靈30R，丹麥諾和諾德公司生產)皮下注射，每12小時1次，按經驗從小劑量開始使用，根據血糖監測值調整使用劑量(每日調整1次)，每2小時記錄指尖血糖1次。目標血糖值為4.4～10.0 mmol/L。

1.3 觀察指標 對入選的研究對象的基礎情況進行檢測，包括體質指數，白細胞計數，血氣分析，血電解質以及血清中膽固醇、三酰甘油、血糖、白蛋白的水平，計算急性生理與慢性健康評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)，其中血糖采用葡萄糖氧化酶法測定，羅康全血糖測試儀及試紙(德國羅氏生產，儀器型號:Accu-Chek Active)。患者入院后第1、3、7日分別空腹抽取靜脈血10 mL，分離血清，采用放射免疫法檢測血中TNF-α水平，采用化學發光法檢測血中IL-1、IL-10水平(試劑盒由美國R＆D公司生產)，采用LUMItest半自動定量法測定PCT，采用酶聯免疫吸附測定(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)法測定CRP(試劑盒由上海榮盛公生物藥業有限公司生產)，儀器為上海迅達醫療儀器有限公司的XD-711型酶標儀。所有操作方法嚴格按照試劑盒說明書進行。比較兩組全身性炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、MODS及院內感染的發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS 16.0軟件包對數據進行分析。計量資料用均數±標準差(±s)表示，兩組間的比較采用t檢驗，不同時間點的比較采用重復測量的方差分析;計數資料以頻數及構成比表示，采用四格表χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基礎情況比較 兩組患者入院時的體質指數、總膽固醇、三酰甘油、白蛋白、白細胞計數、手術治療患者比例、APACHEⅡ評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組多發傷伴應激性高血糖患者入院時一般情況比較(±s)

表1 兩組多發傷伴應激性高血糖患者入院時一般情況比較(±s)

APACHEⅡ:急性生理與慢性健康評分;a為χ2值，余為t值

組別 例數 體質指數(kg/m2)總膽固醇(mmol/L)三酰甘油(mmol/L)白蛋白(g/L)白細胞計數(×109/L)手術治療例(%)APACHEⅡ評分(分)胰島素滴定組 39 21.4±1.8 5.0±0.8 1.7±0.8 30.2±5.9 8.0±2.8 15(38.5)16.4±5.4常規治療組 36 22.3±1.7 4.9±1.0 1.6±0.8 29.4±6.8 8.3±2.5 13(36.1) 15.8±7.1 t/χ2 2.222 1.231 0.954 0.987 0.188 1.876a 0.029 0.321 0.457 0.412 0.668 0.198 0.654 0.423 P

2.2 兩組患者血糖控制情況及低血糖發生情況比較 胰島素滴定組患者的血糖值顯著低于常規治療組(P=0.037)，但兩組患者低血糖發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者血漿炎性因子比較 胰島素滴定組患者在第3、7日血漿中TNF-α、IL-1、CRP的水平顯著低于常規治療組，其組間、不同時點間、組間·不同時點間交互作用差異均有統計學意義(P＜0.05);胰島素滴定組血漿IL-10和PCT水平與常規治療組在組間、不同時點間、組間·不同時點間交互作用比較，差異均無統計學意義(均P＞0.05)，見表3。

2.4 兩組患者SIRS、MODS及院內感染發生情況的比較 胰島素滴定組SIRS和MODS的發生率顯著低于常規組(P＜0.05)，兩組院內感染發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表2 兩組多發傷伴應激性高血糖患者血糖控制情況及低血糖發生情況比較

3 討論

創傷后，機體在應激的條件下大量丟失蛋白質，能量消耗增加引起的應激反應導致血糖升高;同時因有效循環容量降低，周圍血管收縮，組織缺氧，能量產生途徑異常，此時下丘腦-腎上腺髓質系統被激活，血中兒茶酚胺大量釋放，導致胰高血糖素分泌增加、抑制胰島素的分泌，前者使肝糖原大量分解，后者又使糖利用率降低，其共同導致血糖增高。嚴重創傷后應激性高血糖往往會加重患者病情，增加并發癥發生率，其與患者預后密切相關［5-6］。Yendamuri等［7］在一項對738例創傷患者的研究中發現，即使血糖輕度升高(＞7.15 mmol/L)，患者的住院時間及病死率均明顯增加，院內感染發生率也顯著增加，且與血糖升高程度呈正相關。另有研究表明，應激性高血糖是許多外科及骨科疾病的獨立危險因素，而使用胰島素控制血糖后可明顯改善重癥患者預后［8-9］。

表3 兩組多發傷伴應激性高血糖患者血漿炎性因子比較(±s，ng/L)

表3 兩組多發傷伴應激性高血糖患者血漿炎性因子比較(±s，ng/L)

TNF-α:腫瘤壞死因子α;IL:白細胞介素;PCT:降鈣素原;CRP:C反應蛋白

胰島素滴定組 39 8.1±4.3 10.9±7.1 9.7±5.9 57.9±21.5 82.7±19.3 72.1±15.5 8.9±3.5 14.9±4.7 11.4±2.9常規治療組 36 89.9±3.9 16.2±6.4 14.8±6.1 60.1±24.2 110.1±25.9 94.3±21.2 8.2±3.7 15.4±5.2 12.1±4.8組間 F=5.297 P=0.045 F=4.198 P=0.036 F=8.789 P =0.098不同時點間 F=2.258 P=0.016 F=2.789 P=0.018 F=9.028 P=0.102組間·不同時點間 F=2.253 P=0.014 F=5.289 P=0.040 F=7.956 P=0.081CRPPCT胰島素滴定組 39 95.2±45.1 114.1±60.1 63.1±35.7 0.50±0.251.51±0.33 0.87±0.29常規治療組 36 100.9±50.4 154.1±70.4 110.4±51.9 0.52±0.27 1.65±0.40 0.95±0.21組間 F=4.023 P=0.032 F=7.158 P =0.063不同時點間 F=2.255 P=0.015 F=6.789 P=0.059組間·不同時點間 F=1.256 P=0.009 F=9.012 P =0.998

表4 兩組多發傷伴應激性高血糖患者SIRS、MODS及院內感染發生率的比較 ［例(%)］

創傷后“炎性介質瀑布效應”是導致急性呼吸窘迫綜合征、彌散性血管內凝血、MODS等嚴重并發癥的核心環節。危重疾病狀態下，炎性因子的大量釋放對應激性高血糖的發生、發展具有重要作用，這些炎性因子包括TNF-α、IL-1、IL-10、CRP等。它們作為全身炎性介質可通過刺激反向調節激素的分泌以及產生胰島素抵抗而導致高血糖，還可直接抑制胰島素釋放，并與兒茶酚胺協同促進葡萄糖產生，加重高血糖的發生［10-11］。

急危重癥早期的應激性高血糖是機體的一種適應性反應，其還可促進及放大炎癥反應［12］。Ehses等［13］研究發現，IL-1受體拮抗劑可通過改善β細胞分泌胰島素和增強胰島素敏感性改善高血糖。楊中良等［14］發現，血糖控制后可減少腦出血后高血糖患者血漿中炎性介質的釋放，有利于減輕患者體內的炎癥反應，降低SIRS和MODS的發生率，且對3個月后神經功能的恢復有明顯的促進作用。

本研究結果顯示，創傷后患者血清中炎性介質明顯升高。使用胰島素滴定法精確控制患者的血糖后，胰島素滴定組血漿中炎性因子TNF-α、IL-1、CRP的水平顯著低于常規治療組(P＜0.05)，其還可以有效降低SIRS、MODS的發生率。研究表明，胰島素治療過程中會發生低血糖［3-4］，嚴重低血糖可導致神經系統不可逆性損害，甚至導致患者死亡。因此在治療時應密切關注這一問題，并給予對癥處理，但本研究結果顯示，兩組低血糖的發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

綜上所述，胰島素滴定法可精確控制多發傷伴應激性高血糖患者的血糖，降低血漿TNF-α、IL-1、CRP等炎性因子的水平，降低SIRS和MODS的發生率，改善多發傷患者預后。

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