孤獨癥兒童共同注意的神經基礎及早期干預*

陳 璐 張 婷 李 泉 馮廷勇

(西南大學心理學與社會發展研究中心,心理學部,重慶 400715)

1 引言

孤獨癥譜系障礙(Autism Spectrum Disorders)是一組有神經基礎的廣泛性發育障礙,在多種場合下,社交交流和社交互動方面存在持續性缺陷,表現出受限的、重復的行為模式、興趣或活動(Association Psychiatric Association,2013),其中社會交往障礙是其核心障礙。共同注意缺陷則是孤獨癥社交障礙的重要表現(Mundy&Crowson,1997),它在孤獨癥兒童的生命早期就普遍表現出來。共同注意(Joint Attention)是指兩個人共同對某一事物加以注意,分享對該事物的興趣。它是嬰幼兒期溝通與社交發展的核心要素,是社會認知發展的標志,也是早期語詞學習的基礎,因而對語言和社會認知發展都起到重要作用(Schietecatte,Roeyers,&Warreyn,2012)。大量研究指出,共同注意缺陷對于孤獨癥的病因解釋至關重要(Charman et al.,2005;Lawton&Kasari,2013;Sigman&Ruskin,1999),它與其他技能缺陷有著緊密聯系,在各類缺陷表現起著關鍵作用(Isaksen&Holth,2009)。從發展敏感期和大腦神經可塑性出發,對這一早期出現的關鍵性缺陷盡早進行干預,將能有效地改善共同注意(Matson,Tureck,Turygin,Beighley,&Rieske,2012),甚至有望使孤獨癥兒童的整個神經發育得到修復。因此,考察孤獨癥兒童共同注意的發展特征及機理,研究共同注意的發展認知神經機制,對探明孤獨癥的本質及早期干預都具有非常重要的價值。

近年來,隨著認知神經科學技術的快速發展,孤獨癥兒童共同注意神經機制研究取得了較大的突破和進展。本文在總結新近研究的基礎上,首先從認知發展的角度對比了孤獨癥兒童與正常兒童的共同注意發展特點;然后闡述了孤獨癥兒童共同注意的神經基礎：應答性共同注意和自發性共同注意所涉及的神經網絡,并論述了共同注意干預的新近模式和效果評估;最后,對孤獨癥兒童共同注意領域的未來研究方向進行了展望。

2 孤獨癥兒童共同注意的發展特征

Jones和Carr(2004)指出,共同注意是兩個人主動運用手勢和眼神來分享興趣點,并互相協調自己-他人對事物的注意。其表現形式包括共同視覺注意(joint visual attention)、發表評論(commenting)、指示(indicating)、原始陳述行為(proto-declaratives)和協調性共同參與(coordinated joint engagement)。根據引發注意的主體和表現方式的不同,研究者將其分為兩類：應答性共同注意(Responding to Joint Attention,RJA)和自發性共同注意(Initiating Joint Attention,IJA)。RJA是指兒童對他人發起的眼睛注視或手指指示做出回應,以分享對事或物的興趣,包括眼睛注視、注視跟隨、手指指示跟隨等行為。IJA是指兒童主動引發他人對其感興趣的物體的注意,包括眼睛注視、注視交替、手指指示、主動展示等行為。

對于正常兒童而言,共同注意的發展也具有舉足輕重的意義,它是早期社會互動學習的基本方式(Redcay et al.,2013),與后期的語言能力(Gillespie-Lynch et al.,2013)、情緒調節(Morales,Mundy,Crowson,Neal,&Delgado,2005)、社交能力(Gulsrud,Hellemann,Freeman,&Kasari,2014)以及心理理論(von dem Hagen,Stoyanova,Rowe,Baron-Cohen,&Calder,2013)等發展也密切相關。因此,本文在前人研究的基礎上,總結出了正常兒童共同注意發展的年齡特征(見圖1)。如圖可知,共同注意的發展通常可分為兩個階段：一是追隨他人視線階段(RJA的發展),二則是引發他人注意階段(IJA的發展)。

行為研究發現,在3~6個月的嬰兒已可以完成簡單的三點注視跟隨(triadic gaze,共同注意的前奏)(Scaife&Bruner,1975)。約9個月時,嬰兒開始參與共同注意(Bakeman&Adamson,1984)。在1歲以內,嬰兒就能更多響應成人發起的共同注意,即RJA：成人轉換視線(轉動頭部朝向某物),同時伴有手指指示等交流性手勢,嬰兒能夠跟隨成人注意,轉換注意對象。在9~18個月之間,共同注意都是指向周圍環境的事或物,以雙方互動形式發展(Corkum&Moore,1995)。在12~14個月左右,嬰兒跟隨注視或指示方向,并且在物體-成人-物體之間切換注視,以確定雙方注視同一事物(Tomasello,1995)。

圖1 正常兒童共同注意發展時間模式

在1歲以后,嬰兒開始主動發起共同注意,即IJA。當有趣的事物出現時,嬰兒會尋找與之分享的人,使用手指指示和展示等手勢,并伴隨注視切換來發起共同注意(Tomasello,1995)。從最初的非言語性共同注意,逐漸發展到言語性共同注意,使用一些簡單的聲音或詞匯來吸引成人的注意。在18個月左右,嬰兒已經能夠很好地進行協調性共同注意,通過已習得的各種方式與成人進行互動。

然而,孤獨癥兒童共同注意的發展與正常兒童相比,卻在各個方面表現出發展滯后甚至缺陷,本文進行了列表式對比(見表1)(Adamson,Deckner,&Bakeman,2010;Charman,2003;Osterling&Dawson,1994;Osterling,Dawson,&Munson,2002;Saint-Georges et al.,2010)。正常兒童在4~6個月對共同注意情境具有神經敏感性(Grossmann&Johnson,2010;Mundy,Sullivan,&Mastergeorge,,2009),孤獨癥兒童卻沒有表現出對社會性刺激(如人臉)的注意偏向(Adrien et al.,1993),其緣由可能是神經發育異常。9個月左右,孤獨癥兒童的RJA行為顯著低于正常兒童水平,對成人發起的共同注意鮮有應答(Saint-Georges et al.,2010)。在1歲左右,IJA行為幾乎為零,RJA行為也顯著少于正常兒童,即使有注視行為,其維持時間也在1~2秒之間(Osterling et al.,2002)。然而,研究發現孤獨癥兒童雖然不能運用手勢及注視切換等來與他人分享興趣點,但相對而言他們在祈使行為上似乎不存在困難,能夠運用手勢和注視切換來獲得物品和協助(Mundy,Sigman,&Kasari,1994)。與其他的發育遲滯兒童相比,孤獨癥兒童表現出更嚴重的共同注意缺陷(Wong&Kasari,2012)：少有注視追隨、注視轉換行為(即使有,維持時間也很短);注視物體多于注視人,自發性手指指示行為幾乎為零。Fodstad,Matson,Hess和Neal(2009)針對17~37個月的兒童,發現孤獨癥嬰幼兒與其他的發育遲滯兒童相比,表現出更嚴重社交障礙,包括共同注意障礙。隨著年齡增長,孤獨癥兒童的認知逐漸發展,他們能夠被動地響應成人發起的共同注意,但仍與成人之間沒有任何“人、物”交互性的參照注視行為(referential looking)(Charman,2003)。

直至學前期,孤獨癥兒童RJA和IJA普遍都存在缺陷。Mundy等(1994)發現,心理年齡(Mental age,MA)為17個月的孤獨癥兒童在RJA和IJA都存在明顯缺陷;而心理年齡為30個月的孤獨癥兒童,他們在RJA上的表現(注視跟隨、手指指示跟隨)與正常發育兒童相似,并且對于IJA來說,協調性共同注視表現也是相似的,但手指指示和主動展示行為仍存在缺陷。不過,高功能、低功能孤獨癥兒童的表現也在同一生理年齡下差異也很大。因此,不同癥狀程度或亞型的孤獨癥兒童共同注意的發展也存在明顯差異。

總體而言,對于孤獨癥兒童共同注意整體發展軌跡有較一致的研究結果：IJA從學前期到青春期都始終存在缺陷,而RJA則逐漸趨于正常(Charman,1998;DiLavore,Lord,&Rutter,1995;Mundy et al.,1994;Naber et al.,2008)。當孤獨癥兒童的認知水平達到心理年齡約為30~36個月后,RJA缺陷的表現就不那么明顯了,甚至達到正常水平(Mundy et al.,1994)。由此,可以推斷,RJA和IJA的發展軌跡是分離的,目前已有大量研究證明了該觀點(Lord et al.,2000;Naber et al.,2008;Schietecatte et al.,2012)。那么RJA和IJA的發展,在神經層面上又是怎樣表征的呢？是否也是由不同的神經網絡負責呢？下面來探討共同注意的神經基礎及運行機制。

表1 正常兒童與孤獨癥兒童共同注意發展的年齡特征

3 共同注意神經基礎

考察共同注意的神經基礎及可塑性,對探明孤獨癥的本質及早期干預都具有非常重要的價值。從最基礎的水平上來看,共同注意是一種將自我視覺注意信息和他人視覺注意信息整合并行加工的能力。因此,下面以分布式并行網絡模型為基礎,來闡釋孤獨癥共同注意的神經基礎。

3.1 共同注意分布式并行加工網絡模型

分布式并行加工網絡模型(Parallel and distributed information processing model,PDPM)認為,同一過程不同信息加工是并行的,而這些加工過程又激活了大腦分布各異的神經網絡。共同注意涉及自我參照(動作、姿勢和身體具體位置)、他人注意、共同參照的事或物的信息加工。因此,PDPM假設：嬰兒期共同注意中的互動性、自我-他人-物體之間的平行加工受到一個分布式網絡的影響,反過來共同注意的發展也影響著該網絡的發展。由于大腦的發育和社會互動的增加,對自我-他人注意的共同加工不需要再耗費很多的心理能量,它逐漸內化為一種社會執行功能,為內部協調性注意和社會認知發展提供基礎(Mundy,Gwaltney,&Henderson,2010)。大量研究發現,在嬰兒的早期發展過程中,IJA與額葉皮層活動相關;而RJA則更多地與頂葉、顳葉皮層加工相關(Mundy et al.,2009;Redcay,Kleiner,&Saxe,2012;Torkildsen,Thormodsen,Syvensen,Smith,&Lingren,2008)。根據PDPM理論,共同注意涉及大腦前部和后部皮層注意網絡(anterior and posterior cortical attention networks,見圖 2)(Posner&Rothbart,2007)。

圖2 IJA和RJA的神經系統分布圖

RJA與后部皮層注意網絡密切相關,主要包括頂葉(或楔前葉)和顳上皮層。該網絡在嬰兒期第三個月就開始發展,調節不隨意注意,優先定向于有意義的生物性刺激;并且在對他人定向過程和自己-他人-環境之間空間關系知覺中被激活;尤其是涉及反復定向控制,以及由外部感知信息建構的認知表征發展(Dosenbach et al.,2007)。Materna,Dicke和Thier(2008)指出,個體在提取和使用他人眼部信息來重新定向注視點,即建立共同注意過程,激活了顳上溝(STS)后部和楔前葉等腦區。此外,頂內溝可能更多地涉及空間定向和空間注意轉換調節(Materna et al.,2008)。而IJA則主要受到前部皮層注意網絡的支配,主要包括前扣帶皮層、內側額葉皮層(額眼區、前額葉皮層、眶額皮層以及眶額-基底神經節(尾狀核)系統)(Dosenbach et al.,2007)。該神經網絡相對于后部皮層注意網絡系統發展較晚,涉及自我發起、目標導向的注意分配調節,這些神經活動也需要更多的意志投入。

前部和后部注意網絡在功能和發展上的不同,解釋了IJA和RJA在發展中的分離。然而,雖然IJA和RJA遵循不同的神經-行為軌跡,但它們也在發展中相互作用、整合為一體。fMRI研究發現,前、后部皮層系統的共同激活與成人共同注意經驗有關(Williams,Waiter,Perra,Perrett,&Whiten,2005),這就說明IJA和RJA分布式的注意網絡系統之間相互作用,并作為一個整體影響著個體后期的表現。

綜上所述,大量研究都支持PDPM——共同注意涉及大腦前部和后部皮層注意網絡。共同注意本身就是一個并行加工過程,涉及對他人-自己的注意信息的知覺和整合。這一并行加工過程又激活了不同分布的腦區前部-后部注意網絡,而PDPM能夠合理地解釋該并行分布式加工過程與神經連接以及社交障礙之間的發展關系：由于額葉、顳頂系統的長距連接障礙對共同注意的早期發展起到了深遠的影響,繼而發生了相關的社交障礙,如缺乏主動與他人分享注意和興趣的行為。PDPM是目前少有的將神經網絡和認知發展聯系在一起的科學理論模型。對于孤獨癥而言,共同注意缺陷是其關鍵性問題,與個體后期發展密切相關,PDPM一大優點在于：能直接將孤獨癥共同注意相關癥狀(如眼動異常)與一系列的神經連接、認知發展和早期干預聯系在一起(Mundy et al.,2009)。

3.2 孤獨癥共同注意的神經基礎的研究進展

對于共同注意神經基礎的考察,研究者通常采用被試與一個可視的實驗者進行共同注意游戲,模擬一種共同注意過程。目前,這些研究大都是采用fMRI,即有針對正常被試的,也有針對孤獨癥患者。研究發現,當被試與他人分享對物體的注意(通常是RJA)時,內側前額葉(MPFC)和顳上溝后部(pSTS)(Redcay et al.,2010;Williams et al.,2005)激活。其中pSTS的激活與共同注意的PDPM模型相符合——RJA涉及后部注意網絡系統;而MPFC的激活可解釋為,在成人期的共同注意已內化為一種社會執行功能。

目前,絕大多數的研究都是針對共同注意的RJA過程。對于RJA誘發有兩種方式：一種是情境偶爾引發,另一種是通過注意線索的主動誘發。在一個情境偶然引發(非刻意安排)的實驗發現,共同注意對比非共同注意條件,激活了MPFC和pSTS兩個區域,即使雙方都沒有明確發起共同注意或回應(Williams et al.,2005)。大多數實驗都是通過注意線索的出現誘發被試共同注意(RJA)(Redcay et al.,2010;Schilbach et al.,2010),這些研究發現：與非共同條件相比,共同注意涉及的區域包括雙側顳上皮層后部(bilateral posterior superior temporal cortex),其中最強的激活在右側pSTS和dMPFC的某一個區域。最近,Redcay等(2013)采用“主動誘發”范式——面對面(視頻)共同注意游戲裝置,研究了孤獨癥成人的共同注意。結果發現,與神經正常匹配組相比,孤獨癥成人在dMPFC和右側pSTS激活異常,其中ROI分析發現,孤獨癥個體左側pSTS和dMPFC顯著缺乏對共同注意情境和控制情境的信號區分,在pSTS區域表現為共同注意條件下激活減弱而簡單的注意情境激活增強。Schilbach等人(2010)的研究也發現,正常發展成人的共同注意行為更多依靠內側前額葉,該腦區與社會認知和心理理論有很大關系。dMPFC是社會認知網絡的重要組成部分,涉及對他人進行判斷、觀察社會互動以及對他人心理狀態進行推理等認知活動,因而一個可能的解釋是：由于STS和dMPFC神經特異化過程發生障礙,影響了孤獨癥成人的共同注意。

三組重度患者治療前MMRC評分、6MWD、FEV1預計值比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后，策略1組和策略2組較治療前明顯改善，兩組改善程度優于對照組，策略2組的MMRC評分、6MWD改善程度更明顯（P＜0.05），見表2。

相對于RJA的研究,對IJA的神經機制的研究還非常的少。其緣由可能是RJA是對外界世界進行響應,比較容易進行實驗研究和干預;IJA實驗難點在于,需要被試首先理解自己與另一個人是在共同注意情境下,并做出主動的共同注意,實驗的反應完全取決于被試。因此,研究者無法進行主動控制或操縱,尤其是對孤獨癥而言更是如此,因為孤獨癥存在嚴重的主動發起社會行為的缺陷(Koegel,Vernon,&Koegel,2009)。

由上可知,無論是正常人還是孤獨癥成人,MPFC和pSTS是其共同注意的關鍵腦區,那么發展中兒童的共同注意的神經基礎與成人具有一定的連續性嗎？對于嬰幼兒,研究者更多選擇易實施、無創性的事件相關電位(ERP)技術以及新興發展的近紅外光譜成像(fNIRS)技術。

在一個ERP研究,讓9個月大的嬰兒(和成人)坐在電腦屏幕前,屏幕上是一個女人的面部圖像。在實驗中,物體會出現在屏幕的左邊或右邊,然后屏幕上女人就會轉換注視到這個物體上(一致條件)或遠離物體(不一致條件)。嬰兒和成人在物體-注視不一致情況下,枕-頂部(occipito-temporal sites)都表現出了更強的負波(Senju,Johnson,&Csibra,2006)。然而,與成人不同的是,在物體-注視轉換一致條件下,嬰兒在前額部電極點(anterior electrode sites)表現出了更強的負波(N200和N400),這可能是因為嬰兒的神經反應相對于成人來說還沒有功能特異化(specialized)(Johnson,Grossmann,&Kadosh,2009)。有趣的是,Grice等人(2005)研究發現,5歲大的孤獨癥兒童在被動觀看眼神交流和注視轉換兩種情境下,表現出與嬰兒顯著類似的ERPs,一個可能的解釋就是孤獨癥兒童還沒有學會將社交意圖和注視聯系到一起。近期,有研究采用fNIRS技術研究了5個月嬰兒的三元注意(Grossmann&Johnson,2010)。結果發現,當成人與嬰兒進行溝通性互動(眼神交流),然后轉移注意到一個物體上時,在dMPFC內的一個區域有選擇地激活了。這說明5個月的嬰兒雖在特異性方面仍處于發展中,但已經與大齡嬰兒及成人有著相似的神經區域活動。

顯然,對于孤獨癥患兒來說,共同注意的大腦功能模式是異常的。新近一項研究發現,在三種條件下(RJA,非共同注意,靜息),正常兒童與孤獨癥兒童(4~8歲)在額葉激活上都存在差異;正常兒童在三種條件下額葉激活也都存在差異,但孤獨癥兒童的額葉激活卻沒有差異表現(Chaudhary et al.,2011)。另外,Dawson等(2002)采用腹內側和背外側前額葉任務(執行功能)以及共同注意任務,匹配3~4歲孤獨癥兒童與發育遲滯兒童,來研究兩組任務完成是否與共同注意缺陷有關。結果發現,孤獨癥兒童在執行功能任務上的表現與發育遲滯組兒童的表現相當,但只有腹內側前額葉任務的表現與共同注意能力顯著相關。同樣是發育障礙,腹內側前額葉在孤獨癥共同注意的發展上似乎起著非常重要的作用。有MRI研究發現,孤獨癥患兒4歲時,杏仁核的體積與共同注意能力顯著相關(Mosconi et al.,2009),然而目前杏仁核對共同注意的特異性作用并不清楚。

綜上所述,可知孤獨癥患者共同注意自童年早期到成年期都有著異常的腦神經激活。與PDPM模型相符,IJA和RJA分別更多地涉及前部和后部注意網絡,腹內側前額葉、顳上溝、腹側紋狀體等都是共同注意的重要腦區。雖然,行為研究指出隨著年齡增長,孤獨癥患者RJA趨于正常,但有研究指出其腦神經反應仍是有異于正常人。這不得不讓我們思考：也許孤獨癥患者在不斷地尷尬社交中,有了學習策略和補償機制,可以“看向他人指示之處”,但也許未曾真正從心理上“共同”注意。因此,探究孤獨癥兒童共同注意發展及神經機制之路才剛剛開始,還有許多未解之謎。

4 孤獨癥學前兒童共同注意干預

共同注意是一個關鍵性能力,一旦提高,就會在隨后的學習發展中產生積極作用。研究發現,進行了共同注意干預的孤獨癥兒童,能更快地獲得語言提升,幾年后的語言發展和社交表現也更好(Kasari,Gulsrud,Freeman,Paparella,&Hellemann,2012)。因此,對共同注意進行早期干預具有非常重要的意義。

4.1 共同注意干預的一般模式

綜合已有的干預研究文獻發現,最為普遍使用的兩種干預方法是回合式教法(Discrete Trail Teaching,DTT)和關鍵反應訓練(Pivotal Response Training,PRT)。

在此基礎上,不同的干預研究對不同方面進行了優化,以達到共同注意的遷移和推廣,例如Jones(2009)將引起共同注意的刺激生活化,采用三種日常活動(謎題、游戲和午飯),也有干預方案鼓勵父母、胞生兄弟姐妹等的介入(Burrell&Borrego Jr,2012;Ferraioli&Harris,2011;Jones&Feeley,2009)。現在使用很廣泛的是在游戲中進行干預,講求更貼近生活情景,將DTT和PRT策略應用到游戲中去,增加兒童的興趣,促進共同注意的遷移。

4.2 共同注意干預具體方案及效果評估

早期的共同注意干預研究主要包括前語言情景教學(Prelinguistic Milieu Teaching)密集行為訓練模式(Intensive Behavioral Programs)。前語言情景教學是情景教學的延伸,主要特點是設置環境來引發目標反應：跟隨孤獨癥兒童的注意,適當采取激勵和塑造方法,在日常活動和社交互動中教給兒童注意目標行為。此類早期的干預方法沒有嚴格的條件控制,環境結構化也較低,對部分孤獨癥兒童共同注意行為的訓練和發展產生了一定的作用(Yoder&Warren,1999),自然的環境也更有利于能力的遷移。密集行為訓練(Intensive Behavioral Programs)試圖提升孤獨癥兒童的手勢使用：反復呈現刺激,引發兒童的目標反應并對其強化。該干預程序為成人主導,其最大缺點是,共同注意是由非辨別刺激引發的IJA。因而,許多研究表明,密集持續的干預對RJA的提升能產生一定的作用,但由于不是刺激自然地引發行為,干預效果很難遷移到真實生活中去(Anderson,1987)。

之后,對共同注意的干預逐漸多元化,不再僅僅是針對某一行為的單一干預。Klinger和Dawson(1992)設計了一個孤獨癥兒童的發展性干預方案(Developmental Interventions),它按照發展順序進行干預：眼神交流,注意成人,輪流交替,期望的行為,主動要求,非語言共同注意等階段。干預過程中,并不具體地去教兒童某一行為,而是讓訓練師模仿兒童行為或盡力吸引兒童注意,使之參與到互動中去,旨在提高對社會互動的敏感性。但只有少數孤獨癥兒童能自然發展到共同注意這一階段。在接受共同注意干預的兒童中,RJA的一些行為確實是可以提升的,但IJA缺陷仍難以攻克。Hwang和Hughes(2000)采用類似的程序,發現共同注意的遷移效果是有限的。

到后期,共同注意的干預項目不斷增多,也在不斷改進,從最初的行為數量效果,逐漸上升為質量效果、遷移效果。Zercher,Hunt,Schuler和Webster(2001)采用了同伴介入訓練(Peer Trainers),以檢驗游戲方式是否能夠促進共同注意的學習。在干預之前,訓練同伴采用具體線索引發孤獨癥兒童共同注意。結果發現RJA有顯著提升,而IJA變化不大。這可能是因為對外界作出回應要更容易一些,而自主地去引發外界反應則需要更多的社會動機,這正是孤獨癥兒童所欠缺的。

新近的干預方案則更加關注共同注意的遷移效果、長期效果以及兒童的動機發展。Kasari,Gulsrud,Wong,Kwon和Locke(2010)對孤獨癥兒童進行了綜合性的干預。首先采用DTT設計來提高兒童的IJA和RJA,每5~8分鐘訓練一次。在這個結構化的干預之后,緊接著是半結構化的“地板時光”,由兒童主導進行共同注意。在該過程中,兒童不斷受到外界強化,共同注意能力有所提高。但許多追蹤(follow-up)研究發現,該能力沒有得到長期保持和遷移(Ferraioli&Harris,2011;Kaale,Smith,&Sponheim,2012)。具體而言,通常IJA不能隨時間保持下來,或者比其他基本能力的提升效果要差(Kasari et al.,2010;Landa,Holman,O’Neill,&Stuart,2011;Schertz,Odom,Baggett,&Sideris,2013)。不過,一些研究表明,通過父母(親密關系)的參與提高的共同注意能力具有更好的遷移效果(Burrell&Borrego Jr,2012);同樣,一些采用更加自然的強化物(如微笑、點頭和言語贊許)或嘗試誘發兒童內在動機的訓練,在追蹤階段表現出更好的保持效果(Ingersoll,2012;Isaksen&Holth,2009)。然而,也有研究采用了上述干預程序,但報告出了不一致的干預效果(Taylor&Hoch,2008)。

總體而言,隨著干預方案發展和完善(從單純強化行為、密集行為干預到同伴、父母參與干預,再到強化物的改善干預),孤獨癥兒童RJA能夠得到明顯提高,其保持和遷移效果也越來越好。然而,IJA行為的提升難度很大,可能是內在社會性動機問題;即使訓練中有所提高,但孤獨癥兒童并沒有主動在生活中應用,其訓練效果很容易就消退了(Ingersoll,2012;Isaksen&Holth,2009)。正如Lawton和Kasari(2012)所說：分享積極情緒或表達積極情緒才會有質的提升,因而在干預中激勵孤獨癥兒童IJA的內在動機,對于長久的保持效果更加重要。另外,將共同注意的神經基礎研究與行為干預結合起來,對于探明孤獨癥共同注意的本質及干預都具有重要意義。單從共同注意行為來看,我們無法斷定兒童只是簡單掌握了某些行為,還是真正理解并獲得了目標技能。如上文的PDPM模型所述——孤獨癥患者在不斷地尷尬社交中,有了學習策略和補償機制,可以“看向他人指示之處”,但也許未曾真正從心理上“共同”注意。而神經研究可以清晰地向我們揭示該行為的腦活動,了解其本質,使干預更具針對性。從共同注意的發展來看,不同年齡、癥狀的孤獨癥兒童的共同注意行為表現存在很大的差異,神經研究可以為每個階段的干預目標制定提供指導性意見。并且,現有的干預效果的評估通常都是行為指標,未來我們應該結合先進的神經基礎研究,以大腦功能或腦結構變化作為評估指標之一,使得干預評估更具科學性和說服力。

5 展望

雖然研究者們從行為到神經機制對孤獨癥兒童及成人的共同注意缺陷展開了大量的研究,但至今仍存在很多疑點和未解之謎,今后可以著重從以下幾個方面進行研究。

第一,孤獨癥兒童共同注意能力的發展特點及機制。孤獨癥共同注意缺陷在RJA和IJA行為上都有體現：雖然一些研究指出RJA隨時間發展逐漸接近正常水平,而IJA卻始終落后甚至停滯。從行為和神經兩個角度看,IJA和RJA的發展都是分離的。許多研究表明,RJA的提升并不足以促使IJA的提升。而在孤獨癥譜系中,不同癥狀程度的孤獨癥兒童,其共同注意的表現似乎也存在很大差異。目前研究的一個棘手問題是IJA——自發性的本質,使其成為了共同注意研究和干預的一個瓶頸。由于不同程度病癥的臨床表現各有所異,并且考慮到生理、心理年齡、注意力、語言能力等因素的影響,RJA和IJA的發展機制仍需繼續探索。因此,對孤獨癥兒童RJA和IJA的發展特點和機制研究應繼續深入下去,為開發更加有效干預方法奠定基礎。

第二,孤獨癥兒童的共同注意缺陷的神經機制。大量神經機制研究都是將共同注意分為RJA和IJA兩種模式來進行實驗。目前,大量fMRI研究已證明,MPFC和pSTS是正常或孤獨癥成人共同注意的關鍵腦區。而由于實驗條件限制(包括實驗技術和IJA的自動誘發等),對于幼兒共同注意的發展認知神經機制研究還相當薄弱,尤其是IJA的發展神經基礎。現有的研究采用EEG、fNIRS等技術研究孤獨癥幼兒共同注意的神經基礎,發現了dMPFC發展連續性;對比孤獨癥與其他發育遲滯兒童發現,共同注意與vMPFC似乎顯著相關。然而,EEG無法有效提供空間定位,NIRS也無法獲得全腦激活信息,因此對于發展中的共同注意神經基礎仍知之甚少。PDPM的神經網絡假設給了我們一定的提示：RJA更多是與頂葉和顳葉皮層(大腦后部注意系統,如STS)加工相關,而IJA更多地與額葉皮層(大腦前部注意系統如,MPFC等)加工相關。因此,未來研究應進一步研發IJA的實驗范式,結合各類神經成像和刺激技術(如ERP、多模態MRI、fNIRS、TMS、tDCS等),從腦區定位、功能連接、腦網絡、神經生物反饋等角度探明孤獨癥共同注意的發展認識神經機制。

第三,不同亞型孤獨癥兒童的共同注意發展的共同機制和特異性。臨床發現,不同亞型的孤獨癥患者在共同注意行為上都存在缺陷。在生命早期,共同注意障礙都相當明顯,隨著年齡發展,大部分孤獨癥兒童RJA趨于正常,而IJA卻始終存在缺陷。因此,從廣闊的發展譜系來看,不同亞型的孤獨癥患者可能存在著共同的發展認知神經機制。研究者們一直在試圖探究他們共同的認知與神經機制,但目前還缺乏系統的研究,也沒有一致的結論。同時,不同亞型的孤獨癥患者的共同注意發展上又存在明顯的個體差異。例如,高功能與低功能孤獨癥兒童相比,高功能者在低層次的共同注意上無缺陷,而低功能者的高層次和低層次共同注意行為都存在缺陷(Mundy et al.,1994)。這說明不同亞型孤獨癥兒童在共同注意缺陷上可能存在各自獨特的機制。因此,探索不同亞型孤獨癥患者共同注意發展的共同性和特異性也是未來重要的研究方向之一。

最后,開發更加有效的共同注意缺陷的干預方法與技術。對孤獨癥兒童共同注意缺陷的認知與神經機制研究,最終都是為了改善和治療孤獨癥兒童的共同注意缺陷,為日后各種能力的發展打下良好的基礎。迄今為止,干預方法方面的研究很多,研究者結合基本干預方法(PRT和DTT)和不斷改進干預技術,絕大多數孤獨癥兒童RJA得到明顯提高,而對于IJA的訓練則收效甚微。但值得注意的是,至今幾乎沒有干預研究表明,IJA的訓練效果能夠長期保持。同時,結構化實驗條件下訓練獲得的共同注意,要遷移到真實生活中去也面臨巨大的挑戰。因此,未來研究應該進一步探尋改善共同注意的干預方法和技術,找到適當的方法增加孤獨癥兒童的內在動機,真正將干預效果遷移到現實生活。另外,需要不斷細化、完善已有的方法和技術,使其具有更好的操作性、規范性和臨床效果,努力將基礎研究的成果轉化到臨床應用中去。

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