醫院醫療保險檔案管理工作制度的探討

梁宇哲

摘??要：醫院醫療保險業務檔案管理是醫療保險經辦管理中的一項基礎性工作，對維護患者的合法權益、促進醫療保險的健康發展具有十分重要的作用。因此，建立醫院醫療保險制度迫在眉睫。從醫院醫療保險業務檔案的重要性出發，闡述了建立其管理制度的原因，并深入探討了醫院醫保檔案管理制度的內容和建立步驟。

關鍵詞：醫療保險;醫保檔案;檔案管理;管理制度

中圖分類號：G842.6??????????????文獻標識碼：A???????????????DOI：10.15913/j.cnki.kjycx.2015.01.053

醫療保險制度的改革，是我國完善社會保障制度和與國際發展接軌的一項重要舉措。隨著醫療保險制度的改革和完善，享受醫保的群體不斷擴大，更多患者的疾病得到了及時治療。為了貫徹執行國家醫保政策，規范醫療行為，樹立醫保費用指控意識，合理控制醫療費用和各項指標，提升醫保管理績效，要建立規范的醫院醫保檔案管理制度。

1??問題的提出

新形勢對醫院基礎管理工作的要求是建立醫院醫保檔案管理制度，表現在以下幾個方面：①醫療服務對象已經從20世紀90年代的非參保人員演變成今天的參保人員。從醫院醫療收入角度看，醫?；鹬Ц秴⒈；颊叩尼t療費用已占到醫院收入的60%以上，有些醫院甚至達到90%.?而且來自醫?；鸬母顿M是穩定可靠的，沒有欠費情況。②醫藥衛生體制改革要求全民基本醫保發揮基礎性作用，包含發揮醫療保險的獎懲和監督牽制作用、醫保支付制度改革對醫療服務行為的激勵、約束作用等。再細分，新內容就更多了，例如醫保支付制度改革不是醫院要收多少錢參保，患者就交多少錢，而是將醫保經辦機構作為第三方，代表患者向醫院購買服務，購買的價格和付費的方式通過談判確定。所謂“談判”，就是討價還價，而不是哪一方一口價。③醫保對醫院實行總額預算管理已成定勢。面對這些新問題，醫院必須轉變管理理念，加強醫保管理，而醫保檔案管理是醫院醫保管理乃至全面管理的一項基礎工作。它可以為醫院決策層和管理層作出科學的醫保決策，實現科學的醫保管理，進而為促進醫院與醫保的共同發展提供真實、可靠的信息和史料服務。

從現狀看，盡管醫保對醫院生存與發展的關聯性越來越大，各級醫療機構對醫保服務越來越重視，但對醫保檔案的建立并未予以足夠的重視，主要表現在：①不少醫院沒有建立專門的醫保檔案，而是將有關的醫保資料與醫院的醫政、醫技、醫管等資料混在一起，沒有區分醫保方面的資料，單獨建檔;②有些醫療機構未將醫保資料視為檔案材料，隨用隨扔。

這種現象出現的原因主要有以下兩點：①基本醫保由城鎮職工擴展到全民覆蓋是一個漸進的過程，建立職工醫保時，參?；颊咧徽季歪t總人數中的百分之幾，醫院根本不重視醫保，更談不上加強基礎管理了。②全民醫保目標實現得太突然，包括醫療機構在內的社會各界尚未做好準備，特別是缺乏思想上的準備。迄今為止，各級醫療機構面對全民醫保，還處在疲于應付的初始階段，專業化、規范化的醫院醫保管理尚未提上議事日程，更無系統性的規劃。即使醫保工作做得好的醫院，在建檔方面也比較欠缺。一項對4個省57個統籌地區226家醫療機構的抽樣調查表明，自從職工醫保制度實施以來，建立醫保檔案的醫療機構僅有22家，僅占抽樣調查醫院的10%.?因此，提出建立醫保檔案管理制度，具有很強的針對性。

醫院不重視醫保檔案管理并非個別現象，有其歷史原因。長期以來，醫院普遍存在著重醫療技術發展、重經濟效益、重病歷檔案管理，而疏于醫院文書資料和其他綜合檔案資料的管理。醫院領導認為檔案不直接產生經濟效益，花費很多的人力、財力得不償失;醫生也只注重醫療專業技術的提高，注重專業論文的發表，而缺乏對文字和史料的保存或上交，因此，無法形成完整的檔案資料。

2??建立醫保檔案的內容

醫院醫保檔案的內容，應以醫院的醫保服務為主線和脈絡，著眼于醫保和醫院的共同發展。具體可分為：①醫保政策和法律法規檔案，包括國家、省、統籌地區出臺的法律法規、具體政策、管理規章制度等，做到查閱方便，能從歷年的政策中看出其演進走向;②醫院醫保服務檔案，包括醫院醫保決策、管理制度、管理機構、醫療服務流程和質量、醫保服務醫師情況、規范服務情況等;③參保患者就醫檔案，包括參保人員的年齡結構、就醫頻次、醫療費用情況，各類參保人群的疾病譜，住院和門診特殊病患者人數、總醫療費用、藥占比、檢查費占比等;④醫院醫保績效檔案，包括典型案例、醫保分級管理評定檔次，參保患者的滿意度測評、獲得的榮譽稱號等;⑤本院的醫保研究和創新成果，包括論文、新成果證書等。

總之，在醫院的各項活動中，凡是與醫保有關的信息資料，都應該歸檔保存。有些信息資料在當時看來好像價值不大，但隨著時間的推移，價值不斷提高的信息資料會越來越多。

3??建立醫保檔案的步驟

3.1??牢固樹立“建檔用檔”的理念

以有效利用為目的，加強醫保病案的規范化建設。為此，醫保病案必須實現統一收集、統一整理、統一管理。做到病案書寫規范、收集完整、歸檔科學、排列有序、調閱方便。實現出院病歷歸檔制度化，嚴格執行病歷的借閱登記制度，及時催交歸還。加強病歷檔案的科學整理，大力開發病歷檔案信息資料，以便能夠及時、準確地查詢。

3.2??堅持高起點，建立電子檔案

在計算機技術日新月異的今天，特別是在追求效率的現代社會，人們越來越喜歡在網上查詢各種各樣的信息資料。這就要求我們順應時代發展潮流，致力于建設電子化的醫保檔案，以發揮其容量大、查詢效率高等特點。

3.3??建立健全管理制度

健全檔案管理規章制度是確保檔案管理規范和可持續的可靠保障，可對檔案管理工作起到激勵和約束的作用。首先，要建立完善的歸檔制度，確立檔案收集的范圍、分類方式。各部門、各科室要指定兼職檔案管理員，負責本科室檔案資料的收集、整理工作，定期移交至醫保檔案室或綜合檔案室。其次，要建立跟蹤醫保制度改革發展進程的制度。由于醫保正處于特殊的發展和轉型期，例如由城鄉分割轉向城鄉一體化、由經辦管理資源分散走向資源整合、由擴大范圍轉向提升質量等，拓展檔案的歸檔范圍成為了檔案工作的新課題;從擴大范圍轉向提升質量對醫療服務提出了哪些新要求，醫保管理部門出臺了哪些新的政策舉措和管理規章，醫院采取了哪些落實措施，開展了哪些活動，取得了哪些效果等，都屬于檔案資料的收集范圍。再次，要建立醫保各種文書資料的收集上交制度，做到不遺漏、不丟失、不損壞。最后，要建立責任制，把醫保檔案管理作為醫院醫保乃至醫院全面建設的一項重要內容納入考核體系。

4??結束語

綜上所述，?醫院醫療保險檔案管理工作是醫院醫療保險工作的基礎，是實施醫院醫療保險工作的重要保障。因此，要建立一個規范、合理的醫院醫保檔案管理制度，有關人員應牢固確立“建檔用檔”的理念，堅持高起點，建立電子檔案，進而建立健全管理制度。

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〔編輯：王霞〕

Discussion?Hospital?Medical?Insurance?File?Management?System

Liang?Yuzhe

Abstract：?Hospital?medical?insurance?medical?insurance?records?management?is?the?management?of?a?basic?work?on?safeguarding?the?legitimate?rights?and?interests?of?patients，?and?promote?the?healthy?development?of?medical?insurance?has?a?very?important?role.?Therefore，?the?establishment?of?the?hospital?medical?insurance?system?is?imminent.?Starting?the?importance?of?hospital?medical?insurance?business?from?the?archives，?explained?the?reasons?for?the?establishment?of?its?management?system?and?depth?of?content?Medicare?hospital?records?management?system?and?the?establishment?of?procedures.

Key?words：?health?insurance;?insurance?file;?file?management;?management?system